1、床號
2、姓名3、診斷 4、主要病情（症狀，睡眠，排洩物等） 5、治療（主要用藥的名稱，目的，注意事項）
6、飲食
7、護理措施（護理要點，觀察要點，康復要點）
8、檢查結果：陽性結果，潛在危險及預防措施隨著醫學模式由過去的生物醫學模式轉變為生物、心理、社會醫學模式，以及人們生活水平的提高，人們對健康的要求也越來越高。病人來醫院治病，對我們的治療護理的要求越來越高。責任制護理是一項新的臨床護理制度，是護理工作的一個重大改革。責任制護理於50年代開始在國外興起，80年代才在中國推廣。它是一種以病人為中心，對病人全身心健康給以全面、系統、整體的護理。責任護士，從病人入院那天起，一直負責到病人出院。責任護士不僅對病人的機體進行護理，還對病人的心理、社會關係和家庭生活狀況等進行全面瞭解，配合病人康復需要，給予最佳的護理。責任制護士還配合醫生尋找出病人的生物致病因素與社會心理致病因素，以便徹底消除病因，取得最佳治療效果。責任護士與經管醫生一樣，可以稱作病人的經管護士。一般情況下，1名護士負責護理3～7名病人，病人有什麼困難和問題都可以找責任護士幫助解決。住院期間從病人入院的第一天起，責任護士必須儘快熟悉並且瞭解自己所管的病人。當責任護士當天休假或者夜班等情況未能與新病人第一次接觸的，必須在交接班過程中從當班護士處瞭解病人的一般情況，如：姓名、性別、年齡、職業、疾病名稱、有無手術等，並做記錄。與病人進行第一次溝通，要做完整的自我介紹，爭取為病人留下好的第一印象（據說第一印象是指見面之後的前7秒鐘）。併為病人做好入院宣教，宣教內容大致如下：1、介紹醫院環境：為病人介紹醫院環境的目的在於防止病人在生活環境發生改變之後出現心理上及生理上的不適應。為病人介紹醫院的大概環境，如食堂、廁所、醫護辦公室、換藥室，為病人介紹住院後常規的時間安排，如吃飯時間、作息時間、查房時間、治療時間等，使病人逐漸熟悉並適應環境。醫學教育網蒐集整理。2、介紹醫護人員：為病人介紹主管大夫，責任護士以及醫生（護士）辦公室的電話，告知病人有事情及時與醫生（護士）聯絡。
3、介紹醫院規章制度：如在住院期間要保管好自己的貴重物品，病房要注意保持安靜，醫生查房時不可以留陪人（除生活不能自理及其他特殊情況需要留陪人的），請假後放可離開醫院等，確保病人在住院期間人身及財產的安全。
4、介紹疾病知識：為病人介紹關於疾病的知識，減輕病人因缺乏資訊而造成的對疾病本身、治療、手術等的恐懼感。
5、及時做好宣教：例如入院宣教、手術前（後）宣教及健康知識宣教。作為一名責任護士，需要做到的就是多跑，多講（多問多答），多看，多微笑。及時將患者的病情反饋給醫生，及時化解患者對醫務工作中的誤解，做好醫生和患者之間的橋樑。多跑：即在工作時間允許的情況下可以到病人床前進行多次而簡短的交流，瞭解病人的心理（對醫院環境的適應程度、對疾病的瞭解程度、對醫護人員工作的滿意程度和現存的問題等），不僅有利於病人的身心恢復，也可以增進護士和病人之間的感情。多講：即不管在任何治療或者護理中作前要多解釋，過程中適當的安慰、鼓勵病人配合治療，結束後告知病人注意事項，儘量多重複，加深印象。及時詢問並解答病人在住院過程中遇到的問題。多看：主要是指在治療過程中勤觀察病人的反應，輸液時要多注意病人的輸液情況及有無發生輸液反應，病人在輸液過程中有無不適等，爭取及時發現問題，解決問題。