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  • 1 # 梅方論談

    無論原發性或繼發性膽總管結石並膽總管明顯擴張者,常有並存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者,應同時行膽腸內引流術,建立通暢的膽腸通道。

    (1)膽總管十二指腸吻合術。手術比較簡單、方便、易行,早期效果較好,過去常被採用。但因這一方法不可避免發生膽道反流或反流性膽管炎,反覆炎症容易導致吻合口狹窄,復發結石,遠期效果欠佳。特別是吻合口上端膽管存在狹窄或肝內膽管殘留結石未取淨者,往往反覆發生嚴重膽管炎或膽源性肝膿腫。因此,膽總管十二指腸吻合術今已少用。目前多主張僅用於年老、體弱、難以耐受較複雜的手術,並已明確吻合口以上膽管無殘留結石、無狹窄梗阻者。吻合口徑應在2 ~ 3cm 以上,防止日後回縮狹窄。

    (2)膽總管十二指腸間置空腸吻合術。將一段長20 ~ 30cm 帶血管的遊離空腸兩端分別與膽總管和十二指腸吻合,形成膽總管與十二指腸間用空腸架橋式的吻合通道。雖然在與十二指腸吻合處做成人工乳頭或延長空腸段達50 ~ 60cm,仍難以有效防止膽道反流,並易引起膽汁在間置空腸段內滯留、增加感染因素。手術過程也比較複雜,遠期效果和手術操作並不優於膽總管空腸吻合術。目前較少採用。

    (3)膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術。利用空腸與膽總管吻合,容易實現3 ~ 5cm 以上的寬大吻合口,有利於防止吻合口狹窄。空腸的遊離度大、操作方便、靈活,尤其並存肝總管、肝門以上肝膽管狹窄或肝內膽管結石者,可以連續切開狹窄的肝門及左右肝管乃至Ⅲ級肝膽管,解除狹窄,取出肝內結石,建立寬暢的大口吻合。

    適應範圍廣、引流效果好。輔以各種形式的防反流措施,防止膽道反流和反流性膽管炎,是目前最常用的膽腸內引流術式。

    (4)Oddi 括約肌切開成形術。早年較多用於膽總管末端和乳頭狹窄患者,切開十二指腸,行Oddi 括約肌切開、成形。實際上如同低位膽總管十二指腸吻合,而且操作較十二指腸吻合複雜、較易發生再狹窄,遠期效果並不優於膽總管十二指腸吻合術。特別是近年來內鏡Oddi 括約肌切開術(EST)成功用於臨床和逐漸普及,不開腹、創傷小、受歡迎。適於Oddi 括約肌切開的病例,幾乎均可採用EST代替,並能獲得同樣效果,因此開腹Oddi 括約肌切開成形術已極少採用。

    (5)中西醫結合非手術治療。一般性膽管炎發作在有力的抗炎、保守治療過程中使用一些中藥方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療,有一定效果。

    中西醫結合排石法,對於結石小、數量少、不伴膽管狹窄、Oddi 括約肌功能正常者,曾有排石成功的報道。但較大的結石不能排出,多髮結石難以排淨,並易再發。特別是明顯膽管梗阻併發重症膽管炎、不明結石數量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下,經非手術治療,不能在短時間內緩解、好轉者,仍應及時進行膽總管手術探查引流,以免發展成嚴重的膽源性感染性休克等嚴重後果。

  • 2 # AC

    無論原發性或繼發性膽總管結石並膽總管明顯擴張者,常有並存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者,應同時行膽腸內引流術,建立通暢的膽腸通道。

    (1)膽總管十二指腸吻合術。手術比較簡單、方便、易行,早期效果較好,過去常被採用。但因這一方法不可避免發生膽道反流或反流性膽管炎,反覆炎症容易導致吻合口狹窄,復發結石,遠期效果欠佳。特別是吻合口上端膽管存在狹窄或肝內膽管殘留結石未取淨者,往往反覆發生嚴重膽管炎或膽源性肝膿腫。因此,膽總管十二指腸吻合術今已少用。目前多主張僅用於年老、體弱、難以耐受較複雜的手術,並已明確吻合口以上膽管無殘留結石、無狹窄梗阻者。吻合口徑應在2 ~ 3cm 以上,防止日後回縮狹窄。

    (2)膽總管十二指腸間置空腸吻合術。將一段長20 ~ 30cm 帶血管的遊離空腸兩端分別與膽總管和十二指腸吻合,形成膽總管與十二指腸間用空腸架橋式的吻合通道。雖然在與十二指腸吻合處做成人工乳頭或延長空腸段達50 ~ 60cm,仍難以有效防止膽道反流,並易引起膽汁在間置空腸段內滯留、增加感染因素。手術過程也比較複雜,遠期效果和手術操作並不優於膽總管空腸吻合術。目前較少採用。

    (3)膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術。利用空腸與膽總管吻合,容易實現3 ~ 5cm 以上的寬大吻合口,有利於防止吻合口狹窄。空腸的遊離度大、操作方便、靈活,尤其並存肝總管、肝門以上肝膽管狹窄或肝內膽管結石者,可以連續切開狹窄的肝門及左右肝管乃至Ⅲ級肝膽管,解除狹窄,取出肝內結石,建立寬暢的大口吻合。

    適應範圍廣、引流效果好。輔以各種形式的防反流措施,防止膽道反流和反流性膽管炎,是目前最常用的膽腸內引流術式。

    (4)Oddi 括約肌切開成形術。早年較多用於膽總管末端和乳頭狹窄患者,切開十二指腸,行Oddi 括約肌切開、成形。實際上如同低位膽總管十二指腸吻合,而且操作較十二指腸吻合複雜、較易發生再狹窄,遠期效果並不優於膽總管十二指腸吻合術。特別是近年來內鏡Oddi 括約肌切開術(EST)成功用於臨床和逐漸普及,不開腹、創傷小、受歡迎。適於Oddi 括約肌切開的病例,幾乎均可採用EST代替,並能獲得同樣效果,因此開腹Oddi 括約肌切開成形術已極少採用。

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