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    手術傷口不癒合/切口感染/手術傷口破裂

    術後切口癒合不良或傷口破裂(指正在癒合的傷口或原來已經外科手術縫合的傷口重新裂開)是外科術後的常見症狀,其發生機率達7%, 許多術後感染形成難愈性傷口, 創口形成膿性感染,造成經久不愈,給患者帶來極大的痛苦和心理負擔。

    手術傷口癒合不良的主要原因

    (1)脂肪液化。特別是切口處脂肪較多並採用電刀手術時,其發生機制可能是由於電刀所產生的高溫造成皮下脂肪組織的淺表燒傷及部分脂肪細胞因熱損傷發生變性, 同時脂肪組織內毛細血管由於凝固作用而栓塞, 使本身血運較差的肥厚脂肪組織血液供應進一步發生障礙, 術後脂肪組織發生無菌性壞死, 形成較多滲液, 影響切口癒合。

    (2)無菌性毒性反應。切口暴露時間較長, 在機械作用如擠壓、鉗夾等刺激下很易發生氧化分解反應, 引起無菌性毒性反應, 使脂肪組織發生液化。細菌毒力的大小, 傷口內有無血腫開口異物、區域性組織和機體抵抗力的強弱、滅菌操作是否嚴格是切口感染的主要影響因素, 另外,切口脂肪液化處理不當亦可造成感染。

    (3)全身性因素。全身狀態主要包括年老體弱、惡性疾病、糖尿病、血漿蛋白低下、貧血、肝腎功能不全、圍手術期使用糖皮質激素等, 均可影響切口的癒合。

    ◎年齡老化:衰老是引起創傷癒合障礙的主要因素之一。老年人各組織細胞本身的再生能力已顯著減弱,加之血管老化導致血液供應減少。同時,隨著年齡的增長,組織的成纖維細胞的細胞週期明顯延長,致使癒合延遲、甚至不癒合,對傷口的機械性強化的過程也顯著遲緩。

    ◎營養低下:嚴重的蛋白質缺乏可使組織細胞再生不良或緩慢,尤其當含硫氨酸(如蛋氨酸)缺乏時,常導致傷口組織細胞生長障礙,肉芽組織形成不良,成纖維細胞無法成熟為纖維細胞,膠原纖維的合成減少。維生素缺乏的影響更大,如維生素C缺乏雖不影響成纖維細胞的再生,但使其合成膠原的功能發生障礙(包括脯氨酸的羥化障礙),且影響其轉化為纖維細胞,使其瘢痕形成少,抗拉力強度弱;維生素A1 、B2和B6的缺乏則導致纖維化不良;全身和區域性鋅含量降低也致癒合遲緩。

    ◎用藥不當:大劑量腎上腺皮質激素能明顯抑制新生毛細血管的形成、成纖維細胞的增生及膠原合成,並加速膠原纖維的分解,致使癒合不良;青黴胺也有類似作用,並減弱其抗拉力強度,系因其能與膠原a-肽鏈上的醛基結合,干擾膠原分子內和分子間的交聯形成,致使膠原纖維失去穩定性,加速膠原纖維的分解吸收。

    (4)區域性因素:區域性因素主要有感染及異物,區域性血迴圈不良(區域性營養供應不良)及神經支配受損,這些產生的根本原因跟醫生無菌操作技術、術中縫合技術、止血不徹底、電刀使用不當等有關。

    ◎感染與異物:傷口感染十分多見,並易致化膿,據稱僅需100個細菌就足以造成皮下膿腫。感染後深出物很多,可加大傷口區域性張力,每致傷口哆開甚至破裂(包括正在癒合及已縫合的傷口),尤其化膿菌產生的一些黴素及酶類可引起細胞壞死,膠原纖維和膠原溶解,從而加重組織損傷,防礙癒合。

    ◎區域性血迴圈不良:良好的區域性血液迴圈既保證所需的營養和氧,也有利於壞死物質的吸收、運輸和控制區域性感染。反之,則影響組織細胞再生修復,延滯癒合,特別對於一些特殊部位的刀口,藥物作用及營養輸送很難到過傷口。

    ◎神經支配受損:植物神經受損時可致區域性血液供應發生障礙,影響組織細胞再生。麻內性面板潰瘍長期不愈,即系因神經受累所致。

    治療方案:

    輕度切口癒合不良者,一旦術後3天左右發現腹壁切口紅腫、硬結、滲液,需要:

    (1)及時應用頻譜儀照射, 每天2 次, 每次30分鐘,對滲液較多或切口裂開者拆除切口縫線、清創、引流。

    (2)用熊氏藥膏外塗(或者也可不用),拔膿排毒,使肉芽新鮮,膿液排出。

    (3)肉芽新鮮後,對裂開傷口≤3 cm 者, 用膠布剪成蝶形, 行牽拉傷口, 儘可能不留縫隙, 3~ 4 d 去除膠布, 裂口均能完全癒合。對傷口> 3 cm 或完全裂開者, 在局麻或硬外麻下行清創傷口, 用7號絲線行全層縫合,針距1.5~2 cm , 徹底關閉死腔,術後加強抗感染;

    對於嚴重的切口癒合不良者或者長達1個月到10年以上仍未癒合的患者,根據情況的不同,具體的方案有所差異,總的方案是:

    (1)用熊氏藥膏恢復用藥不當或者經久不癒合造成的深層組織壞死,修復內部組織。通常需要用藥7-15天,視情況不同而異。

    (2)待傷口變得類似正常新鮮傷口時,根據傷口長度及肉芽生長情況做下一步處理。

    (3)處理後繼續使用熊氏藥膏促進傷口微迴圈,提供傷口區域性的營養,刺激生長因子的產生,從而進行原位性病理性再生,最終修復傷口,傷口完全癒合。

    (4)對於使用熊氏藥膏之前已經有肉芽組織高於正常組織的情況,待傷口癒合後再進行疤痕治療處理或者整形手術進行表皮美容。如果使用熊氏藥膏之前沒有肉芽組織高於基體組織的情況,癒合後不會留疤痕。

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