多發傷急救的護理
隨著社會的發展，各種多發外傷也增多。根據Dorland醫學字典的定義[1]，凡多於一個機體系統的損傷稱之為多發外傷。張嶸等人解釋多發外傷是指在同一機械外力作用下，人體相繼或同時遭遇兩處以上解剖部位的嚴重損傷，傷情重，失血量大，多危及病人的生命[2]。多發傷中以交通事故及意外墜落最常見，其發生率佔全部創傷的1%-8%[3]。多發傷傷勢嚴重，傷情複雜，死亡率高達20%-70%[4]，可以給國家經濟、個人身心健康造成嚴重的危害，因此越來越受到國內許多專家的重視[5]。多發傷急救以維持生命、最大限度減輕創傷和防止發生併發症為目的。我院自2006年9月到2010年8月收治723例多發傷患者，搶救成功586例，搶救成功率81.1%。其中嚴重多發傷371例，搶救成功299例，成功率80.6%。本文結合實際臨床經驗以及查詢相關文獻，對多發傷急救護理的方法進行了總結
1 傷請檢查診斷與評估
多發傷傷員到醫院後，醫護人員應立即進行檢查診斷與評估傷員生命體徵情況。特別是呼吸狀況及主要臟器損壞情況，要特別注意有無意識淡漠的傷員，能呼吸者不一定傷情輕。迴圈系統的檢查評估主要是透過監測血壓、能觸控到橈動脈、股動脈、頸內動脈搏動則收縮壓至少為80/60mmHg.當傷員的收縮壓下降，呼吸增快或心動過速時，應考慮休克和低氧血癥。在無頭部外傷的情況下，意識狀態是腦血流灌注的可靠指症，如有明顯意識狀態改變，可考慮有嚴重灌注不足或低氧血癥[6]。評估標準是以簡明損傷定級（AIS）規定的9個部位為標準。嚴重程度按損傷嚴重度評分（ISS）法評定[7].多發外傷常表現為外傷與隱匿外傷混在，易發生漏診[8]，為防止漏診，Freeland用“CRASHPLAN”概括了檢查的各個方面，其意義是：C:cardiac(心臟)，R：respiration(呼吸)，S：spine（脊柱），H：head（頭部），P：pelvis（骨盆），L：limb（四肢）。A：arteries(動脈)，N：nerves(神經)。這樣在短時間內對各系統進行檢查，然後再按各部位傷情輕重緩急安排先後搶救順序。[9]
2 重要臟器的功能監測
對多發性外傷，因病情的嚴重性，急救護理措施必須做到迅速、果斷、準確、有效。張永恆等認為一給氧、二通道、三配血、四導管、五皮試的急救護理程式更為適宜[9].我們經臨床實踐也證明這種方法更符合救治程式。在救治中要注意重要臟器功能的監測。
2.1 迴圈系統的監測：傳統的迴圈動力學監測指標，如觀察意識、面板、觸控周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等是評估心功能及迴圈狀態的主要方法，但有它的侷限性。現代危重病醫學發展要求對公務員進行系統的迴圈動力學監測，它是透過Swan-Ganz漂浮導管所測得的心功能動態引數分析、持續的心電圖示波和血壓測定儀三者完成的。可對心臟功能、周圍血管總阻力等進行精確的數字描述，是近年來判斷心血管功能狀況的突破性技術[10]。
2.2 呼吸系統的監測：包括觀察呼吸頻率、節律、幅度、口唇、末梢有無紫紺、連續監測血氧飽和度、定時做動脈血氣分析。在糾正休克、迴圈穩定後，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續加重，應懷疑併發呼吸窘迫綜合徵（ARDS）.骨盆或長骨骨折後24-48h，傷員出現呼吸困難、紫紺、伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，意識模糊、嗜睡、發熱、脈快，則要警惕創傷骨科威脅傷員生命最嚴重的併發症---脂肪栓塞併發症（FFS）[11].
