宮頸癌
（cervical cancer）
一 發病情況和高危因素
（一） 發病情況
1. 宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。
2．發病率有明顯的種族和地理差異。
世界範圍內發病率最高的是哥倫比亞,最低的是以色列.中國高發區為湖北五蜂縣漁關區,江西靖安縣等;低發區為北京,上海等.有農村多於城市,山區多於平原的特點.
(二) 高危因素
1．病毒感染
2．性行為 性生活過早以及性生活紊亂
3．婚姻及分娩 早婚、早育、多產及密產
4．男性因素 其丈夫有陰莖癌、前列腺癌或丈夫的前妻有宮頸癌者，發病率贈高。男性生殖器HPV感染與配偶患宮頸癌的危險性密切相關。
二 宮頸癌的組織發生、發展和病理變化
（一） 正常宮頸上皮的生理變化
宮頸陰道部鱗狀上皮
宮頸上皮的組成
宮頸管柱狀上皮
原始鱗-柱交接部
宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮在宮頸外口的交接部位生理性鱗-柱交接部
隨體內雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接部位
移行帶 :
在原始鱗-柱交接部和生理鱗-柱交接部間所形成的區域 移行帶區形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替帶，替代的機制有兩種：
（1）鱗狀上皮化生 移行帶柱狀上皮下未分化儲備細胞增生，逐漸轉化為鱗狀上皮，替代柱狀上皮。
（2）鱗狀上皮化 鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底膜之間，使柱狀上皮完全脫落，被鱗狀上皮替代。
（二） 宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）
1. 宮頸不典型增生——宮頸上皮細胞部分或大部分被不同的異型細胞所替代。根據細胞異型程度及上皮累及範圍，分為輕、中、重三度。
（1）輕度不典型增生（CIN Ⅰ 級）——細胞異型性輕，異型細胞僅佔上皮層的下1/3。
（2）中度不典型增生 （CIN Ⅱ 級）——細胞異型性明顯，異型細胞限於上皮層的下2/3。
（3）重度不典型增生 （CIN Ⅲ 級）——細胞異型性顯著，異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層。2．宮頸原位癌
上皮全層極性消失，細胞異型性明顯，有核分裂相；基本特點是癌細胞僅限於上皮內，基底膜完整，無間質浸潤。
宮頸原位癌累及腺體——異型細胞可沿宮頸腺腔開口進入移行帶區的宮頸腺體，使腺體原有的柱狀上皮細胞被多層異型
鱗狀細胞所替代，但腺體基底膜仍保持完整。
（三） 宮頸浸潤癌
1．鱗狀細胞癌：佔宮頸癌的90%—95%
（1）鏡下早期浸潤癌：鏡下發現癌細胞小團似淚滴狀、鋸齒狀穿過基底膜伴間質浸潤，但深度
（2）浸潤癌：癌灶浸潤間質的範圍已超出可測量的早期浸潤癌標準，呈網狀或團塊狀浸潤間質。根據細胞分化程度分為3級：
Ⅰ級，即角化性大細胞型，分化較好，可見癌珠，核分裂相
Ⅱ級，即非角化性大細胞型，中度分化，達宮頸上皮中層分化程度，無角化現象，核分裂相2~4 / HP
Ⅲ級，即小細胞型，相當於宮頸上皮底層未分化細胞，核分裂相>4/HP。
顯微鏡下有三種類型：
（1）粘液腺癌：來自於宮頸粘膜柱狀粘液細胞，最常見。
（2）宮頸惡性腺瘤（又稱偏差極小的腺癌）
三 轉移途徑 主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移極少見。
（一）直接蔓延
向上 宮腔、宮頸管內的病灶
向下 陰道壁外生型病灶
病灶浸潤 向兩側 主韌帶、陰道旁組織、骨盆壁
向前 膀胱
向後 直腸
（二）淋巴轉移
一級轉移組：宮旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結組。
二級轉移組：髂總、腹股溝深、淺、腹主動脈旁淋
