嗜鉻細胞瘤起源於嗜鉻細胞，胚胎期嗜鉻細胞的分佈與身體的交感神經節有關，隨著機體的發育成熟，絕大部分嗜鉻細胞發生退化其殘餘部分形成腎上腺髓質，因此，絕大部分嗜鉻細胞瘤發生於腎上腺髓質，異位於身體其他部位的佔10%。手術是目前治療嗜鉻細胞瘤的唯一有效的方法，但危險性大。為此，提高圍手術期的治療和護理技術，對提高手術成功率，減少併發症和降低死亡率極為重要〔1〕。我院自2000~2005年共收治嗜鉻細胞瘤6例，均透過手術摘除瘤體，控制血壓，治療效果滿意。
1 資料與方法
1．1 一般資料 我科2000年12月~2005年12月共收治嗜鉻細胞瘤6例，發生於腎上腺髓質5例，發生於腹腔內1例，高血壓病史3~10年。其中男4例，女2例，年齡39~60歲，平均51歲。左心室肥厚者1例，室上性心動過速者1例，均經B超、CT、MRI影像學檢查確診為嗜鉻細胞瘤。
1．2 手術方法 患者麻醉後經切口顯露瘤體，進行切除，患者的恐懼、缺氧以及搬動體位，麻醉和手術當中對瘤體的擠壓極易造成血壓波動，腫瘤血運豐富，與大血管貼近，容易引起大量出血，因此，術前、術後有效控制血壓〔2〕。腫瘤切除後，維持恢復血容量及血壓是手術成功的關鍵。
1．3 結果 6例患者均順利度過圍手術期，均無術後併發症，且血壓恢復正常，治癒了患者多年的高血壓，提高了患者的生活質量。6例患者透過此項治療和完善的擴理取得了良好的治療效果，手術前後血壓對比見表1。
表1 6例患者手術前後血壓值的對比（略）
2 護理
2．1 心理護理 嗜鉻細胞瘤患者心理狀態與其他疾病並不完全相同，除了手術給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮之外，由於瘤體分泌大量的腎上腺素和去腎腺素，使患者的情緒一直處於高度緊張狀態，所以輕微刺激可導致血壓升高，為消除患者的顧慮，使其順利接受手術，耐心細緻的護理是十分必要的。1）及時掌握患者的心理活動，主動與其交流，幫助其說出顧慮原由，提供必要的心理社會支援。2）向其介紹疾病、手術以及術後的護理及配合情況，也可由其他患者介紹經驗。3）鼓勵家屬陪伴，給患者心理上帶來慰藉和親切感，消除患者的焦慮。4）說明不良情緒對於治病的有害無利，積極配合會取得良好的效果，並可指導其掌握必要的松馳方法，同時禁止患者看各種帶有刺激性的書刊，並囑其家屬積極配合，保持病房安靜、整潔，為患者製造一個舒適的周圍環境。必要時遵醫囑給鎮靜藥物，這些護理措施較好的消除了患者緊張、恐懼的心理，調整了心理狀態，並積極配合治療。
2．2 心律失常 患者長期受兒茶酚胺的作用，使心血管系統耗損很重，常合併心律失常，本組中有1例患者合併心律失常，糾正心律失常最常用的藥物β-R阻滯劑，但它不作為常規作用，在使用酚苄明後，若心率低於90次/分，則無需加用，而且必須在使用α-R阻滯劑的基礎上加用，不可先用，否則會因α-R作用失去拮抗，而誘發高血壓危象，充血性心力衰竭，甚至可死於肺水腫。另外術前禁用阿托品，以免誘發心動過速〔3〕。本組6例患者中有1例患者曾出現過短暫室速，但經有效的護理治療後，未再發生。
2．3 降壓擴容 由於瘤體分泌大量兒茶酚胺，血管處於收縮狀態，使血壓升高而血容量不足，因此，充分認識到嗜鉻細胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點，擴容是術前準備的一項十分重要的措施。嗜鉻細胞瘤分泌過量兒茶酚胺使外周血管強烈收縮，血管床容積減少，血容量絕對不足，切除腫瘤後兒茶酚胺減少，血管床開放，血容量不足，就成為主要矛盾，術前在控制血壓的前提下，預先補充一定的血容量，可使術中血壓下降緩慢，術後血壓恢復快而穩定。我科常規在術前一日輸血400ml，低右500ml，平衡鹽1000ml，據報道，嗜鉻細胞瘤手術後仍有20%的患者存在高血壓，分析可能的原因：1）體內多發性腫瘤未切除乾淨。2）腫瘤惡性變有轉移灶。3）長期高血壓造成腎血管病變產生腎性高血壓。4）腎上腺髓質增生，對術後高血壓患者常規在術後2周複查血和尿中茶酚胺含量，判別高血壓是否有兒茶酚胺依賴性。