但是要注意：護士進出病房時要穩、輕、靜，工作再忙，也不可慌、急，走路腳下帶風等，給病人留下不穩重感。多微笑：平時和病人相處時要和藹，真誠，有禮貌。與不同年齡階段的病人交流採取不同的說話方式和講話語氣，要有合適的稱呼。如病人年齡較大時，可以適當提高說話的聲音，攙扶病人，可以更多的運用非語言交流，手勢，面部表情，讓病人時刻可以感覺到你在關注著他（她）。緩解病人在入院後遇到的“不被重視的心理感覺及自尊的需要”。適當的誇獎和幽默的表達方式有助於和病人更好的溝通交流。病人離院當病人離院時，責任護士最好放下手裡的工作花幾分鐘時間來送送病人。僅僅幾分鐘的時間算不了什麼，但是帶給病人的也許是另一種心理感受。俗話說“送君千里終有一別”，我們只需要送病人到醫院門口，所以在護士陪同病人離開病房到走出醫院大門的這個過程就顯得尤為重要。我們需要告知病人回家後要特別注意的事情，需要再次重複醫院的聯絡電話，並囑咐病人在遇到不懂的問題時及時打電話詢問，還要提醒病人下次複查的時間等等。出於禮貌，目送病人離去後方可離開。這樣一來，護士花費的只不過是短短的幾分鐘時間，而做為病人也許記住的恰恰就是這一“瞬間”。回訪工作醫院可以為病人建立健康檔案，而責任護士的職責便是在病人出院後做好回訪記錄。一份好的回訪記錄可以反映病人就醫過程及出院後整個的動態的健康情況，在回訪過程中護士可以提醒病人不斷完善不健全的身心及社會適應狀態，醫院則可以為他提供幫助。而作為病人，不管對醫院或者他的責任護士都是非常的信任和感激。這種好的印象會不知不覺感染到他身邊其他的人
1、床號
2、姓名3、診斷 4、主要病情（症狀，睡眠，排洩物等） 5、治療（主要用藥的名稱，目的，注意事項）
6、飲食
7、護理措施（護理要點，觀察要點，康復要點）
8、檢查結果：陽性結果，潛在危險及預防措施隨著醫學模式由過去的生物醫學模式轉變為生物、心理、社會醫學模式，以及人們生活水平的提高，人們對健康的要求也越來越高。病人來醫院治病，對我們的治療護理的要求越來越高。責任制護理是一項新的臨床護理制度，是護理工作的一個重大改革。責任制護理於50年代開始在國外興起，80年代才在中國推廣。它是一種以病人為中心，對病人全身心健康給以全面、系統、整體的護理。責任護士，從病人入院那天起，一直負責到病人出院。責任護士不僅對病人的機體進行護理，還對病人的心理、社會關係和家庭生活狀況等進行全面瞭解，配合病人康復需要，給予最佳的護理。責任制護士還配合醫生尋找出病人的生物致病因素與社會心理致病因素，以便徹底消除病因，取得最佳治療效果。責任護士與經管醫生一樣，可以稱作病人的經管護士。一般情況下，1名護士負責護理3～7名病人，病人有什麼困難和問題都可以找責任護士幫助解決。住院期間從病人入院的第一天起，責任護士必須儘快熟悉並且瞭解自己所管的病人。當責任護士當天休假或者夜班等情況未能與新病人第一次接觸的，必須在交接班過程中從當班護士處瞭解病人的一般情況，如：姓名、性別、年齡、職業、疾病名稱、有無手術等，並做記錄。與病人進行第一次溝通，要做完整的自我介紹，爭取為病人留下好的第一印象（據說第一印象是指見面之後的前7秒鐘）。併為病人做好入院宣教，宣教內容大致如下：1、介紹醫院環境：為病人介紹醫院環境的目的在於防止病人在生活環境發生改變之後出現心理上及生理上的不適應。為病人介紹醫院的大概環境，如食堂、廁所、醫護辦公室、換藥室，為病人介紹住院後常規的時間安排，如吃飯時間、作息時間、查房時間、治療時間等，使病人逐漸熟悉並適應環境。醫學教育網蒐集整理。2、介紹醫護人員：為病人介紹主管大夫，責任護士以及醫生（護士）辦公室的電話，告知病人有事情及時與醫生（護士）聯絡。
