轉科及轉院病情病歷資料交接制度 一.轉科病情病歷資料交接制度 1.1當主管醫生髮現病人患有其他專業的疾病並需專科治療時，經科主任同意邀請相關專業的專家會診，雙方共同評估病情，確需轉科治療，才可以轉科。在會診或轉診前，要進行必要的診斷性檢驗檢查。對需轉科治療的病員，應告知轉診、專科理由，履行知情同意手續，做好相應準備，選擇適宜時機。對不適宜轉診轉科的病員，應告知轉診轉科利弊，可能導致的後果，同樣履行知情同意手續。 1.2轉科前，由主管醫生開出轉科醫囑，完成本科所有處置記錄，並書寫《轉科記錄》，按照預定時間轉科。普通病人由責任護士／值班護士陪送到轉入科室，危重病人按《危重病人轉運規程》處理。 1.3轉科後，雙方科室醫護人員要對病人的病情進行交接，具體操作按照《病人轉運規程》和《危重病人轉運規程》執行。接診後醫生、護士應立即察看病人，評估病情，修訂醫療護理計劃，接診醫生在病人轉入後半小時內，根據《醫囑制度》開出轉科醫囑。並按照《病歷書寫規程》要求寫好轉入記錄。 1.4轉科時藥物處理 病人轉科時，轉出科室及轉入科室負責病人交接的護士，應將病人在轉出科室當日尚未使用完的所有醫囑藥品的名稱及數量在《患者轉科交接記錄單》“交／接患者所帶物品欄”中詳細記錄並做好藥品交接。病人轉入後，轉入科室醫生應詳細瞭解病人在轉出科室的用藥情況及轉入時所帶人的藥品情況，根據病情下達轉入醫囑時，臨時醫囑注意使用病人轉科時所帶人的藥品，對於不可繼續使用的藥品，由轉入科室護土負責在當日交予藥學部各調劑室統一處理。對存在質量隱患不可作退費處理的藥品，由藥學部各調劑室回收統一銷燬並做好記錄。 1.5病案要求 1.5.1病人入院2小時以內轉科者，轉出科應在門診病歷上作記錄，不必寫住院病案，轉科後由轉入科寫住院病案。如果病情危重，應在本科按疾病診療規範及時搶救治療，不要轉診，並請有關科室會診，待病情穩定後再轉診。同時在門診病歷上詳細記錄搶救治療情況。 1.5.2病人入院後超過2小時轉科者，均由轉出科醫生寫“住院病歷”、“首次病程記錄”、相應的“病程記錄”及“轉科記錄”。除特別緊急情況外，轉科前必須完成“轉科記錄”，“轉入記錄”應在病人轉入科室後8小時內完成。 1.5.3住院2天(含2天)以上轉科者，轉出科須寫主治醫師查房記錄。 1.5.4住院3天(含3天)以上轉科者，轉出科須寫副主任醫師查房記錄。 1.5.5轉科後的病案排列次序 1.5.1.1住院期間：按轉入科(現科)的“轉入記錄”、“病程記錄”，轉出科(前科)的“轉出記錄”、“住院病歷”“首次病程記錄”、“病程記錄”次序排列，其餘專案按《病歷書寫規程》執行。 1.5.1.2出院時：按“住院病歷”、“首次病程記錄”、前科的“病程記錄”、“轉出記錄”、“轉入記錄”、現科的“病程記錄”次序排列，其餘專案按《病歷書寫規範》執行。 1.5.6轉科前所寫病案的質量由轉出科負責，轉科後所寫病案的質量由轉人科負責。病案質控由轉入科統一負責。如轉科前所寫病案需補充和修改，轉入科應及早通知轉出科，轉出科須在病人出院前完成補充和修改。 1.5.7轉科途中的任何病情變化及與轉科過程有關的任何特別情況，應記錄在《患者轉科交接記錄單》中，轉科病歷記錄應隨病人同時轉移。 二.