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    腹腔鏡膽囊切除術現已成為一種成熟的外科技術,並以創傷小、患者痛苦少、恢復快為特點,為廣大患者所接受。

    (1)適應證

    ①有症狀的膽囊結石。

    ②有症狀的慢性膽囊炎。

    ④充滿型膽囊結石。

    ⑤有症狀的和有手術指徵的膽囊隆起性病變。

    ⑥急性膽囊炎經過治療後症狀緩解有手術指徵者。

    ⑦估計患者對手術的耐受良好者。

    (2)相對禁忌證

    ①結石性膽囊炎急性發作期。

    ②慢性萎縮性結石性膽囊炎。

    ④有上腹部手術史。

    ⑤體態肥胖。

    ⑥腹外疝。

    (3)絕對禁忌證

    ①伴有嚴重併發症的急性膽囊炎,如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。

    ②膽石性急性胰腺炎。

    ④原發性膽總管結石及肝內膽管結石。

    ⑤梗阻性黃疸。

    ⑥膽囊癌。

    ⑦膽囊隆起性病變疑為癌變。

    ⑨中、後期妊娠。

    ⑩腹腔感染、腹膜炎。

    慢性萎縮性膽囊炎,膽囊小於4.5cm×1.5cm,壁厚> 0.5cm(超聲測量)。

    伴有出血性疾病、凝血功能障礙。

    重要臟器功能不全,難以耐受手術、麻醉,以及安放有心臟起搏器者(禁用電凝、電切)。

    全身情況差不宜手術或患者已高齡,無膽囊切除的強有力指徵,膈疝。

    腹腔鏡手術的適應證範圍隨著技術的發展不斷擴大。某些原來是手術相對禁忌證的疾病也不斷被嘗試用腹腔鏡來完成。如繼發膽總管結石已部分能用腹腔鏡手術來解決。在取得必要的經驗之後,將有更多的疾病可用腹腔鏡手術治療。

    (4)手術步驟

    ①製造氣腹。沿臍窩下緣做弧形切口,約10mm 長,若下腹有過手術,可在臍上緣以避開原手術瘢痕,切開面板。

    術者與第一助手各持布巾鉗從臍窩兩側把腹壁提起。術者以右手拇指、食指挾持氣腹針(Veress 針),腕部用力,垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。

    在穿刺過程中針頭突破筋膜和腹膜時有兩次突破感;判別針尖是否已進入腹腔。可接上抽有生理鹽水的注射器,當針尖在腹腔內時呈負壓。接上氣腹機,若充氣壓力顯示不超過1.73kPa,表明氣腹針在腹腔內。開始充氣時不應過快,採用低流量充氣,每分鐘1 ~ 2L。

    同時觀察氣腹機上的腹腔內壓力,充氣時壓力應不超過1.73kPa,過高說明氣腹針的位置不正確或麻醉過淺及肌肉不夠鬆弛,要做適當調整。當腹部開始隆起和肝濁音界消失時,可改為高流量自動充氣,直至達到預定值(1.73 ~ 2.00kPa),此時充氣3 ~ 4L,患者腹部完全隆起,可以開始手術操作。

    在臍部氣腹針處用巾鉗將腹壁提起,用10mm 套管針穿刺,第1次穿刺帶有一定的“盲目性”,是腹腔鏡中較危險的一個步驟,要格外小心。將套管針緩慢地轉動,用力均勻地進針,進入腹腔時有一個突然阻力消失的感覺,開啟封閉的氣閥有氣體逸出,此即穿刺成功。連線氣腹機保持腹腔內恆定壓力。然後將腹腔鏡放入,在腹腔鏡的監視下進行各點的穿刺。

    一般在劍突下2cm 穿刺,放入10mm 套管以備放電凝鉤、施夾器等器械;在右鎖骨中線肋緣下2cm 或腹直肌外緣和腋前線肋緣下2cm,各用5mm 的套管針穿刺,以放入沖洗器和膽囊固定抓鉗。這時人工氣腹和準備工作已完成。

    由於製造氣腹和第1 次套管針穿刺可誤傷腹腔內的大血管和腸管,且術中不易發現。近來不少人改為在臍部開一小口,找到腹膜,直接把套管針放入腹腔充氣。氣腹製造成功後,開始手術操作。

