護理記錄基本原則是：

1、符合衛生部《病歷書寫基本規範》的要求。

2、符合《護理工作管理規範》、《臨床護理技術規範》。

3、有利於保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

4、客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重複記錄。

5、重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。

6、體現護理行為的科學性、規範性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

7、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施後立即書寫。

8、調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪裡工作就在哪裡記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

9、護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、醫學教.育網蒐集整理連續性排班和責任制的全人護理工作模式。

10、明確許可權和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。

11、健全臨床護理文書書寫和管理制度。

12、在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。

1.記錄內容及要求 根據醫囑及病情需要，一般記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、症狀、 病情變化、出入量、臥位、所用藥物、治療、療效及其反應、 主要搶救措施及特殊護理等。記錄必須及時、準確、真實、完善。 內容簡明扼要，醫學術語應用確切。字跡清楚端正，不得塗改。 眉欄擴頁數必須填寫完整。 2.記錄方法 （1）用藍黑墨水筆填寫眉欄各項：姓名、病室、床號、診斷、 住院號等。晨7時至晚6時用藍黑墨水筆記錄。 晚6時至次時晨7時用紅墨水筆記錄。 （2）白班於下午6時做出入量小計（畫一藍橫線， 小結日間出入量），夜班 護士 於晨7時總結24小時出入量（ 畫一紅橫線，總結後，再畫一紅橫線）。 並用紅筆填入體溫單相應格內。 （3）每班護士應於交班前在“病情變化”欄內簽名，以示負責。 （4）病人出院後應將臨床護理記錄單歸病案內。 （5）出入液量記錄： 某些特殊病人須記錄24小時攝入和排出液量，這對了解病情、 協助診斷、決定治療起很重要的作用。 每日攝入量：包括每日飯水量、食物中的含水量，輸入液量、 輸血量等。為準確記錄口服入液量，可用量杯或已測過容量的容器。 固體食物記錄其單位數目，如饅頭兩個、餅乾兩塊、米飯1碗， 並折算記錄其含水量（見附錄3）。 每日排出量：包括糞便量和尿量。對尿失禁的病人應設法保留尿液， 以求尿量準確；自行排尿者， 應記錄每次尿量或將每次尿量集中在一個容器內，定時測量記錄。 對其他排出液，如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、湧出物，穿刺液（ 如腦、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如膽汁引流）等， 也應作為排出量加以測量和記錄。 床頭應掛上記出入量的標誌，便於工作人員瞭解和及時記錄。