到了20世紀80、90年代，抗抑鬱藥物的研發出現了質的飛躍，以5-羥色胺再攝取抑制劑為代表的新一代抗抑鬱藥物應運而生，這其中就包括問題中提到的舍曲林、帕羅西汀、氟西汀，在治療抑鬱症狀的同時，極大的減少了以往抗抑鬱藥物出現的心血管毒性、鎮靜作用、抗膽鹼能等不良反應，增加了患者服藥的依從性。而在90年代出現的5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（文拉法辛、度洛西汀）以及去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑鬱藥物（米氮平），更好的為臨床精神科服務。

我們首先了解一下鹽酸舍曲林，它是5-羥色胺再攝取抑制劑，對5-羥色胺再攝取的抑制作用強化了5-羥色胺受體神經遞質，因其與膽鹼受體、r-氨基丁酸或苯二氮卓類受體無親和作用，故不會產生過度鎮靜，減少病人服藥後產生的不適感。口服給藥，每日一次或早、晚兩次服用，可與食物同時也可單獨服用，成人初始劑量為50mg，常用劑量為50~200mg/日，如果伴有強迫症，兒童（6~12歲）起始劑量應為25mg，青少年（13~17歲）起始劑量應為50mg。

帕羅西汀是透過阻止5-羥色胺的再攝取而提高神經突觸間隙內5-羥色胺的濃度，從而產生抗抑鬱作用，帕羅西汀微弱地抑制去甲腎上腺素與多巴胺的再攝取，因而無相關的不良反應，抗抑鬱效果良好，由於帕羅西汀與神經元及血小板結合緊密，長久而有效的抑制了血小板及突觸對5-羥色胺的再攝取，導致了血中5-羥色胺濃度降低。對於抑鬱障礙的病人，起始劑量最好在20mg/日，服用2~3周後根據療效是否加量，每週以10mg的量遞增，最大劑量50mg/日；如果患者伴有強迫障礙，其實劑量也可從20mg/日起，最大劑量可達到60mg/日。

氟西汀能選擇性抑制5-羥色胺的再攝取，增強5-羥色胺功能，並能使5-羥色胺受體脫敏，可能增加去甲腎上腺素和多巴胺的傳遞。因與M受體及H受體親和力較低，鎮靜作用較以往的抗抑鬱藥物輕，無明顯的心臟毒性，療效高、但顯效需要2~4周。對於抑鬱障礙起始劑量為20mg/日，常用劑量20~60mg/日，最大劑量為80mg/日。

對於這三種5-羥色胺再攝取抑制劑來說我認為抗抑鬱效果都不錯，只要按照足量足療程服用抑鬱症狀都可以緩解，但如果存在強迫症狀，舍曲林效果更好。

下面來說一下不同於以上三種抗抑鬱藥物的米氮平，它屬於哌嗪-氮卓類化合物，具有四環結構，為a2受體拮抗劑，是去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑鬱藥。透過作用於神經遞質受體促進5-羥色胺的釋放，增加突觸間隙的5-羥色胺濃度，但又特異性的阻斷突觸後5-羥色胺t2/t2c/t3等受體，減少了與之相關的胃腸道不適，性功能障礙等不良反應，同時促進突觸間隙5-羥色胺更集中的作用於受體上，起到抗抑鬱和抗焦慮的作用。引起對H1受體有親和力，因此米氮平具有改善會面的突出優勢，如果患者因抑鬱、焦慮的等症狀長期失眠，可以服用米氮平對症治療，一方面緩解抑鬱，另一方面改善睡眠。常規劑量15mg/日或30mg/日，最大劑量可為45mg/日，老年人或體弱者可酌情減少藥物劑量。

謝謝邀請，米氮平、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀，哪一種抗抑鬱藥效果好，這還真不好說，因為你說的這四種藥，有3種SSRI類藥物，一種NaSSA藥物，作用機制是有區別的，對於不同的抑鬱症患者效果是不一樣的，很難判斷哪一種藥物效果最好，只能說根據患者的具體情況，要具體分析和選擇適合自己的治療藥物。

關於這幾種藥物而言，在藥物選擇上，可能有一些自己的觀點，我先來說一說，當我幫助我的患者選擇藥物的時候會如何考慮。

先說你的情況，伴有失眠強迫，思維中度焦慮？首先，這幾種藥裡，對失眠效果最好的一定是米氮平，因為米氮平的鎮靜作用可以說抑鬱症藥物中最強的，但對於強迫和焦慮的效果，我覺得可能還是作為5-羥色胺再攝取抑制劑的舍曲林更為突出一些，只是作為抗強迫作用的時候舍曲林的劑量可能要大於抗抑鬱和焦慮的劑量，最好達到200mg/日。但是如果不是單相抑鬱，而是雙相抑鬱，可能氟西汀聯合抗精神病藥物奧氮平的效果更好一些，因為目前國際上的多個雙相障礙治療指南都是把奧氮平+氟西汀（奧氟合劑）視作最有效的雙相抑鬱治療組合。

至於帕羅西汀，其實我一般不推薦我的抑鬱症患者首選選擇，因為抑鬱症的急性期治療它的效果又詢證證據證明不如西酞普蘭和舍曲林，不良反應方面它是5種SSRI藥物中最容易產生依賴性的，很多時候換藥或減藥都會變得困難。所以，在網上很多服用帕羅西汀的患者會問我同樣的一個問題：帕羅西汀副作用大，但換藥又更難受，怎麼辦？一般如果是我，我會建議我的患者每2周減少帕羅西汀劑量的四分之一，這樣逐漸更換其它抑鬱藥物。

醫學雖然存在很多詢證證據，但往往每一個醫生的選擇都不可避免的存在主觀色彩，我的經驗不一定適合每一個抑鬱症患者，但卻是我十多年對於抑鬱症治療中的一些經驗。

一般首診抑鬱症患者我一定是選擇一種SSRI類藥物，我更傾向於西酞普蘭，老年和存在高血壓的患者我會建議選擇草酸艾司西酞普蘭；另外前面提到急性期抑鬱治療效果最明顯的單藥治療是西酞普蘭和舍曲林，組合推薦文拉法辛和米氮平的聯合用藥；對於強迫症或伴有明顯強迫的抑鬱症或焦慮症患者，我會推薦首選舍曲林治療；雙相抑鬱的患者原則上最好不用抗抑鬱藥，為了避免轉躁現象發生，但抑鬱症狀明顯的雙相患者我還是會使用抗抑鬱藥物的，只是加強觀察，一旦出現轉躁現象，立即停用抑鬱藥物。

如果一種抑鬱藥物足劑量足療程治療4周無效或效果不明顯，應該選擇更換另外作用機制的一類藥物，如果再無效應該先排查一下是否雙相抑鬱，排除雙相抑鬱的話可以考慮聯合兩種作用機制不一樣的抗抑鬱藥物，也可以選擇一種抗抑鬱藥物聯合一種抗精神病藥物。我個人比較推崇後一種選擇。