護理評估是整個護理程式的基礎，是系統地、連續地收集、組織、核實和記錄與護理物件有關健康資料的過程透過對患者健康狀況資料的收集、評估，護理人員隨時發現護理問題，修改和補充護理計劃。護理評估賞穿於護理工作的始終，貫穿於護理程式的全過程。
(一)收集資料的目的
(1)明確護理物件的健康需要。
(2)為正確提出護理診斷提供可靠依據。
(3)指導護理計劃的制定。
(4)為判斷護理效果提供依據。
(5)可以為其他健康保健人員提供有益資訊。
(二)資料的分類
1．主觀資料 指人的感受，是隻能由本人描述出來的個人感受。即護理物件的主訴，包括其對所經歷、所感覺、所思考、所擔心內容的訴說，如“我的腿很麻”、“我今天感覺頭很暈”，這些對自己身體感受的描述都屬於主觀資料。
2．客觀資料 指他人透過觀察、體格檢查或藉助醫療儀器和實驗空檢查而獲得的資料，是可以透過客觀資料描述的客觀存在的症狀或體徵，如“心率100次／分”、“尿血”等。
3．護理物件的個人醫療檔案 包括護理物件目前、既往的病歷，病案記錄，實驗室檢驗報告等健康狀況的資料。
4．其他醫務人員 包括與護理物件接觸過的各類醫務人員，如醫師、營養師、其他護理人員，以及轉科、轉院時的陪同人員等，均可以為護理評估提供重要資料。
z文獻資料 透過檢索各類醫療和護理文獻資料，可以彌補知識的侷限性，獲得重要的效據，為基礎資料提供參考資訊。
(四)資料的收集方法
1．觀察 指護士在臨床實踐中，運用感官或知覺獲取資料的方法。透過觀察，護士可以獲得護理物件生理、心理、精神、社會、文化等各方面的資料》發現一些不明顯的、潛在的護理問題。觀察能力的高低與護土的理論知識、臨床經驗密切相關，這兩方面的不足往往使護士在觀察時不夠全面，容易出現遺漏，或者即使觀察到了某些資料，卻因知識有限或經驗不足而忽視了資料蘊涵的真正價值和意義。觀察作為一種技能，需要護士在臨床實踐中不斷培養和鍛鍊，才能得到真正的發展和提高。
2，交談 透過與護理物件及家屬交談了解到的情況。有計劃的、有目的的溝通交流，不僅有助於建立良好的護患關係，幫助護士有效地收集與護理物件相關的資料和資訊，還可以便護理物件獲得與病情、檢查、治療、康復等有關的資訊。
交談的方式有正式交談和非正式交談兩種方式。正式交談是指事先通知護理物件準備，護士有計劃地與其進行交談，例如收集新入院護理物件的健康狀況資料；非正式交談是指護士在B常工作中與護理物件進行的隨意而自然的交談，這種交談可以使護理物件感覺親切、輕鬆，從而願意說出內心的真實想法和感受，有利於瞭解與護理物件病情相關的一些隱私性資料。
在與護理物件交談前應做好充分族備，並注意以下幾方面：
①選擇安靜、舒適，不受干擾的環境，注意不涉及護理物件的隱私，使其保持放鬆的狀態；②靈活運用溝通技巧，注意語言清晰、語義明確，語速適當，使用通俗易懂的詞彙，避免使用難以理解的專業詞彙；③談話過程中，控制好談話的內容，引導談話的方向，避免偏離主題，但不要打斷其談話；④交談過程中，調整與護理物件間的距離，注意傾聽，保持與護理物件的目光交流，適當的使用非語言性溝通技巧，克服影響溝通的不良行為；⑥保持護理物件體位舒適，根據護理物件的身體狀況決定交談時間的長短。
3．護理體格檢查 護士系統地運用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查手段或藉助一些輔助器具對護理物件的生命體徵及各個系統進行檢查，有目的地收集資料的方法。
透過體格檢查，可以獲得與確定護理診斷、制定護理計劃等有關的護理物件身體狀況方面的資料*因此，護理體檢與醫療體格檢查相比更細緻、全面，注重整體的身心兩方面。在臨床工作中，護士要學會根據護理物件的病情重點檢查受累系統的狀況。例如，透過觀察可以瞭解護理物件的精神狀態、面板的顏色、營養狀態；透過手的觸模感覺面板的溫度、溼度，臟器的大小和形狀；透過聽診可以瞭解呼吸系統和迴圈系統情況。甚至護理物件散發出的特殊氣味也會為我判斷病情提供資料，如糖尿病酮症酸中毒患者的呼吸有爛蘋果味。