    ②解剖Calot 三角區。用抓鉗抓住膽囊頸部或Hartmann 囊,向右上方牽引。最好將膽囊管牽引與膽總管垂直,以便明顯區分兩者,但注意不能把膽總管牽引成角。用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開,鈍性分離膽囊管及膽囊動脈,分清膽總管和肝總管。因該處離膽總管較近,儘量少用電凝,以免誤傷膽總管。用電凝鉤上下游離膽囊管,並看清膽囊管和膽總管的關係。在儘量靠近膽囊頸的地方上鈦夾,兩個鈦夾之間應有足夠的距離,鈦夾距離膽總管至少應有0.5cm。在兩鈦夾之間用剪刀剪開,不能用電切或電凝以防熱傳導而損傷膽總管。而後在其後方找到膽囊動脈,並置鈦夾剪斷。切斷膽囊動脈後不能用力牽拉,以免拉斷膽囊動脈,並注意膽囊的後支血管。仔細剝離膽囊,電凝或上鈦夾止血。

    ③切除膽囊。夾住膽囊頸向上牽引,沿著膽囊壁小心剝離,助手應協助牽拉使膽囊和肝床有一定的張力。將膽囊完整地剝下,放在肝右上方。肝床用電凝止血,用生理鹽水仔細沖洗,檢查有無出血和膽漏(在肝門處置一紗布塊,取出後檢查有無膽汁染色)。吸盡腹腔內積水後將腹腔鏡轉換到劍突下套管中,讓出臍部切口,以便下一步從結構比較鬆弛、容易擴張的臍部切口取出大於1cm 的含結石的膽囊,如果結石較小也可以從劍突下的戳孔取出。

    ④取出膽囊。從臍部的套管中將有齒爪鉗送入腹腔,在監視下抓住膽囊管的殘端,將膽囊慢慢地拖入套管鞘內,連同套管鞘一起拔出。在抓膽囊時要注意將膽囊放在肝上,以避免鋒利的鉗齒誤傷腸管。如果結石較大或膽囊張力高,切不可用力拔出,以免膽囊破裂,結石和膽汁漏入腹腔。這時可用血管鉗將切口撐大後取出,也可用擴張器把該切口擴張至2.0cm,如果結石太大可將該切口延長。如有膽汁漏至腹腔,應用溼紗布從臍部切口進入將膽汁吸淨。

    結石太大不能從切口中取出時也可以先把膽囊開啟,用吸引器吸乾膽囊內的膽汁,鉗碎結石後一一取出,如果發現有結石落入腹腔中要予取盡。檢查腹腔內無積血和液體後拔出腹腔鏡,開啟套管的閥門排出腹腔內的二氧化碳氣體,然後拔出套管。在放置10mm套管的切口用細線做筋膜層縫合1 ~ 2 針,將各切口用無菌膠膜閉合。

    (5)主要併發症

    ①膽管損傷。膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術最常見、最嚴重的併發症之一。

    膽管損傷和膽汁漏發生率約10%。應引起足夠重視。主要因Calot 三角解剖不清而誤傷,特別是對常見的膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕。在分離膽囊管時不慎將膽管熱損傷,術中沒有膽汁外漏,術後熱損傷區域組織壞死脫落亦可引起膽汁漏。另外,膽囊床往往有較大的迷走膽管,術中電凝不能完全凝固,亦可形成膽漏。膽管損傷的主要表現為劇烈的上腹疼痛、高熱和黃疸。有典型表現者一般在術後得到及時處理;但少數患者僅表現為腹脹、食慾缺乏和低熱並進行性加重,對這種患者要密切觀察,有在術後數月發現腹腔內膽汁存積的報道。判斷有無膽汁外漏主要靠超聲或CT 檢查,然後在超聲或CT 引導下細針穿刺或用放射性核素肝膽造影加以證實。

    ④術後腹腔內出血。術後腹腔內出血也是腹腔鏡手術嚴重併發症之一,損傷的部位主要是膽囊附近的血管,如肝動脈、門靜脈等及臍周穿刺時損傷腹主動脈或腔靜脈。表現為失血性休克,腹部隆起,周圍迴圈衰竭。應立即開腹手術止血。

    ⑤皮下氣腫。皮下氣腫的原因,一是在製造氣腹時,氣腹針沒有穿透腹壁,高壓的二氧化碳進入皮下;二是因面板切口小,套管針嵌得很緊而腹膜的戳孔較鬆弛,手術中二氧化碳氣體漏進腹壁皮下層。術後檢查可以發現腹部皮下捻發音,一般不用特殊處理。

    ⑥其他。如切口疝、切口感染以及腹腔膿腫等。

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