工作中經常接到類似的詢問，“聽說PD-1治療效果不錯，副作用也小。能不能現在（就給患者）用呢？”

對於很多患者和家屬來說，對治療的考慮是在可以承受的情況下使用最好的。絕大部分醫生在制定治療方案時，考慮的是最適合的治療方案。最好的還是最適合的，區別在哪裡？

從醫生的專業來說，採用哪種治療方案是有一套相對標準的做法。這些做法就是不同的治療方案，基本上是各國醫學研究者彙集的腫瘤治療規律以及對最新研究試驗的應用。

就您提到的這個問題來說：肺癌中期術後做化療還是用免疫治療好？醫生即決定是否使用免疫治療也會考慮患者具體病情。

首先要看患者是哪種肺癌：目前國外批准免疫治療用於肺癌治療上只適合非小細胞肺癌（NSCLC），如果患者是小細胞肺癌（SCLC）則不適用；

適合使用的時期是非小細胞肺癌晚期患者，就是患者已經到了IIIB期或者IV期，之前的則不建議使用免疫治療；

建議所有非小細胞肺癌患者都要進行PD-L1檢測，因為PD-L1高表達（大於50%以上較好）的患者對藥物敏感，使用效果較好；還要說明下這個PD-L1的檢測需要使用免疫組化的方式檢測。

如果患者有敏感基因突變，比如EGFR、ALK、或者ROS1的，不建議患者使用免疫治療，建議使用靶向治療。

（以上參考2018NCCN指南）

此外醫生也會考慮藥物使用的起效時間，可能的副作用等等。

這些是免疫藥物針對肺癌患者的使用條件，如果不符合這些條件，那麼使用這個藥物就不是很適合。

對於化療而言，由於使用的時間更長。對其藥物性質和使用規律也有了更多的認識。醫生也會根據病情判斷不同的方案。舉例幾個不同的非小細胞化療方案（見下圖）

對於一些化療不耐受的患者，醫生也會調整化療方案、比如藥物種類、劑量等等。

這樣的好處是什麼呢？就是使患者獲得最長的生存期。

題目分析：肺癌包括小細胞肺癌和非小細胞肺癌，小細胞肺癌只有臨床I期才可以手術，然後後續進行化療；題目問的是“肺癌中期術後”，考慮樓主問的應該是非小細胞肺癌的診療情況。

答案：化療。

為什麼？

有兩個原因，一個是國情，一個是臨床實情。

目前在國外已經獲批用於非小細胞肺癌治療的免疫治療藥物均為PD-1/PD-L1抑制劑，包括下列三種：

納武單抗（Nivolumab，商品名：Opdivo）與帕姆單抗（Pembrolizumab，商品名：Keytruda）是以PD-1為靶點的免疫抑制劑，PD-1是 “T細胞”（免疫細胞）表面的蛋白。正常情況下，當PD-1被啟用，會抑制免疫細胞攻擊體內的異常細胞。納武單抗（Opdivo）與帕姆單抗（Keytruda）透過阻斷PD-1，可以增強免疫系統對癌細胞的識別能力，從而可以縮小腫瘤或減緩其生長速度。

阿特珠單抗（Atezolizumab，商品名：Tecentriq）是針對PD-L1的靶向抑制劑，PD-L1是PD-1蛋白的配體，主要見於腫瘤細胞表面。阻斷PD-L1也會啟用免疫系統對抗腫瘤細胞。

以上免疫療法，截至於2018年3月15日，尚未在國內被批准上市。所以，如果需要用藥，國內患者只能申請參加臨床試驗，時間成本很難預估。

這是根據目前三種免疫治療已經獲批的適應證決定的。三種藥物的適應證如下：

1、以上3種藥物都可用於化療進展後非小細胞肺癌的治療，對於派姆單抗，需要檢測腫瘤細胞表面的PD-L1表達情況，至少為1%。

2、如果是PD-L1表達率≥50%的晚期新診斷的非小細胞肺癌，可以直接使用帕姆單抗一線治療。

3、帕姆單抗也可以聯合化療（培美曲塞和卡鉑）用於晚期新診斷的非鱗非小細胞肺癌的治療，這種情況下可以不用做PD-L1的表達。

4、對於做了基因檢測發現EGFR、ALK突變的患者，在接受以上3種藥物治療前，要先行相應的靶向藥治療，發生進展後才可以開啟免疫治療。

肺癌中期術後不能滿足以上任何要求，按照國內外臨床指南，都是首選化療。

另外，2018年2月，美國食品藥品監督管理局（FDA）批准Durvalumab（Imfinzi）用於III期非小細胞肺癌患者，在他們接受同步放化療（含鉑類）治療後、腫瘤未發生進展時，可以進一步降低腫瘤復發的風險。同樣，即使是這樣的情況，免疫治療也是用在化療之後的。

總結：免疫治療通常用在化療後或與化療聯合使用，只有PD-L1表達不小於50%的晚期肺癌患者，免疫治療才可以用在化療藥物之前。

【本期話題】肺癌有哪些治療方法？

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【本期嘉賓】北大腫瘤醫院胸外一科主任 陳克能