2.3 神經系統的監測：合併顱腦傷時、傷員意識由安靜轉為躁動，或由躁動轉入沉睡，結合瞳孔變化，多考慮有繼發顱內血腫、腦疝的可能。Andrus主張連續監測顱內壓（ICP）變化，測量方法有液壓傳導測量和顱內直接放置感測探頭測量兩種。ICP的動態監測有利於瞭解病情的發展，尤其是發現有無繼發性顱內血腫，以便有效地指導治療和判斷預後[1２]。
2.4 腎功能監測：創傷後急性腎功能衰竭是繼發於休克之後發生的腎缺血、腎小管壞死的臨床綜合徵。可透過嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監測。24ｈ尿量小於400ｍｌ或每小時尿量少於17ｍｌ，尿比重低且固定在1.010－1.020，經過補液試驗，則可進一步證實。具體方法是由靜脈輸入５％葡萄糖或5％右旋糖酐溶液500ｍｌ，然後測量每小時尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無器質性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，在加上其他實驗室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷血癥），則提示腎功能衰竭。[13]。 3.心理護理
外傷、出血、疼痛、胸悶、呼吸困難等症狀，以及各種監護儀的使用，使傷員受到不良的心理刺激，軀體上的痛苦與心理的恐懼交織在一起，則會導致傷員急躁不安。臨床觀察發現如需進行搶救監護，將傷員安置在復甦室或重症監護室時，傷員與親友、家屬、醫護人員交流機會減少，會有一種被隔離的感覺，產生壓抑感。截癱、截肢傷員致殘的打擊，嚴重時可產生絕望與輕生的念頭。多發傷對傷員是一負性事件，必定引起心理應激，應引導傷員積極的應付這一刺激。因此，對意識清醒的傷員，心理治療與護理應貫穿在整個急救護理中。 4.討論
4.1 多發傷的救治與護理，體現“時間就是生命”：嚴重多發傷早期死亡原因50%-70%為嚴重顱腦損傷，20%為失血性休克[14]，傷後得到救治時間的長短，有無院前急救以及救治的方式與預後有密切關係[15]。創傷外科醫生、護士要在短時間內對傷員進行全身狀況評估、失血量評估、傷情種類和程度判斷等，制定出適宜的治療方案。同時護理措施除採取維持氣道、呼吸、迴圈等急救技術，還需要轉運、監護、搬動傷員、動態觀察監護傷情，提供心理支援。
4.2 現代創傷救治與護理發展要求護士全面掌握創傷專科理論和技能：急診護士要做到六會：即心肺復甦術、氣管插管術、心電監護、心電圖閱讀、電除顫、人工呼吸機的使用。對各年齡段護士採取業務強弱搭配，實行一對一傳幫帶，不定期進行急救演習訓練。對新入科室護士，首先強化訓練、入科後首先做到快速準確找到治療室、搶救室、監護室、處置室等各種搶救物品及急救藥品，方能開始工作。在考核後，使其在短期內迅速適應急診工作。及時與護士進行交流，特別是在急救事件過後，讓護士將緊張、恐怖、憂鬱的情緒表達出來，使心中煩惱得以宣洩，保持最佳的心身健康狀態，及時總結每次救治過程的缺憾與有價值的經驗。
4.3 加強法制教育，提高法律意識：急診科易發生差錯事故及糾紛，護士的儀表、言行、舉止、態度等不僅體現醫院的精神風貌，也影響病人及家屬的思想情緒。護理人員必須加強法律知識的學習，做到學法、知法、懂法、用法，嚴格規範護理行為，杜絕醫療糾紛的發生。規範重症病人的護理紀錄，既要使病人得以及時救治，又要準確無誤地記錄。重大搶救時應派專人記錄，操作者必須親自簽名，護士長要監督檢查執行。
多發傷急救的護理
隨著社會的發展，各種多發外傷也增多。根據Dorland醫學字典的定義[1]，凡多於一個機體系統的損傷稱之為多發外傷。張嶸等人解釋多發外傷是指在同一機械外力作用下，人體相繼或同時遭遇兩處以上解剖部位的嚴重損傷，傷情重，失血量大，多危及病人的生命[2]。多發傷中以交通事故及意外墜落最常見，其發生率佔全部創傷的1%-8%[3]。多發傷傷勢嚴重，傷情複雜，死亡率高達20%-70%[4]，可以給國家經濟、個人身心健康造成嚴重的危害，因此越來越受到國內許多專家的重視[5]。多發傷急救以維持生命、最大限度減輕創傷和防止發生併發症為目的。我院自2006年9月到2010年8月收治723例多發傷患者，搶救成功586例，搶救成功率81.1%。其中嚴重多發傷371例，搶救成功299例，成功率80.6%。本文結合實際臨床經驗以及查詢相關文獻，對多發傷急救護理的方法進行了總結
1 傷請檢查診斷與評估
多發傷傷員到醫院後，醫護人員應立即進行檢查診斷與評估傷員生命體徵情況。特別是呼吸狀況及主要臟器損壞情況，要特別注意有無意識淡漠的傷員，能呼吸者不一定傷情輕。迴圈系統的檢查評估主要是透過監測血壓、能觸控到橈動脈、股動脈、頸內動脈搏動則收縮壓至少為80/60mmHg.當傷員的收縮壓下降，呼吸增快或心動過速時，應考慮休克和低氧血癥。在無頭部外傷的情況下，意識狀態是腦血流灌注的可靠指症，如有明顯意識狀態改變，可考慮有嚴重灌注不足或低氧血癥[6]。評估標準是以簡明損傷定級（AIS）規定的9個部位為標準。嚴重程度按損傷嚴重度評分（ISS）法評定[7].多發外傷常表現為外傷與隱匿外傷混在，易發生漏診[8]，為防止漏診，Freeland用“CRASHPLAN”概括了檢查的各個方面，其意義是：C:cardiac(心臟)，R：respiration(呼吸)，S：spine（脊柱），H：head（頭部），P：pelvis（骨盆），L：limb（四肢）。A：arteries(動脈)，N：nerves(神經)。這樣在短時間內對各系統進行檢查，然後再按各部位傷情輕重緩急安排先後搶救順序。[9]
2 重要臟器的功能監測
對多發性外傷，因病情的嚴重性，急救護理措施必須做到迅速、果斷、準確、有效。張永恆等認為一給氧、二通道、三配血、四導管、五皮試的急救護理程式更為適宜[9].我們經臨床實踐也證明這種方法更符合救治程式。在救治中要注意重要臟器功能的監測。
2.1 迴圈系統的監測：傳統的迴圈動力學監測指標，如觀察意識、面板、觸控周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等是評估心功能及迴圈狀態的主要方法，但有它的侷限性。現代危重病醫學發展要求對公務員進行系統的迴圈動力學監測，它是透過Swan-Ganz漂浮導管所測得的心功能動態引數分析、持續的心電圖示波和血壓測定儀三者完成的。可對心臟功能、周圍血管總阻力等進行精確的數字描述，是近年來判斷心血管功能狀況的突破性技術[10]。
2.2 呼吸系統的監測：包括觀察呼吸頻率、節律、幅度、口唇、末梢有無紫紺、連續監測血氧飽和度、定時做動脈血氣分析。在糾正休克、迴圈穩定後，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續加重，應懷疑併發呼吸窘迫綜合徵（ARDS）.骨盆或長骨骨折後24-48h，傷員出現呼吸困難、紫紺、伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，意識模糊、嗜睡、發熱、脈快，則要警惕創傷骨科威脅傷員生命最嚴重的併發症---脂肪栓塞併發症（FFS）[11].
