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  • 1 # 待花開北島散步的

    診斷

      根據病史和臨床表現,滲出性胸膜炎一般可確診。臨床表現主要為中度發熱、初起胸痛以後減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規檢查、生化檢查和細菌培養等為診斷的必要措施,這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。

      實驗室檢查

      滲出性胸膜炎初期,血中白細胞總數可增高或正常,中性粒細胞佔優勢,爾後白細胞計數正常,並轉為淋巴細胞為主。紅細胞沉降率增快。胸液外觀多呈草黃色,透明或微濁,或呈毛玻璃狀。少數胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018以上,Rivalta試驗陽性。pH約7.00~7.30。有核細胞數(0.1~2.0)×109/L,急性期以中性粒細胞佔優勢,而後以淋巴細胞佔優勢。蛋白定量30g/L以上,如大於50g/L,更支援結核性胸膜炎的診斷。葡萄糖含量<3.4mmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)>200U/L,腺苷脫氨酶(ADA)>45U/L,干擾素-γ>3.7μ/ml。癌胚抗原(CEA)<20μg/L,流式細胞術細胞呈多倍體。目前有報道測定胸腔積液的結核性抗原和抗體,雖然結核性胸膜炎者其胸腔積液的濃度明顯高於非

      結核性者,但特異性不高,限制其臨床應用。胸腔積液的結核桿菌陽性率低於25%,如採用胸腔積液離心沉澱後塗片、胸腔積液或胸膜組織培養、聚合酶鏈反應(PCR)等,可以提高陽性率。胸腔積液間皮細胞計數<5%。

      其他輔助檢查

      1.胸膜活檢針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外,還可行結核菌的培養。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷,雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節病、土拉菌病(tuaremia)和風溼性胸膜炎均可有肉芽腫病變,但95%以上的胸膜肉芽腫病變繫結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發現肉芽腫病變,活檢標本應該做抗酸染色,因為偶然在標本中可發現結核桿菌。第1次胸膜活檢可發現60%的結核肉芽腫改變,活檢3次則為80%左右。如活檢標本培養加上顯微鏡檢查,結核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢,陽性率更高。

      2.X線檢查胸腔積液在300ml以下時,後前位X線胸片可能無陽性發現。少量積液時肋膈角變鈍,積液量多在500ml以上,仰臥位透視觀察,由於積聚於胸腔下部的液體散開,復見銳利的肋膈角。也可患側臥位攝片,可見肺外側密度增高的條狀影。中等量積液表現為胸腔下部均勻的密度增高陰影,膈影被遮蓋,積液呈上緣外側高,內側低的弧形陰影。大量胸腔積液時,肺野大部呈均勻濃密陰影,膈影被遮蓋,縱隔向健側移位。滲出性胸膜炎胸腔積液有些可表現為特殊型別,常見的有:

      ①葉間積液:液體積聚於一個或多個葉間隙內。表現為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影,在側位胸片上顯示積液位置與葉間隙有關。

      ②肺下積液:液體主要積聚於肺底與膈肌之間,常與肋胸膜腔積液同時存在。直立位時,表現為患側膈影增高,膈頂點由正常的內1/3處移到外1/3處,中部較平坦。左側肺底積液表現為膈影與胃泡之間的距離增大,患側肋膈角變鈍。如懷疑肺下積液,囑患者患側臥位20min後作胸透或胸片檢查,此時液體散開,患側肺外緣呈帶狀陰影,並顯出膈肌影。帶狀陰影越厚,積液越多。

      ③包裹性積液:系胸膜粘連形成的侷限性胸腔積液。肋胸膜腔包裹性積液常發生於下部的後外側壁,少數可發生在前胸壁。X線徵象直立位或適當傾斜位時可顯示底邊貼附於胸壁,內緣向肺野凸出的邊界銳利、密度均勻的梭形或橢圓形陰影,陰影邊緣與胸壁呈鈍角。

      ④縱隔積液:系縱隔胸膜腔的積液。前縱隔積液表現為沿心臟及大血管邊沿的陰影,右前上縱隔積液陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影。取右側臥位,左前斜30°位置20~30min後,攝該體位的後前位胸片,顯示上縱隔陰影明顯增寬。前下縱隔積液須與心臟增大陰影或心包積液相鑑別。後縱隔積液表現為沿脊柱的三角形或帶狀陰影。

      3.超聲波檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高,定位準確,並可估計胸腔積液的深度和積液量,提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑑別。

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