2．4 低血容量性休克 患者回病房後取平臥位，送進監護病房，24小時專人監護，儘量減少體位搬動，嚴密監測生命體徵。嗜鉻細胞瘤切除後，血迴圈中兒茶酚胺急劇下降，使長期處於收縮狀態的周圍血管床開放，術前雖然進行了擴容治療，但術後一部分患者有效迴圈血容量仍呈現出不足，本組有4例瘤體切除後呈面不同程度的血壓下降，少尿，均經輸血、輸液及對症處理後得到糾正。我們在護理中做到：1）保持2條靜脈管道通暢。2）監測中心靜脈壓，根據中心靜脈壓來調整輸液的速度和量。3）準確記錄24小時尿量，為醫師提供補液量參考。4）注意水電解質紊亂，按醫囑檢測各項生化指標。
2．5 腎上腺危象 對雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術後，腎上腺皮質可能有不同程度的缺血、損傷導致腎上腺功能不足而發生腎上腺危象。患者術後24小時常表現為血壓下降，四肢痠痛，腹痛，甚至嗜睡，本組有2例患者在術後24小時出現類似情況，經給氫化可的松200mg/d靜滴1天，2天后症狀消失以後改用強的松30mg/d，口服，連用1周，由於及時地觀察和處理，有效地防止了本病的發生。
2．6 低血糖 腫瘤切除術後，原來受抑制的胰島素大量釋放，可引起低血糖，臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖症狀外，還表現出持續性低血壓，而低血糖所致的低血壓對藥物及血容量的補充均不敏感，本組有1例全麻術後16小時仍不清醒，血壓為8.6/5.3kPa，經擴容和升壓藥物治療無明顯升高，後經查血糖為2.1mol/L，考慮為術後低血糖，經給高滲糖治療，患者很快清醒，血壓逐漸恢復正常，故對全麻術後久不清醒患者，更應注意低血糖的可能。
2．7 營養失調 手術中的刺激，術後禁食以及吸收熱等因素，易出現營養失調的情況，在術後護理中我們應該做到：1）按醫囑補充液體和電解質，維持正常體液平衡。2）必要時可用靜脈營養以保證合成的需要。3）禁食期間做好口腔護理。4）如體溫過高，應及時退熱以減少熱量的消耗。5）在患者腸蠕動恢復後，可根據具體情況進食，本組4例患者，體重未下降或在出院前恢復到術前值。
嗜鉻細胞瘤起源於嗜鉻細胞，胚胎期嗜鉻細胞的分佈與身體的交感神經節有關，隨著機體的發育成熟，絕大部分嗜鉻細胞發生退化其殘餘部分形成腎上腺髓質，因此，絕大部分嗜鉻細胞瘤發生於腎上腺髓質，異位於身體其他部位的佔10%。手術是目前治療嗜鉻細胞瘤的唯一有效的方法，但危險性大。為此，提高圍手術期的治療和護理技術，對提高手術成功率，減少併發症和降低死亡率極為重要〔1〕。我院自2000~2005年共收治嗜鉻細胞瘤6例，均透過手術摘除瘤體，控制血壓，治療效果滿意。
1 資料與方法
1．1 一般資料 我科2000年12月~2005年12月共收治嗜鉻細胞瘤6例，發生於腎上腺髓質5例，發生於腹腔內1例，高血壓病史3~10年。其中男4例，女2例，年齡39~60歲，平均51歲。左心室肥厚者1例，室上性心動過速者1例，均經B超、CT、MRI影像學檢查確診為嗜鉻細胞瘤。
1．2 手術方法 患者麻醉後經切口顯露瘤體，進行切除，患者的恐懼、缺氧以及搬動體位，麻醉和手術當中對瘤體的擠壓極易造成血壓波動，腫瘤血運豐富，與大血管貼近，容易引起大量出血，因此，術前、術後有效控制血壓〔2〕。腫瘤切除後，維持恢復血容量及血壓是手術成功的關鍵。
1．3 結果 6例患者均順利度過圍手術期，均無術後併發症，且血壓恢復正常，治癒了患者多年的高血壓，提高了患者的生活質量。6例患者透過此項治療和完善的擴理取得了良好的治療效果，手術前後血壓對比見表1。
表1 6例患者手術前後血壓值的對比（略）
2 護理
2．1 心理護理 嗜鉻細胞瘤患者心理狀態與其他疾病並不完全相同，除了手術給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮之外，由於瘤體分泌大量的腎上腺素和去腎腺素，使患者的情緒一直處於高度緊張狀態，所以輕微刺激可導致血壓升高，為消除患者的顧慮，使其順利接受手術，耐心細緻的護理是十分必要的。1）及時掌握患者的心理活動，主動與其交流，幫助其說出顧慮原由，提供必要的心理社會支援。2）向其介紹疾病、手術以及術後的護理及配合情況，也可由其他患者介紹經驗。3）鼓勵家屬陪伴，給患者心理上帶來慰藉和親切感，消除患者的焦慮。4）說明不良情緒對於治病的有害無利，積極配合會取得良好的效果，並可指導其掌握必要的松馳方法，同時禁止患者看各種帶有刺激性的書刊，並囑其家屬積極配合，保持病房安靜、整潔，為患者製造一個舒適的周圍環境。必要時遵醫囑給鎮靜藥物，這些護理措施較好的消除了患者緊張、恐懼的心理，調整了心理狀態，並積極配合治療。