巴結組。（三） 血行轉移 發生於晚期，可到肺、腎和脊椎等。
四 臨床表現與臨床分期
（一）症狀：早期宮頸癌即無症狀，也無明顯體徵，與慢性宮頸炎無明顯區別，一但出現症狀，則表現為：
1．陰道出血 接觸性出血或不規則出血，癌灶侵蝕大血管可引起致命性大出血。
2．陰道排液 呈白色、血性、稀薄如水或米泔樣，有腥臭。若伴感染可以有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。
3. 晚期癌症狀 疼痛、尿路症狀及直腸壓迫症狀、惡病質。
(二) 體徵 早期宮頸癌與宮頸炎肉眼無法區別，晚期根據不同型別，區域性體徵不同：
外生型，宮頸上有息肉狀、乳突狀、菜花狀贅生物，質脆，觸之易出血。
內生型，宮頸肥大，質硬，宮頸膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。
潰瘍型，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍，外觀宮頸呈空洞狀，覆有灰白色壞死組織，有惡臭。
婦科檢查可捫及宮旁增厚、包塊、浸潤達盆壁可形成冰凍骨盆
五 診斷與鑑別診斷
早期宮頸癌與慢性宮頸炎有相似的症狀和體徵，晚期宮頸癌可能與宮頸結核、宮頸乳頭狀瘤、宮頸的子宮內膜異位症表現有相同，最可靠的診斷方法是做宮頸和宮頸管的活組織檢查，經病理確診。輔助檢查方法有：
1．宮頸刮片細胞學檢查
2．碘試驗
3．陰道鏡檢查
4．宮頸熒光檢查
5．宮頸和宮頸管活組織檢查
6．宮頸錐切術
六、治療原則
根據臨床分期、患者年齡、全身情況裝置條件和醫療技術水平決定治療措施。主要方法有手術、放療及化療。
首先根據檢查情況進行臨床分期，決定治療方案：
Ⅰ期：病灶侷限於宮頸。
Ⅱa期：病灶超出宮頸，累及陰道，但未達陰道下1/3，
無明顯宮旁浸潤。
Ⅱb期：病灶超出宮頸，累及宮旁，但未達盆壁，
無明顯陰道浸潤。
Ⅲa期：病灶累及陰道達下1/3。
Ⅲb期：病灶浸潤宮旁達盆壁，或有腎盂積水或腎
無功能。
Ⅳ期：病灶播散超出真骨盆或浸潤膀胱粘膜及直腸
粘膜。
1．宮頸上皮內瘤樣病變
CINⅠ級 按炎症處理，3-6月隨訪刮片及活檢
CINⅡ級 電熨、冷凍、鐳射或宮頸錐切，術後3-6月隨訪一次。
CINⅢ級 全子宮切除術，要求生育者，可行宮頸錐切術，術後定期隨訪。
2．宮頸浸潤癌
（1） 手術治療 (Ⅰa~Ⅱa期患者)Ⅰa1期：經腹全子宮切除術，可保留卵巢。Ⅰa2期：子宮根治術，可保留卵巢。Ⅰb~Ⅱa期：子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術，可保留卵巢。
（2） 放射治療 對各期浸潤癌均有效，早期病例以腔內放療為主，體外照射為輔。晚期則以體外照射為主，腔內放療為輔。腔內放療用於控制區域性病灶，體外照射用以治療盆腔淋巴結及宮旁組織的病灶。
（3） 手術及放射綜合治療
（4） 化療 主要用於晚期或復發轉移的患者。
七預後與隨訪 預後與臨床期別、病理型別及治療方法有關。五年生存率Ⅰ期達93.4%, Ⅱ期達82.7%, Ⅲ期達26.6%。晚期主要死因有尿毒症、大出血、感染、惡病質。 隨訪時間：出院後第一年內，最初1月檢查1次，3月後每2~3月檢查1次，第2年每3~6月檢查1次，第3~5年每半年檢查1次，第6年開始每年檢查1次。
八 預防
1．普及防癌知識，提倡晚婚、少育，開展性 衛生教育。
2．建立婦女保健網，定期開展宮頸癌的普查、普治，凡30歲以上婦女至婦科門診就診者，應常規作宮頸刮片檢查。
3．積極治療宮頸中、重度糜爛，及時治療宮頸上皮內瘤樣病變以阻斷宮頸癌的發生。
宮頸癌
（cervical cancer）
一 發病情況和高危因素
（一） 發病情況
1. 宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。
2．發病率有明顯的種族和地理差異。
世界範圍內發病率最高的是哥倫比亞,最低的是以色列.中國高發區為湖北五蜂縣漁關區,江西靖安縣等;低發區為北京,上海等.有農村多於城市,山區多於平原的特點.