4．查閱 包括查閱護理物件的病歷關書籍和資料等。
(五)記錄、整理資料
各種醫療、護理記錄
1．資料的內容
運用護理程式對護理物件進行身心整體護理，就要求所收集的資料不僅包括護理物件的身體狀況，還要包括心理、社會、文化、經濟等方面的情況。
(1)一般資料：包括護理物件的姓名、性別、年齡、民族、職業、婚姻狀況、受教育水平、家庭住址、聯絡人等。
(2)現在健康情況：包括此次患病的情況，主述，當前的飲食、營養、排洩、睡眠、自理和活動等情況。
(3)既往健康狀況：包括既往患病史、創傷史、手術史、過敏史、姻灑嗜好，女性的婚育史和月經史‘(4)家族史：包括家庭遺傳病史、是否有家庭成員曾患與護理物件相似的疾病。
(5)護理體檢：根據護理物件的具體情況，有側重地檢查其身體狀況。
(6)最新的實驗室檢查及其他檢查報告：透過檢視檢查報告．可以瞭解護理物件的病情變化。
(7)心理狀態：包括護理物件對疾病的認識和態度，康復的信心，患病後精神、‘情緒及行為的改變。
(8)社會文化狀況：包括護理物件的職業、經濟狀況、衛生保健待遇，以及家庭、社會的支援系統狀況等。
2．資料的組織、整理 收集到的資料涉及各個方面。為便於護理人員迅速、清楚地從大量資料中發現問題，需要對資料進行整理。
(1)按馬斯洛(Maslow)的需要層次論分類：
——生理需要：生命體徵、飲食、營養、排洩、睡眠、活動等。
— 安全需要：對醫院陌生環境的恐懼、無助感；對手術的恐懼、緊張等。
——愛與歸屬的需要：對家屬的思念等。
——尊敬與被尊敬的需要：患病後自信受疾病因素影響，出現自卑感，應尊重護理物件的個人習慣、價值觀、宗教信仰等。
——白我實現的需要；擔心因住院影響學習或工作，對理想的實現產生影響。
(2)按人類反應型態分類：北美護理診斷協會(NANDA)將所有的護理診斷分為九大類，即交換、溝通、關係、賦予價值、選擇、轉移、感知、認識、感覺／情感。將收集到的資料按此分類，可以迅速找到問題所在，即直接找出相應的護理診斷。
(3)按戈頓(MaJory勳rdon)的11個功能性健康型態分類：
此種方法與臨床聯絡緊密，通俗易懂，護士容易掌握，使用方便。
——健康感知一健康管理型態：如健康知識、健康行為等。
——營養代謝型態：如飲食、營養狀態等。
——排洩型態：如排便、排尿、排汗的情況。
——活動一運動型態：如日常活動能力、活動量和活動方式等。
、——睡眠休息型態：如每日睡眠、休息情況。
——認知—感受型態：如個人的情感反應、對自己的認識等。
——內我感受—自我概念型態：加個人的情感反應、對自己的認識。
—一角色—關係型態：如家庭關係、鄰里關係、同事、同學問關係的狀態。
——應對一應激耐受型態：對一些變故如生病、喪親等的反應狀態。
一一性一生殖型態：如月經、生育方面的情況。
—一價值—信念型態：如宗教信仰、個人理想、目標等。
3．資料的核實 為了保證所收集資料的準確性與真實性，需要對資料進行核實。對一些護理物件提供的與醫務人員在認識上有差異的主觀資料，需要用客觀資料進行核實。如患者主述發熱，應使用體溫計測量進行核實。對於一些不夠明確的資料，應重新調查、確認、補充新資料。
4．資料的分析 分襖資料的目的是發現健康問題，做出護理診斷。格資料與正常值進行比較，與健康狀態對比，可以發現危險因素。這些危險因素可以是生理的、心理的和社會的，都有助於護理人員預測護理物件潛在的或今後可能發生的問題。
5．資料的記錄 目前，資料的記錄格式並不統一，各醫院及各病區可以根據專科特點自行設計*但在記錄過程奪應注意以下問題。
(1)記錄必須反映事實，應客觀地記錄護理物件的主述或臨床所見，不要帶有主觀判斷和結論，主觀資料應儘量使用患者自己的語言，並加引號。
(2)客觀資料的描述要使用專業術語。
(3)應將所收集的資料全部記錄，並注意記錄時要清晰潔，避免不規範簡化字和英文縮寫。 (4)記錄格式要簡潔清楚，能全面、及時、推確地反映出護理物件的情況。
