近日，保哥收到一位粉絲來信，抱怨說自己在工作中突然遭受意外，去保險公司理賠，卻被拒絕了，後來事情還鬧上了法庭。但保哥一看事情經過，卻發現，這次，保險公司還真沒啥錯。

待保哥將這件事情娓娓道來——

一、案件經過

【出險】

某單位給職員小張買了意外傷害保險。隨後，小張在工作中因左腳因意外導致碰傷，然後隨後左下肢出現大面積的腫脹。

【治療】

小張因為意外受傷進醫院治療，但是最終的診斷是：“糖尿病Ⅱ型，左足外傷及急性壞疽”。最後做了左腿中下段截肢。

【申請理賠】

出院後，小張向保險公司報案，申請理賠意外醫療保險和意外傷害保險金。

【醫學傷殘鑑定】

保險公司受理後，請小張提供醫學傷殘鑑定。最終醫學傷殘鑑定載明：“小張截肢的原因是因為糖尿病併發周圍血管病變引起的足部壞疽”。

【保險公司理賠結果】

1、本次診療主因是糖尿病，但是有外傷的因素在內，險種“意外傷害醫療保險金”賠付一部分醫療費；

2、由於醫學傷殘鑑定載明的出險原因是糖尿病導致的壞疽，最終造成截肢，不屬於意外傷害保障的範疇。所以，保險公司予以拒賠意外傷殘保險金。

備註：意外的要素：外來的、突發的、非疾病、非本意。

【法院判決不予賠償】

小張不服向法院提起訴訟，最終法院鑑定後支援保險公司不予賠付的決定。

二、緣何拒賠？

意外險、醫療險、重大疾病保險、壽險，這幾種人身保險的性質和保障的範圍是不相同的。

在這個案例中，由於小張只配置了意外險，所以要滿足意外險理賠的範圍才可能獲得賠償。

那麼【意外險理賠的範圍】是什麼呢？從這種險種的定義我們可以瞭解——

意外險又稱為意外傷害保險，是以被保險人的身體或者勞動能力為標的的保險。在保障期間被保險人由於遭受非本意的、外來的、突發的意外事故，導致傷殘或者身故，保險公司進行理賠。

在這個案例中可以看到，小張好像是因為在工作中“因左腳因意外導致碰傷，隨後左下肢出現大面積的腫脹”才住的院。但實質上，小張截肢並非意外導致，根據醫學傷殘鑑定，“小張截肢的原因是因為糖尿病併發周圍血管病變引起的足部壞疽”。

而糖尿病並非是意外，所以不予賠償。這就涉及到了意外險賠付的近因原則。

那麼，什麼是近因原則呢？

近因原則是指造成保險標的損失的最直接、最有效的原因，這是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當被保險人的損失是直接由於保險責任範圍內的事故造成的，保險人才予以賠償。也就是說，保險事故的發生與損失事實的形成，兩者之間必須有直接因果關係的存在，才能構成保險賠償的條件。

而在此案中，小張的截肢疾病是由糖尿病引發的，而糖尿病並非意外，故不予賠償。

三、小張怎麼做才可能獲賠？

小張只配置了意外險，保障是不充分的，所以遺憾地沒有得到賠付。

但要是小張配置了百萬醫療險、重大疾病保險，而且都過了等待期，那麼小張是可以獲得百萬醫療險和重大疾病保險（輕疾）的雙重賠付的！

屬於重疾的糖尿病定義：

屬於輕疾的糖尿病定義：

所以這也讓大家吸取了一些經驗——

儘量把意外險、醫療險、重疾險、壽險，都配齊。這樣的保障才更加全面，也才能真正體現保險的價值。

在進行理賠報案的時候，要明確自己出險的情況是哪些險種可以進行賠付的，這樣在獲得賠付的時候才會更加順暢。避免發生不愉快的理賠經歷。

購買意外險時,還是要細心確認賠付範圍,搞清楚保險合同中不理賠的範圍。

本文結論：

1、 意外險是根據近因原則進行賠付處理的，糖尿病不在他所購買的意外險賠付範圍內；意外受傷是本次診療的部分原因，因此意外醫療保險賠償一部分的醫療費用；但是意外傷殘保險金是無法賠付的。

2、意外險是保意外的，不能保疾病。這也意味著我們買了冰箱，是不能當空呼叫的。將保險配齊，才是讓生命更有價值的萬全之道。

早年我在保險公司學習培訓過，保險公司講重疾保險的老師就是這麼說的“當客戶出現的時候，先看看條款細則，怎麼能拒賠。”千真萬確，這就是培訓老師的原話。在保險公司培訓完以後，我堅決不做保險，也不買商業保險了。絕對是大品牌的保險噢。