做心臟支架是不能解決所有的問題。對於穩定性心絞痛的患者，理性的選擇是，在規範足量的藥物治療基礎上，根據自己的症狀嚴重程度和血管狹窄的程度，充分評估權衡支架手術帶來的獲益和風險，與醫生共同商議是否接受支架治療。

我想回答這個問題時向大家一下解紹一下：OCT即光學相干斷層成像。供心內科醫生和冠心病讀者學習。

冠脈某段75%要不要裝支架？這是個8-9:1-2的差異性顯著的問題。今天我可以解紹不同的觀點使讀者和同仁有些新思路。

從做介入治療的心內科醫生絕大多數認為這類冠狀動脈狹窄已達到75%的人群是心肌梗塞的高危人群，因為斑塊數量多、體積大非常容易發生破裂，確實發出斑塊破裂導致心肌梗塞的患者有70%-80%發生在狹窄超過75%的犯罪血管中。既然有那麼高的心梗風險絕對應該植入支架。

另一些心血管老前輩可能會有另一種看法，如果沒有缺血癥狀，重要指心絞痛，說明冠脈人是側支迴圈建立得良好，其他血供尚好的冠脈已透過側支迴圈來上來補那你補償明顯狹窄冠狀所供血的心肌細胞，可以用他汀類藥物來穩定斑塊、逆轉斑塊，斑塊不破不會梗，只要低密度脂蛋白膽固醇明顯下降了，血壓、血糖、情緒控制好，實在不放心有抗血小板的藥物保駕還怕什麼。萬一在做PCI求中出現併發症、無複流儘管發生率低，但碰到了不後悔死。

我今天想介紹一個對PCI手術後有術前評估、術後隨訪，既能像“顯微鏡”一樣從三維結構來判斷、評估斑塊性質、風險、如何更最佳化支架植入手術的冠狀動脈OCT檢查。所謂的OCT即光學相干斷層成像，幾十年前用於眼底檢查，但近十多年來國際上比較廣泛用於冠狀動脈介入手術中。

OCT憑藉其極高的解析度（軸向10~20μm），在評價斑塊易損性、識別罪犯血管病變性質、嚴重程度、最佳化PCI治療、研究支架內血栓形成機制等方面成為發展最為迅猛的腔內影像學手段之一。國內已有不少醫院已開展這項技術，也有不少醫療器械廠商嗅覺特別敏感開始中國產化研究製造。OVT在PCI手術中的優勢越超血管內超聲IVUS，今天我刺對狹窄75%要不要植入支架，關鍵取決於斑塊性質，就OCT是目前對斑塊性質評估最先進的技術。

評價斑塊易損性 決定會不會破裂發生冠脈事件：

首先OCT在評估斑塊性質上有其獨特的優勢：易損斑塊是指那些不穩定的，易於發生破裂或侵蝕引起血栓形成，造成急性冠脈綜合徵（ACS）的斑塊。冠狀動脈粥樣硬化斑塊是否導致臨床事件取決於:

1．纖維帽是否小於50um。

2.斑塊的結構特徵：纖維斑塊：強反射，均勻生；中膜也能分得清 。 鈣化斑塊：裡面密度不均一 ，外面邊界很銳利。脂質斑塊：強衰減，訊號低，邊界變得不清晰。

3能夠準確的識別斑塊內的炎症反應程度，識別巨噬細胞。巨噬細胞黟呈高訊號，它的富集被認為能反映斑塊的炎症狀態和易損性。

4.微通道能觀察到斑塊內新生血管多少、利用OCT三維重建的研究則顯示，於血管內走行的或呈珊瑚樹狀的微通道與斑塊的不穩定性相關。

5.膽固醇結晶的罪犯病變具有更多的巨噬細胞聚集，更多的微通道，更多的斑點狀鈣化，且更容易發生斑塊破裂。且膽固醇結晶在STEMI患者中的發生率顯著高於NSTEACS 提示膽固醇結晶與斑塊易損性密切相關。

所以如果這個狹窄達75%，假設沒有心絞痛症狀如透過OCT檢查答案可能更合理。上海第九人民院、哈醫大二附院等等已開展這項技術，相信幾年後會有繼續越來越多的醫院開展將為病人帶來更多福音。因為OCT的廣泛開展對提高PCI手術成功率、減少其併發症的處理、搶求會帶來更多好處。

