《建設專案環境影響報告表》由具有從事環境影響評價工作資質的單位編制。

1、專案名稱-----指專案立項批覆時的名稱，應不超過30個字（兩個英文欄位作一個漢字）。

2、建設地點-----指專案所在地詳細地址，公路、鐵路應填寫起止地點。

3、行業類別-----按國標填寫。

4、總投資-----指專案投資總額。

5、主要環境保護目標-----指專案周圍一定範圍內集中居民住宅區、學校、醫院、保護文物、風景名勝區、水源地和生態敏感點等，應儘可能給出保護目標、性質、規模和距廠界距離等。

6、結論與建議------給出本專案清潔生產、達標排放和總量控制的分析結論，確定汙染防治措施的有效性，說明本專案對環境造成的影響，給出建設專案環境可行性的明確結論。同時提出減少環境影響的其他建議。

7、預審意見-----由行業主管部門填寫答覆意見，無主管部門專案，可不填。

8、審批意見-----由負責審批該專案的環境保護行政主管部門批覆。

不用這麼正規的，村裡向鎮裡打報告只需要有幾個因素必須有就行了。標題，想請 示一件什麼事(或報告一件什麼事)；報告打給誰，鎮黨委，(或鎮政府)；申請什麼事項，(或報告什麼事項)；前因后里，過去情況，當前現狀，提出的具體要求以伋依據等等，

落款，村支部(或村委會)；時間。