(二) 高危因素
1．病毒感染
2．性行為 性生活過早以及性生活紊亂
3．婚姻及分娩 早婚、早育、多產及密產
4．男性因素 其丈夫有陰莖癌、前列腺癌或丈夫的前妻有宮頸癌者，發病率贈高。男性生殖器HPV感染與配偶患宮頸癌的危險性密切相關。
二 宮頸癌的組織發生、發展和病理變化
（一） 正常宮頸上皮的生理變化
宮頸陰道部鱗狀上皮
宮頸上皮的組成
宮頸管柱狀上皮
原始鱗-柱交接部
宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮在宮頸外口的交接部位生理性鱗-柱交接部
隨體內雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接部位
移行帶 :
在原始鱗-柱交接部和生理鱗-柱交接部間所形成的區域 移行帶區形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替帶，替代的機制有兩種：
（1）鱗狀上皮化生 移行帶柱狀上皮下未分化儲備細胞增生，逐漸轉化為鱗狀上皮，替代柱狀上皮。
（2）鱗狀上皮化 鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底膜之間，使柱狀上皮完全脫落，被鱗狀上皮替代。
（二） 宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）
1. 宮頸不典型增生——宮頸上皮細胞部分或大部分被不同的異型細胞所替代。根據細胞異型程度及上皮累及範圍，分為輕、中、重三度。
（1）輕度不典型增生（CIN Ⅰ 級）——細胞異型性輕，異型細胞僅佔上皮層的下1/3。
（2）中度不典型增生 （CIN Ⅱ 級）——細胞異型性明顯，異型細胞限於上皮層的下2/3。
（3）重度不典型增生 （CIN Ⅲ 級）——細胞異型性顯著，異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層。2．宮頸原位癌
上皮全層極性消失，細胞異型性明顯，有核分裂相；基本特點是癌細胞僅限於上皮內，基底膜完整，無間質浸潤。
宮頸原位癌累及腺體——異型細胞可沿宮頸腺腔開口進入移行帶區的宮頸腺體，使腺體原有的柱狀上皮細胞被多層異型
鱗狀細胞所替代，但腺體基底膜仍保持完整。
（三） 宮頸浸潤癌
1．鱗狀細胞癌：佔宮頸癌的90%—95%
（1）鏡下早期浸潤癌：鏡下發現癌細胞小團似淚滴狀、鋸齒狀穿過基底膜伴間質浸潤，但深度
（2）浸潤癌：癌灶浸潤間質的範圍已超出可測量的早期浸潤癌標準，呈網狀或團塊狀浸潤間質。根據細胞分化程度分為3級：
Ⅰ級，即角化性大細胞型，分化較好，可見癌珠，核分裂相
Ⅱ級，即非角化性大細胞型，中度分化，達宮頸上皮中層分化程度，無角化現象，核分裂相2~4 / HP
Ⅲ級，即小細胞型，相當於宮頸上皮底層未分化細胞，核分裂相>4/HP。
顯微鏡下有三種類型：
（1）粘液腺癌：來自於宮頸粘膜柱狀粘液細胞，最常見。
（2）宮頸惡性腺瘤（又稱偏差極小的腺癌）
三 轉移途徑 主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移極少見。
（一）直接蔓延
向上 宮腔、宮頸管內的病灶
向下 陰道壁外生型病灶
病灶浸潤 向兩側 主韌帶、陰道旁組織、骨盆壁
向前 膀胱
向後 直腸
（二）淋巴轉移
一級轉移組：宮旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結組。
二級轉移組：髂總、腹股溝深、淺、腹主動脈旁淋