2．2 心律失常 患者長期受兒茶酚胺的作用，使心血管系統耗損很重，常合併心律失常，本組中有1例患者合併心律失常，糾正心律失常最常用的藥物β-R阻滯劑，但它不作為常規作用，在使用酚苄明後，若心率低於90次/分，則無需加用，而且必須在使用α-R阻滯劑的基礎上加用，不可先用，否則會因α-R作用失去拮抗，而誘發高血壓危象，充血性心力衰竭，甚至可死於肺水腫。另外術前禁用阿托品，以免誘發心動過速〔3〕。本組6例患者中有1例患者曾出現過短暫室速，但經有效的護理治療後，未再發生。
2．3 降壓擴容 由於瘤體分泌大量兒茶酚胺，血管處於收縮狀態，使血壓升高而血容量不足，因此，充分認識到嗜鉻細胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點，擴容是術前準備的一項十分重要的措施。嗜鉻細胞瘤分泌過量兒茶酚胺使外周血管強烈收縮，血管床容積減少，血容量絕對不足，切除腫瘤後兒茶酚胺減少，血管床開放，血容量不足，就成為主要矛盾，術前在控制血壓的前提下，預先補充一定的血容量，可使術中血壓下降緩慢，術後血壓恢復快而穩定。我科常規在術前一日輸血400ml，低右500ml，平衡鹽1000ml，據報道，嗜鉻細胞瘤手術後仍有20%的患者存在高血壓，分析可能的原因：1）體內多發性腫瘤未切除乾淨。2）腫瘤惡性變有轉移灶。3）長期高血壓造成腎血管病變產生腎性高血壓。4）腎上腺髓質增生，對術後高血壓患者常規在術後2周複查血和尿中茶酚胺含量，判別高血壓是否有兒茶酚胺依賴性。
2．4 低血容量性休克 患者回病房後取平臥位，送進監護病房，24小時專人監護，儘量減少體位搬動，嚴密監測生命體徵。嗜鉻細胞瘤切除後，血迴圈中兒茶酚胺急劇下降，使長期處於收縮狀態的周圍血管床開放，術前雖然進行了擴容治療，但術後一部分患者有效迴圈血容量仍呈現出不足，本組有4例瘤體切除後呈面不同程度的血壓下降，少尿，均經輸血、輸液及對症處理後得到糾正。我們在護理中做到：1）保持2條靜脈管道通暢。2）監測中心靜脈壓，根據中心靜脈壓來調整輸液的速度和量。3）準確記錄24小時尿量，為醫師提供補液量參考。4）注意水電解質紊亂，按醫囑檢測各項生化指標。
2．5 腎上腺危象 對雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術後，腎上腺皮質可能有不同程度的缺血、損傷導致腎上腺功能不足而發生腎上腺危象。患者術後24小時常表現為血壓下降，四肢痠痛，腹痛，甚至嗜睡，本組有2例患者在術後24小時出現類似情況，經給氫化可的松200mg/d靜滴1天，2天后症狀消失以後改用強的松30mg/d，口服，連用1周，由於及時地觀察和處理，有效地防止了本病的發生。
2．6 低血糖 腫瘤切除術後，原來受抑制的胰島素大量釋放，可引起低血糖，臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖症狀外，還表現出持續性低血壓，而低血糖所致的低血壓對藥物及血容量的補充均不敏感，本組有1例全麻術後16小時仍不清醒，血壓為8.6/5.3kPa，經擴容和升壓藥物治療無明顯升高，後經查血糖為2.1mol/L，考慮為術後低血糖，經給高滲糖治療，患者很快清醒，血壓逐漸恢復正常，故對全麻術後久不清醒患者，更應注意低血糖的可能。
2．7 營養失調 手術中的刺激，術後禁食以及吸收熱等因素，易出現營養失調的情況，在術後護理中我們應該做到：1）按醫囑補充液體和電解質，維持正常體液平衡。2）必要時可用靜脈營養以保證合成的需要。3）禁食期間做好口腔護理。4）如體溫過高，應及時退熱以減少熱量的消耗。5）在患者腸蠕動恢復後，可根據具體情況進食，本組4例患者，體重未下降或在出院前恢復到術前值。