2.3 神經系統的監測：合併顱腦傷時、傷員意識由安靜轉為躁動，或由躁動轉入沉睡，結合瞳孔變化，多考慮有繼發顱內血腫、腦疝的可能。Andrus主張連續監測顱內壓（ICP）變化，測量方法有液壓傳導測量和顱內直接放置感測探頭測量兩種。ICP的動態監測有利於瞭解病情的發展，尤其是發現有無繼發性顱內血腫，以便有效地指導治療和判斷預後[1２]。
2.4 腎功能監測：創傷後急性腎功能衰竭是繼發於休克之後發生的腎缺血、腎小管壞死的臨床綜合徵。可透過嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監測。24ｈ尿量小於400ｍｌ或每小時尿量少於17ｍｌ，尿比重低且固定在1.010－1.020，經過補液試驗，則可進一步證實。具體方法是由靜脈輸入５％葡萄糖或5％右旋糖酐溶液500ｍｌ，然後測量每小時尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無器質性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，在加上其他實驗室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷血癥），則提示腎功能衰竭。[13]。 3.心理護理
外傷、出血、疼痛、胸悶、呼吸困難等症狀，以及各種監護儀的使用，使傷員受到不良的心理刺激，軀體上的痛苦與心理的恐懼交織在一起，則會導致傷員急躁不安。臨床觀察發現如需進行搶救監護，將傷員安置在復甦室或重症監護室時，傷員與親友、家屬、醫護人員交流機會減少，會有一種被隔離的感覺，產生壓抑感。截癱、截肢傷員致殘的打擊，嚴重時可產生絕望與輕生的念頭。多發傷對傷員是一負性事件，必定引起心理應激，應引導傷員積極的應付這一刺激。因此，對意識清醒的傷員，心理治療與護理應貫穿在整個急救護理中。 4.討論
4.1 多發傷的救治與護理，體現“時間就是生命”：嚴重多發傷早期死亡原因50%-70%為嚴重顱腦損傷，20%為失血性休克[14]，傷後得到救治時間的長短，有無院前急救以及救治的方式與預後有密切關係[15]。創傷外科醫生、護士要在短時間內對傷員進行全身狀況評估、失血量評估、傷情種類和程度判斷等，制定出適宜的治療方案。同時護理措施除採取維持氣道、呼吸、迴圈等急救技術，還需要轉運、監護、搬動傷員、動態觀察監護傷情，提供心理支援。
4.2 現代創傷救治與護理發展要求護士全面掌握創傷專科理論和技能：急診護士要做到六會：即心肺復甦術、氣管插管術、心電監護、心電圖閱讀、電除顫、人工呼吸機的使用。對各年齡段護士採取業務強弱搭配，實行一對一傳幫帶，不定期進行急救演習訓練。對新入科室護士，首先強化訓練、入科後首先做到快速準確找到治療室、搶救室、監護室、處置室等各種搶救物品及急救藥品，方能開始工作。在考核後，使其在短期內迅速適應急診工作。及時與護士進行交流，特別是在急救事件過後，讓護士將緊張、恐怖、憂鬱的情緒表達出來，使心中煩惱得以宣洩，保持最佳的心身健康狀態，及時總結每次救治過程的缺憾與有價值的經驗。
4.3 加強法制教育，提高法律意識：急診科易發生差錯事故及糾紛，護士的儀表、言行、舉止、態度等不僅體現醫院的精神風貌，也影響病人及家屬的思想情緒。護理人員必須加強法律知識的學習，做到學法、知法、懂法、用法，嚴格規範護理行為，杜絕醫療糾紛的發生。規範重症病人的護理紀錄，既要使病人得以及時救治，又要準確無誤地記錄。重大搶救時應派專人記錄，操作者必須親自簽名，護士長要監督檢查執行。