如何正確書寫護理記錄單 護理記錄是指護士按照護理程式或根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客 觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整準確的護理記錄，可以有效地證明護理人員 每一步護理行為的必要性與合法性。2002 年 9 月 1 日，國家頒發《醫療事故處理條例》 ，明 確規定護理記錄單是病歷的組成部分， 患者有權影印及複製， 影印過程中要有患者及家屬在 場。因此，規範護理記錄單書寫，預防護理事故的發生，不僅便於舉證，同時也關係到護士 自身是否受到法律保護的有利證據 （完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務的真實 經過，是按照實際護理工作程式進行記錄“做什麼，寫什麼”而不是“寫什麼，做什麼”） 。也 就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。 一、轉變觀念提高認識 隨著人們法律的不斷增強， 人們的法制觀念也不斷提高， 護理記錄已成為醫療訴訟中最重要 的依據之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責任，每句話都可 能作為法律依據。 同時護理記錄又是一把雙刃劍， 一方面規範護理記錄可以舉不出證據的局 面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發現病情變化，貽誤了治療或 搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據。所以， 護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重複的護理記錄。一 定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。 二、概念：護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。 一般患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 危重患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 客觀性：指準確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。 及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用藥及時記錄。 完整性：指一般護理記錄的內容應完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。 三、明確護理工作範圍 護理工作範圍按功能劃分為 3 種:（1）獨立性護理功能。對病人病情的觀察，採取增進病人 舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的臥位、口腔護理、會陰護理、面板護 理等。 （2）合作性護理功能。與醫生配合對病人的診斷及治療，與營養師配合對病人進行飲 食方面的指導，與理療師配合指導病人康復訓練等。如:氣管切開、心肺復甦、換藥等。 （3） 依賴性護理功能。如遵醫囑對病人應用各種藥物等。 危重護理記錄單書寫要求 一、危重患者護理記錄單的概念及針對人群 護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄 針對的人群為：第一，重症監護的患者； 第二，特級護理的患者； 第三，一級護理並有病危或病重醫囑的 患者。 危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據相應專科的護理特點進行書寫，記錄時間應該具體 到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在 6 小時內據實補記，不可編造。 二、危重患者護理記錄包括的內容和層次 危重患者護理記錄包括的內容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、住院號、生命體 徵、治療、執行醫囑和給藥情況、各種管道的情況、症狀、體徵及護理措施和效果、護士的簽名、頁碼等。 危重患者護理記錄書寫的層次應該和一般護理記錄單是一樣的。 三、危重患者護理記錄單書寫要求、內容及格式 （一）書寫要求 1．記錄內容真實、準確、完整，使用醫學術語。 2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。 3．記錄及時、不得塗改（發現記錄錯誤時，在錯字上劃雙線並簽名） 。 4．數字一律用阿拉伯數字書寫。 5．依時間順序書寫（應為實際給藥、治療及護理的時間） 。 6．時間的限制也就是必須在 6 小時內據實完成。危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶 救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人後馬上完成，不得超過 6 小時。 （二） 書寫的內容及格式 書寫的內容和層次應該符合規範要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、準 確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個專案應該具體的記錄，而且要註明時間並 有簽名。 1．用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。 2．生命體徵記錄：詳細記錄生命體徵，記錄時間應具體，記錄頻次應根據患者病情變化而定。 3．病情記錄內容：患者或家屬主訴（不適、感覺） ，護理人員所觀察到病情變化、臨床表現、心理及行為 的改變以及實驗室報告等。根據相應的專科護理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術患者應重點 記錄：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應詳細描述病情變化 經過，準確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應在搶救結束後 六小時內補全記錄。 （三） 記錄的頻次 首先，應根據病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求 2 小時測量血壓 一次，護士就應按醫囑要求 2 小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩定，可以適當的延長記錄的間隔 時間，沒必要每 15～30 分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該 15～30 分鐘巡視病人一次， 或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩的情況下適當的延長。 （四） 危重患者護理記錄單質量標準與質量控制 首先應該字跡清楚、工整，使用醫學術語。其次，記錄應該及時、準確、客觀、具體。語言描述、資料記 錄等，都應該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。第三，能反 映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察後及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問 題，及時採取了有效的護理措施和醫療措施，這些也應該及時地記錄。