3、介紹醫院規章制度：如在住院期間要保管好自己的貴重物品，病房要注意保持安靜，醫生查房時不可以留陪人（除生活不能自理及其他特殊情況需要留陪人的），請假後放可離開醫院等，確保病人在住院期間人身及財產的安全。
4、介紹疾病知識：為病人介紹關於疾病的知識，減輕病人因缺乏資訊而造成的對疾病本身、治療、手術等的恐懼感。
5、及時做好宣教：例如入院宣教、手術前（後）宣教及健康知識宣教。作為一名責任護士，需要做到的就是多跑，多講（多問多答），多看，多微笑。及時將患者的病情反饋給醫生，及時化解患者對醫務工作中的誤解，做好醫生和患者之間的橋樑。多跑：即在工作時間允許的情況下可以到病人床前進行多次而簡短的交流，瞭解病人的心理（對醫院環境的適應程度、對疾病的瞭解程度、對醫護人員工作的滿意程度和現存的問題等），不僅有利於病人的身心恢復，也可以增進護士和病人之間的感情。多講：即不管在任何治療或者護理中作前要多解釋，過程中適當的安慰、鼓勵病人配合治療，結束後告知病人注意事項，儘量多重複，加深印象。及時詢問並解答病人在住院過程中遇到的問題。多看：主要是指在治療過程中勤觀察病人的反應，輸液時要多注意病人的輸液情況及有無發生輸液反應，病人在輸液過程中有無不適等，爭取及時發現問題，解決問題。但是要注意：護士進出病房時要穩、輕、靜，工作再忙，也不可慌、急，走路腳下帶風等，給病人留下不穩重感。多微笑：平時和病人相處時要和藹，真誠，有禮貌。與不同年齡階段的病人交流採取不同的說話方式和講話語氣，要有合適的稱呼。如病人年齡較大時，可以適當提高說話的聲音，攙扶病人，可以更多的運用非語言交流，手勢，面部表情，讓病人時刻可以感覺到你在關注著他（她）。緩解病人在入院後遇到的“不被重視的心理感覺及自尊的需要”。適當的誇獎和幽默的表達方式有助於和病人更好的溝通交流。病人離院當病人離院時，責任護士最好放下手裡的工作花幾分鐘時間來送送病人。僅僅幾分鐘的時間算不了什麼，但是帶給病人的也許是另一種心理感受。俗話說“送君千里終有一別”，我們只需要送病人到醫院門口，所以在護士陪同病人離開病房到走出醫院大門的這個過程就顯得尤為重要。我們需要告知病人回家後要特別注意的事情，需要再次重複醫院的聯絡電話，並囑咐病人在遇到不懂的問題時及時打電話詢問，還要提醒病人下次複查的時間等等。出於禮貌，目送病人離去後方可離開。這樣一來，護士花費的只不過是短短的幾分鐘時間，而做為病人也許記住的恰恰就是這一“瞬間”。回訪工作醫院可以為病人建立健康檔案，而責任護士的職責便是在病人出院後做好回訪記錄。一份好的回訪記錄可以反映病人就醫過程及出院後整個的動態的健康情況，在回訪過程中護士可以提醒病人不斷完善不健全的身心及社會適應狀態，醫院則可以為他提供幫助。而作為病人，不管對醫院或者他的責任護士都是非常的信任和感激。這種好的印象會不知不覺感染到他身邊其他的人