轉院病情病歷資料交接制度 2.1醫院因限於技術和裝置條件，無法滿足病人的醫療需求者；病人已完成主要治療須轉當地醫院就近進行康復治療者；病人因為交通、醫療保險支付或其他原因要求轉院治療者；需要轉專科醫院治療的傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對不能診治的病人，如需轉往外院診治，由科內討論或由科主任提出，報請醫務部批准，由醫務部(或總值班)與轉入醫院聯絡，確認接收醫院有滿足診療的條件和技術能夠滿足病人進一步醫療服務需求，徵得同意後，主管醫生準備好出院小結的副本，方可轉院。 2.2病人情況不允許轉院時的處理：病人轉院應符合指徵，病人情況未穩定或病人在轉院途中可能出現病情加重甚至有導致生命危險時，不宜轉院，待病情穩定或危險過後，再行轉院。轉院時應派醫護人員護送。若病情不宜轉院，而病人或家屬堅決要求轉院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者轉運知情同意書》上簽字。 2.3轉院應徵求病人及家屬意見，向其交待注意事項、安排好病人交通。轉院時由科室聯絡急診科派出救護車運送病人。 2.4根據病人情況安排具有相應資歷的合格醫生、護士負責轉運。經治醫生負責寫好詳細病歷摘要，辦好有關手續，轉診病歷內容包括：病人轉院時的病情、治療經過、有關診斷性檢查的情況、診斷、轉院理由、接診醫療機構的名稱及同意接收病人的相關記錄、轉院後的醫療需求，轉診途中的病情變化及救治、與轉診有關的任何特別情況應記錄在《轉診記錄單》中，一式兩份，一份隨病人同時轉移，另一份歸檔到住院病歷。到達接收醫院後，雙方醫護人員進行病人病情等交接，並簽名確認。 2.5未經科主任同意和醫務部批准，病人家屬、單位要求轉院者，按自動出院處理。 2.6醫務部負責對經常接收轉院病人的醫院條件進行評估，並與之達成口頭或書面協議。
轉科及轉院病情病歷資料交接制度 一.轉科病情病歷資料交接制度 1.1當主管醫生髮現病人患有其他專業的疾病並需專科治療時，經科主任同意邀請相關專業的專家會診，雙方共同評估病情，確需轉科治療，才可以轉科。在會診或轉診前，要進行必要的診斷性檢驗檢查。對需轉科治療的病員，應告知轉診、專科理由，履行知情同意手續，做好相應準備，選擇適宜時機。對不適宜轉診轉科的病員，應告知轉診轉科利弊，可能導致的後果，同樣履行知情同意手續。 1.2轉科前，由主管醫生開出轉科醫囑，完成本科所有處置記錄，並書寫《轉科記錄》，按照預定時間轉科。普通病人由責任護士／值班護士陪送到轉入科室，危重病人按《危重病人轉運規程》處理。 1.3轉科後，雙方科室醫護人員要對病人的病情進行交接，具體操作按照《病人轉運規程》和《危重病人轉運規程》執行。接診後醫生、護士應立即察看病人，評估病情，修訂醫療護理計劃，接診醫生在病人轉入後半小時內，根據《醫囑制度》開出轉科醫囑。並按照《病歷書寫規程》要求寫好轉入記錄。 1.4轉科時藥物處理 病人轉科時，轉出科室及轉入科室負責病人交接的護士，應將病人在轉出科室當日尚未使用完的所有醫囑藥品的名稱及數量在《患者轉科交接記錄單》“交／接患者所帶物品欄”中詳細記錄並做好藥品交接。病人轉入後，轉入科室醫生應詳細瞭解病人在轉出科室的用藥情況及轉入時所帶人的藥品情況，根據病情下達轉入醫囑時，臨時醫囑注意使用病人轉科時所帶人的藥品，對於不可繼續使用的藥品，由轉入科室護土負責在當日交予藥學部各調劑室統一處理。對存在質量隱患不可作退費處理的藥品，由藥學部各調劑室回收統一銷燬並做好記錄。 1.5病案要求 1.5.1病人入院2小時以內轉科者，轉出科應在門診病歷上作記錄，不必寫住院病案，轉科後由轉入科寫住院病案。