護理評估是整個護理程式的基礎，是系統地、連續地收集、組織、核實和記錄與護理物件有關健康資料的過程透過對患者健康狀況資料的收集、評估，護理人員隨時發現護理問題，修改和補充護理計劃。護理評估賞穿於護理工作的始終，貫穿於護理程式的全過程。
(一)收集資料的目的
(1)明確護理物件的健康需要。
(2)為正確提出護理診斷提供可靠依據。
(3)指導護理計劃的制定。
(4)為判斷護理效果提供依據。
(5)可以為其他健康保健人員提供有益資訊。
(二)資料的分類
1．主觀資料 指人的感受，是隻能由本人描述出來的個人感受。即護理物件的主訴，包括其對所經歷、所感覺、所思考、所擔心內容的訴說，如“我的腿很麻”、“我今天感覺頭很暈”，這些對自己身體感受的描述都屬於主觀資料。
2．客觀資料 指他人透過觀察、體格檢查或藉助醫療儀器和實驗空檢查而獲得的資料，是可以透過客觀資料描述的客觀存在的症狀或體徵，如“心率100次／分”、“尿血”等。
3．護理物件的個人醫療檔案 包括護理物件目前、既往的病歷，病案記錄，實驗室檢驗報告等健康狀況的資料。
4．其他醫務人員 包括與護理物件接觸過的各類醫務人員，如醫師、營養師、其他護理人員，以及轉科、轉院時的陪同人員等，均可以為護理評估提供重要資料。
z文獻資料 透過檢索各類醫療和護理文獻資料，可以彌補知識的侷限性，獲得重要的效據，為基礎資料提供參考資訊。
(四)資料的收集方法
1．觀察 指護士在臨床實踐中，運用感官或知覺獲取資料的方法。透過觀察，護士可以獲得護理物件生理、心理、精神、社會、文化等各方面的資料》發現一些不明顯的、潛在的護理問題。觀察能力的高低與護土的理論知識、臨床經驗密切相關，這兩方面的不足往往使護士在觀察時不夠全面，容易出現遺漏，或者即使觀察到了某些資料，卻因知識有限或經驗不足而忽視了資料蘊涵的真正價值和意義。觀察作為一種技能，需要護士在臨床實踐中不斷培養和鍛鍊，才能得到真正的發展和提高。
2，交談 透過與護理物件及家屬交談了解到的情況。有計劃的、有目的的溝通交流，不僅有助於建立良好的護患關係，幫助護士有效地收集與護理物件相關的資料和資訊，還可以便護理物件獲得與病情、檢查、治療、康復等有關的資訊。
交談的方式有正式交談和非正式交談兩種方式。正式交談是指事先通知護理物件準備，護士有計劃地與其進行交談，例如收集新入院護理物件的健康狀況資料；非正式交談是指護士在B常工作中與護理物件進行的隨意而自然的交談，這種交談可以使護理物件感覺親切、輕鬆，從而願意說出內心的真實想法和感受，有利於瞭解與護理物件病情相關的一些隱私性資料。
在與護理物件交談前應做好充分族備，並注意以下幾方面：
①選擇安靜、舒適，不受干擾的環境，注意不涉及護理物件的隱私，使其保持放鬆的狀態；②靈活運用溝通技巧，注意語言清晰、語義明確，語速適當，使用通俗易懂的詞彙，避免使用難以理解的專業詞彙；③談話過程中，控制好談話的內容，引導談話的方向，避免偏離主題，但不要打斷其談話；④交談過程中，調整與護理物件間的距離，注意傾聽，保持與護理物件的目光交流，適當的使用非語言性溝通技巧，克服影響溝通的不良行為；⑥保持護理物件體位舒適，根據護理物件的身體狀況決定交談時間的長短。
3．護理體格檢查 護士系統地運用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查手段或藉助一些輔助器具對護理物件的生命體徵及各個系統進行檢查，有目的地收集資料的方法。
透過體格檢查，可以獲得與確定護理診斷、制定護理計劃等有關的護理物件身體狀況方面的資料*因此，護理體檢與醫療體格檢查相比更細緻、全面，注重整體的身心兩方面。在臨床工作中，護士要學會根據護理物件的病情重點檢查受累系統的狀況。例如，透過觀察可以瞭解護理物件的精神狀態、面板的顏色、營養狀態；透過手的觸模感覺面板的溫度、溼度，臟器的大小和形狀；透過聽診可以瞭解呼吸系統和迴圈系統情況。甚至護理物件散發出的特殊氣味也會為我判斷病情提供資料，如糖尿病酮症酸中毒患者的呼吸有爛蘋果味。