巴結組。（三） 血行轉移 發生於晚期，可到肺、腎和脊椎等。
四 臨床表現與臨床分期
（一）症狀：早期宮頸癌即無症狀，也無明顯體徵，與慢性宮頸炎無明顯區別，一但出現症狀，則表現為：
1．陰道出血 接觸性出血或不規則出血，癌灶侵蝕大血管可引起致命性大出血。
2．陰道排液 呈白色、血性、稀薄如水或米泔樣，有腥臭。若伴感染可以有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。
3. 晚期癌症狀 疼痛、尿路症狀及直腸壓迫症狀、惡病質。
(二) 體徵 早期宮頸癌與宮頸炎肉眼無法區別，晚期根據不同型別，區域性體徵不同：
外生型，宮頸上有息肉狀、乳突狀、菜花狀贅生物，質脆，觸之易出血。
內生型，宮頸肥大，質硬，宮頸膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。
潰瘍型，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍，外觀宮頸呈空洞狀，覆有灰白色壞死組織，有惡臭。
婦科檢查可捫及宮旁增厚、包塊、浸潤達盆壁可形成冰凍骨盆
五 診斷與鑑別診斷
早期宮頸癌與慢性宮頸炎有相似的症狀和體徵，晚期宮頸癌可能與宮頸結核、宮頸乳頭狀瘤、宮頸的子宮內膜異位症表現有相同，最可靠的診斷方法是做宮頸和宮頸管的活組織檢查，經病理確診。輔助檢查方法有：
1．宮頸刮片細胞學檢查
2．碘試驗
3．陰道鏡檢查
4．宮頸熒光檢查
5．宮頸和宮頸管活組織檢查
6．宮頸錐切術
六、治療原則
根據臨床分期、患者年齡、全身情況裝置條件和醫療技術水平決定治療措施。主要方法有手術、放療及化療。
首先根據檢查情況進行臨床分期，決定治療方案：
Ⅰ期：病灶侷限於宮頸。
Ⅱa期：病灶超出宮頸，累及陰道，但未達陰道下1/3，
無明顯宮旁浸潤。
Ⅱb期：病灶超出宮頸，累及宮旁，但未達盆壁，
無明顯陰道浸潤。
Ⅲa期：病灶累及陰道達下1/3。
Ⅲb期：病灶浸潤宮旁達盆壁，或有腎盂積水或腎
無功能。
Ⅳ期：病灶播散超出真骨盆或浸潤膀胱粘膜及直腸
粘膜。
1．宮頸上皮內瘤樣病變
CINⅠ級 按炎症處理，3-6月隨訪刮片及活檢
CINⅡ級 電熨、冷凍、鐳射或宮頸錐切，術後3-6月隨訪一次。
CINⅢ級 全子宮切除術，要求生育者，可行宮頸錐切術，術後定期隨訪。
2．宮頸浸潤癌
（1） 手術治療 (Ⅰa~Ⅱa期患者)Ⅰa1期：經腹全子宮切除術，可保留卵巢。Ⅰa2期：子宮根治術，可保留卵巢。Ⅰb~Ⅱa期：子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術，可保留卵巢。
（2） 放射治療 對各期浸潤癌均有效，早期病例以腔內放療為主，體外照射為輔。晚期則以體外照射為主，腔內放療為輔。腔內放療用於控制區域性病灶，體外照射用以治療盆腔淋巴結及宮旁組織的病灶。
（3） 手術及放射綜合治療
（4） 化療 主要用於晚期或復發轉移的患者。
七預後與隨訪 預後與臨床期別、病理型別及治療方法有關。五年生存率Ⅰ期達93.4%, Ⅱ期達82.7%, Ⅲ期達26.6%。晚期主要死因有尿毒症、大出血、感染、惡病質。 隨訪時間：出院後第一年內，最初1月檢查1次，3月後每2~3月檢查1次，第2年每3~6月檢查1次，第3~5年每半年檢查1次，第6年開始每年檢查1次。
八 預防
1．普及防癌知識，提倡晚婚、少育，開展性 衛生教育。
2．建立婦女保健網，定期開展宮頸癌的普查、普治，凡30歲以上婦女至婦科門診就診者，應常規作宮頸刮片檢查。
3．積極治療宮頸中、重度糜爛，及時治療宮頸上皮內瘤樣病變以阻斷宮頸癌的發生。