如何正確書寫護理記錄單 護理記錄是指護士按照護理程式或根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客 觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整準確的護理記錄，可以有效地證明護理人員 每一步護理行為的必要性與合法性。2002 年 9 月 1 日，國家頒發《醫療事故處理條例》 ，明 確規定護理記錄單是病歷的組成部分， 患者有權影印及複製， 影印過程中要有患者及家屬在 場。因此，規範護理記錄單書寫，預防護理事故的發生，不僅便於舉證，同時也關係到護士 自身是否受到法律保護的有利證據 （完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務的真實 經過，是按照實際護理工作程式進行記錄“做什麼，寫什麼”而不是“寫什麼，做什麼”） 。也 就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。 一、轉變觀念提高認識 隨著人們法律的不斷增強， 人們的法制觀念也不斷提高， 護理記錄已成為醫療訴訟中最重要 的依據之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責任，每句話都可 能作為法律依據。 同時護理記錄又是一把雙刃劍， 一方面規範護理記錄可以舉不出證據的局 面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發現病情變化，貽誤了治療或 搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據。所以， 護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重複的護理記錄。一 定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。 二、概念：護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。 一般患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 危重患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 客觀性：指準確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。 及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用藥及時記錄。 完整性：指一般護理記錄的內容應完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。 三、明確護理工作範圍 護理工作範圍按功能劃分為 3 種:（1）獨立性護理功能。對病人病情的觀察，採取增進病人 舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的臥位、口腔護理、會陰護理、面板護 理等。 （2）合作性護理功能。與醫生配合對病人的診斷及治療，與營養師配合對病人進行飲 食方面的指導，與理療師配合指導病人康復訓練等。如:氣管切開、心肺復甦、換藥等。 （3） 依賴性護理功能。如遵醫囑對病人應用各種藥物等。 危重護理記錄單書寫要求 一、危重患者護理記錄單的概念及針對人群 護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄 針對的人群為：第一，重症監護的患者； 第二，特級護理的患者； 第三，一級護理並有病危或病重醫囑的 患者。 危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據相應專科的護理特點進行書寫，記錄時間應該具體 到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在 6 小時內據實補記，不可編造。 二、危重患者護理記錄包括的內容和層次 危重患者護理記錄包括的內容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、住院號、生命體 徵、治療、執行醫囑和給藥情況、各種管道的情況、症狀、體徵及護理措施和效果、護士的簽名、頁碼等。 危重患者護理記錄書寫的層次應該和一般護理記錄單是一樣的。 三、危重患者護理記錄單書寫要求、內容及格式 （一）書寫要求 1．記錄內容真實、準確、完整，使用醫學術語。 2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。 3．記錄及時、不得塗改（發現記錄錯誤時，在錯字上劃雙線並簽名） 。 4．數字一律用阿拉伯數字書寫。 5．依時間順序書寫（應為實際給藥、治療及護理的時間） 。 6．時間的限制也就是必須在 6 小時內據實完成。危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶 救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人後馬上完成，不得超過 6 小時。 （二） 書寫的內容及格式 書寫的內容和層次應該符合規範要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、準 確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個專案應該具體的記錄，而且要註明時間並 有簽名。 1．用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。 2．生命體徵記錄：詳細記錄生命體徵，記錄時間應具體，記錄頻次應根據患者病情變化而定。 3．病情記錄內容：患者或家屬主訴（不適、感覺） ，護理人員所觀察到病情變化、臨床表現、心理及行為 的改變以及實驗室報告等。根據相應的專科護理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術患者應重點 記錄：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應詳細描述病情變化 經過，準確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應在搶救結束後 六小時內補全記錄。 （三） 記錄的頻次 首先，應根據病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求 2 小時測量血壓 一次，護士就應按醫囑要求 2 小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩定，可以適當的延長記錄的間隔 時間，沒必要每 15～30 分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該 15～30 分鐘巡視病人一次， 或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩的情況下適當的延長。 （四） 危重患者護理記錄單質量標準與質量控制 首先應該字跡清楚、工整，使用醫學術語。其次，記錄應該及時、準確、客觀、具體。語言描述、資料記 錄等，都應該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。第三，能反 映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察後及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問 題，及時採取了有效的護理措施和醫療措施，這些也應該及時地記錄。