4．查閱 包括查閱護理物件的病歷關書籍和資料等。
(五)記錄、整理資料
各種醫療、護理記錄
1．資料的內容
運用護理程式對護理物件進行身心整體護理，就要求所收集的資料不僅包括護理物件的身體狀況，還要包括心理、社會、文化、經濟等方面的情況。
(1)一般資料：包括護理物件的姓名、性別、年齡、民族、職業、婚姻狀況、受教育水平、家庭住址、聯絡人等。
(2)現在健康情況：包括此次患病的情況，主述，當前的飲食、營養、排洩、睡眠、自理和活動等情況。
(3)既往健康狀況：包括既往患病史、創傷史、手術史、過敏史、姻灑嗜好，女性的婚育史和月經史‘(4)家族史：包括家庭遺傳病史、是否有家庭成員曾患與護理物件相似的疾病。
(5)護理體檢：根據護理物件的具體情況，有側重地檢查其身體狀況。
(6)最新的實驗室檢查及其他檢查報告：透過檢視檢查報告．可以瞭解護理物件的病情變化。
(7)心理狀態：包括護理物件對疾病的認識和態度，康復的信心，患病後精神、‘情緒及行為的改變。
(8)社會文化狀況：包括護理物件的職業、經濟狀況、衛生保健待遇，以及家庭、社會的支援系統狀況等。
2．資料的組織、整理 收集到的資料涉及各個方面。為便於護理人員迅速、清楚地從大量資料中發現問題，需要對資料進行整理。
(1)按馬斯洛(Maslow)的需要層次論分類：
——生理需要：生命體徵、飲食、營養、排洩、睡眠、活動等。
— 安全需要：對醫院陌生環境的恐懼、無助感；對手術的恐懼、緊張等。
——愛與歸屬的需要：對家屬的思念等。
——尊敬與被尊敬的需要：患病後自信受疾病因素影響，出現自卑感，應尊重護理物件的個人習慣、價值觀、宗教信仰等。
——白我實現的需要；擔心因住院影響學習或工作，對理想的實現產生影響。
(2)按人類反應型態分類：北美護理診斷協會(NANDA)將所有的護理診斷分為九大類，即交換、溝通、關係、賦予價值、選擇、轉移、感知、認識、感覺／情感。將收集到的資料按此分類，可以迅速找到問題所在，即直接找出相應的護理診斷。
(3)按戈頓(MaJory勳rdon)的11個功能性健康型態分類：
此種方法與臨床聯絡緊密，通俗易懂，護士容易掌握，使用方便。
——健康感知一健康管理型態：如健康知識、健康行為等。
——營養代謝型態：如飲食、營養狀態等。
——排洩型態：如排便、排尿、排汗的情況。
——活動一運動型態：如日常活動能力、活動量和活動方式等。
、——睡眠休息型態：如每日睡眠、休息情況。
——認知—感受型態：如個人的情感反應、對自己的認識等。
——內我感受—自我概念型態：加個人的情感反應、對自己的認識。
—一角色—關係型態：如家庭關係、鄰里關係、同事、同學問關係的狀態。
——應對一應激耐受型態：對一些變故如生病、喪親等的反應狀態。
一一性一生殖型態：如月經、生育方面的情況。
—一價值—信念型態：如宗教信仰、個人理想、目標等。
3．資料的核實 為了保證所收集資料的準確性與真實性，需要對資料進行核實。對一些護理物件提供的與醫務人員在認識上有差異的主觀資料，需要用客觀資料進行核實。如患者主述發熱，應使用體溫計測量進行核實。對於一些不夠明確的資料，應重新調查、確認、補充新資料。
4．資料的分析 分襖資料的目的是發現健康問題，做出護理診斷。格資料與正常值進行比較，與健康狀態對比，可以發現危險因素。這些危險因素可以是生理的、心理的和社會的，都有助於護理人員預測護理物件潛在的或今後可能發生的問題。
5．資料的記錄 目前，資料的記錄格式並不統一，各醫院及各病區可以根據專科特點自行設計*但在記錄過程奪應注意以下問題。
(1)記錄必須反映事實，應客觀地記錄護理物件的主述或臨床所見，不要帶有主觀判斷和結論，主觀資料應儘量使用患者自己的語言，並加引號。
(2)客觀資料的描述要使用專業術語。
(3)應將所收集的資料全部記錄，並注意記錄時要清晰潔，避免不規範簡化字和英文縮寫。 (4)記錄格式要簡潔清楚，能全面、及時、推確地反映出護理物件的情況。