如果病情危重，應在本科按疾病診療規範及時搶救治療，不要轉診，並請有關科室會診，待病情穩定後再轉診。同時在門診病歷上詳細記錄搶救治療情況。 1.5.2病人入院後超過2小時轉科者，均由轉出科醫生寫“住院病歷”、“首次病程記錄”、相應的“病程記錄”及“轉科記錄”。除特別緊急情況外，轉科前必須完成“轉科記錄”，“轉入記錄”應在病人轉入科室後8小時內完成。 1.5.3住院2天(含2天)以上轉科者，轉出科須寫主治醫師查房記錄。 1.5.4住院3天(含3天)以上轉科者，轉出科須寫副主任醫師查房記錄。 1.5.5轉科後的病案排列次序 1.5.1.1住院期間：按轉入科(現科)的“轉入記錄”、“病程記錄”，轉出科(前科)的“轉出記錄”、“住院病歷”“首次病程記錄”、“病程記錄”次序排列，其餘專案按《病歷書寫規程》執行。 1.5.1.2出院時：按“住院病歷”、“首次病程記錄”、前科的“病程記錄”、“轉出記錄”、“轉入記錄”、現科的“病程記錄”次序排列，其餘專案按《病歷書寫規範》執行。 1.5.6轉科前所寫病案的質量由轉出科負責，轉科後所寫病案的質量由轉人科負責。病案質控由轉入科統一負責。如轉科前所寫病案需補充和修改，轉入科應及早通知轉出科，轉出科須在病人出院前完成補充和修改。 1.5.7轉科途中的任何病情變化及與轉科過程有關的任何特別情況，應記錄在《患者轉科交接記錄單》中，轉科病歷記錄應隨病人同時轉移。 二.轉院病情病歷資料交接制度 2.1醫院因限於技術和裝置條件，無法滿足病人的醫療需求者；病人已完成主要治療須轉當地醫院就近進行康復治療者；病人因為交通、醫療保險支付或其他原因要求轉院治療者；需要轉專科醫院治療的傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對不能診治的病人，如需轉往外院診治，由科內討論或由科主任提出，報請醫務部批准，由醫務部(或總值班)與轉入醫院聯絡，確認接收醫院有滿足診療的條件和技術能夠滿足病人進一步醫療服務需求，徵得同意後，主管醫生準備好出院小結的副本，方可轉院。 2.2病人情況不允許轉院時的處理：病人轉院應符合指徵，病人情況未穩定或病人在轉院途中可能出現病情加重甚至有導致生命危險時，不宜轉院，待病情穩定或危險過後，再行轉院。轉院時應派醫護人員護送。若病情不宜轉院，而病人或家屬堅決要求轉院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者轉運知情同意書》上簽字。 2.3轉院應徵求病人及家屬意見，向其交待注意事項、安排好病人交通。轉院時由科室聯絡急診科派出救護車運送病人。 2.4根據病人情況安排具有相應資歷的合格醫生、護士負責轉運。經治醫生負責寫好詳細病歷摘要，辦好有關手續，轉診病歷內容包括：病人轉院時的病情、治療經過、有關診斷性檢查的情況、診斷、轉院理由、接診醫療機構的名稱及同意接收病人的相關記錄、轉院後的醫療需求，轉診途中的病情變化及救治、與轉診有關的任何特別情況應記錄在《轉診記錄單》中，一式兩份，一份隨病人同時轉移，另一份歸檔到住院病歷。到達接收醫院後，雙方醫護人員進行病人病情等交接，並簽名確認。 2.5未經科主任同意和醫務部批准，病人家屬、單位要求轉院者，按自動出院處理。 2.6醫務部負責對經常接收轉院病人的醫院條件進行評估，並與之達成口頭或書面協議。