2019.8.16

支架術是透過介入的手段把嚴重狹窄的血管疏通開，進而恢復正常的心肌供血、供氧，緩解心絞痛的症狀，是用於冠心病、急性心梗搶救治療的有效手段。

作為一種已經比較成熟的手術方式，對於急性心梗患者而言，支架術的作用是值得肯定的，也是比較常用的，可幫助患者快速回復心肌供血，防止心肌壞死。而對於冠心病患者而言，可能有患者會擔心支架術後存在的風險問題。

但是，需要注意的是，在臨床上，並非所有的冠心病患者都需要進行支架術治療，專業醫生都會根據患者具體的病情來決定每個患者的治療方案。

1、心臟支架術的必要性：首先，可以肯定的是，支架術已經比較成熟，只要是患者可以耐受，就完全沒有必要擔心脫落、錯位等發生。

而一般而言，冠脈狹窄超過50%即可確診為冠心病，但是對於多數冠心病患者而言，是沒有必要進行支架術的。在臨床上，只要冠脈狹窄超過75%的患者，才需要進行支架術。這是因為，對於冠脈狹窄不太嚴重的患者，只要注意規律用藥，堅持養成良好的生活習慣，防止斑塊繼續長大，穩定斑塊，預防血栓形成，是可以防止冠脈狹窄繼續加重的。對於這些患者而言，重要的是堅持終身用藥，以防病情加重，預防心梗的發生。

而對於冠脈狹窄超過75%的患者而言，一般都需要進行支架術治療，以改善心肌缺血，緩解心絞痛的症狀。更為關鍵的是，對於該類人群，因為斑塊形成，血管狹窄嚴重，隨時有可能發生急性心梗，危及生命。因此，此時支架術就是必要的了。當然，對於有些患者而言，因為病程過長，或已經建立良好的側支迴圈，患者的心絞痛症狀發作較少，可認為冠心病處於比較穩定的狀態，也可以遵醫囑選擇不進行支架術治療。但是，這樣的情況很少見，對於多數患者而言，支架術是很有必要的。

2、支架術並非一勞永逸：需要注意的是，支架術雖然有效，但也絕非一勞永逸的。對於冠心病患者而言，即便是進行支架術後，基礎的病理因素仍然存在，斑塊仍有破裂風險，仍需後續的治療干預。

首先，患者一定要堅持後續的藥物治療，如針對原發病三高症的治療，穩定斑塊的他汀治療，預防血栓形成的阿司匹林治療等。其次，患者一定要養成良好的生活習慣，堅持清淡飲食，低脂、低鹽、低糖，多素少葷、規律飲食等；嚴格戒菸戒酒；每天進行30min的有氧運動，切忌高強度的運動；避免過勞、熬夜，規律作息，保持平和的心態，學會釋放自己的壓力等。

一、心臟植入支架有沒有必要？

對於急性冠脈綜合徵以及內科藥物強化治療以後，仍然不能緩解的心絞痛，以及嚴重狹窄危及到我們的生命和生活質量的冠心病患者，心臟支架的植入絕對是有必要，而且獲益明顯，所以這三類情況也是支架植入的主要適應症。對於此類人群，植入支架絕對是有必要的，所以心臟植入支架有沒有必要這個問題，答案是肯定的，對於某類人群和患者來說，肯定有必要。

二、所有的冠心病都要支架嗎？

當然不是所有的冠心病都要支架植入，而且也不像提問者描述的那樣血管狹窄大於70%，或者75%以上就需要放支架，在指南中也並沒有做出這樣的絕對指標。對於絕大多數冠心病來說，如果不是急性冠脈綜合徵，或者剛才我們描述的那幾類情況，那麼患者首先要進行的就是強化內科藥物保守治療，如果強化藥物治療以後，患者仍然有症狀，或者有威脅生命安全的情況，才需要進一步學習檔案。

三、支架植入以後還需要繼續治療嗎？

我經常和患者說支架植入只是冠心病治療的開始，而不是冠心病治療的結束，這主要是因為冠心病是不能根治的，一旦確診冠心病，所有的患者都需要長期服用藥物，以改善患者冠心病的預後，所以支架植入治療後的冠心病也不例外。所以支架以後還需要繼續治療，這是不爭的事實，也是最為科學的處理方法。