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1 # 牛史官
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2 # 骨科小黑鍋
前天，黑鍋醫院的一個師兄，半夜打了個電話過來！說他家裡人小孩膝關節脫位了，後面自己又復位回去了，在急診科，叫黑鍋過去看看。
在急診科拍了一個膝關節的正側位片如下：
看著片子也似乎沒什麼事......
但到達急診科後，看到小女孩，才20歲，表情很痛苦，細問病史知道：小女孩在10幾歲的時候就已經存在膝關節“脫位”一次，當時不知道如何就好了。
這次是在上廁所起來的時候腳一癟就脫位了，後面慢慢伸直膝關節，自己好像就復位回來了，但是因為疼痛腫脹明顯，為了保險起見和查明原因，所以才來醫院看看。
同事師兄也是一頭霧水，所以感覺有必要跟大家科普一下髕骨脫位這個疾病！下面開始今天的科普。
1、解剖首先來看一下髕骨這塊骨頭，可能很多人不知道這塊骨頭在哪裡，但大部分人知道這塊骨頭。
髕骨是人體最大的一塊籽骨，就是位於人體膝關節最前面“突出”的這塊“波稜蓋”，它是一塊嵌在大腿股四頭肌肌腱中的一塊骨頭。
髕骨與我們的大腿骨（股骨）的股骨滑車構成關節（如下圖）， 正常的髕骨可以在股骨滑車上良好的活動，屈伸關節的時候，髕骨都能在上面活動，保證功能。
說到髕骨的作用，它的功能是在膝關節伸展的時候，起到增加股四頭肌（大腿肌肉）的機械增益作用【1】。
髕骨上面連線的是股四頭肌肌腱，下方股四頭肌肌腱變為髕腱附著在脛骨（小腿骨）的脛骨結節上。
髕骨的內側外側分別起源於股四頭肌的兩塊肌肉，分別稱為股內側肌及股外側肌，兩者在與髕骨交界處形成關節囊，起到保護膝關節的作用。
伸直膝關節的時候，膝關節外側的結構會對髕骨施加一個斜向外側的一個力，也正是這一個力，使很多人可能出現髕骨的脫位。
但正常人的內側存在相關肌肉及韌帶抵消這個抵抗力，內外側兩種結構的力量互相抵消，有助於維持髕骨在膝關節屈伸時在股骨滑車內的正常運動【2】。
當然，當這些結構出現問題的時候，髕骨失去平衡，也就更容易脫位了！
2、外側脫位理論上，髕骨在膝關節內各個方向都可能存在脫位的風險。
髕骨的外側脫位最常見於青年人，20歲以下的年輕女患者最常見【4】，很不幸，病例中的女孩子全滿足了......
脫位發生的時候，一般沒有存在明顯的外傷。
有研究表明，93%出現髕骨外側脫位的男性，並無直接的創傷史【5】，這也使很多家裡人，覺得小孩子是不是在故意裝病，需要引起重視。
3、臨床特徵及診斷如果是急性的髕骨外側脫位，通常體徵非常明顯，通常可以在膝關節的外側看到或者觸及到脫位的髕骨。
上一張明顯髕骨外側脫位的照片，估計沒學過醫的人都看得出來了。
但大部分髕骨外脫位的病人，來醫院就診的時候，髕骨已經伸展復位回去了......
如果是考慮與髕骨內側組織鬆弛有關的臨床表現可能有：膝關節的明顯腫脹、關節內的積水、積血、髕骨內側緣壓痛明顯等等。
髕骨脫位時，還需要警惕急性髕骨脫位伴隨的骨軟骨骨折，必要的時候拍個膝關節的正側位片+軸位片排除下是否存在斯托骨折及關節內的遊離骨碎片【6】。
4、鑑別診斷對於髕骨完全脫位出股骨滑車的患者，像上圖一樣一般很好診斷。
但對於上文所述的小女孩，她是因為髕骨半脫位而來的，髕骨仍在股骨滑車裡面，這類患者常常主訴膝關節疼痛同時伴有彈響聲，除了膝關節腫脹積液之外，可能還伴有一下表現：
①查體是髕骨可以像側位移位，或者被人為所推動，一般以外側移位為主；
②內側髕骨關節面及關節囊處可有壓痛；
具體做法是：患者坐著，伸直膝蓋，慢慢伸直膝關節，髕骨在伸展的終點時出現外移，提示髕骨軌跡異常。
④髕骨恐懼試驗：屈曲膝關節放鬆股四頭肌，雙手拇指放在髕骨內側往外側推髕骨使其移位，如果髕骨到達最外側最大移位距離時患者出現不適和恐懼，或者對檢查者的檢查有所抵抗的時候就說明陽性。
查體方法名字是不是聽著都害怕！
5、髕骨外脫位的復位文初的女孩是站立後髕骨就自動復位回去了，但對於脫位髕骨無法自動復位者，需要行手法復位。
對於小孩來說，在復位前需要給予充分的鎮痛，避免小孩抵抗，體現人文關懷。
復位過程中，患者平躺，屈曲髖關節以減少股骨肌肉的抵抗，後慢慢伸直膝關節，同時對脫位的髕骨施加由外向內的力，慢慢往內側推，直至復位。
如果感覺髕骨回去了，患者能夠正常伸直屈曲膝關節了，就說明覆位成功了！
6、復位後復位後的髕骨有很大的可能因為內外側組織張力不平衡或者患兒股骨滑車發育不良而導致再次脫位。
此時，首先可以使用護膝或者支具來固定剛剛損傷的膝關節，達到一個初步穩定的作用。以下這種帶“洞”的護膝可以起到固定髕骨的作用。
患者疼痛劇烈時，可以使用西樂葆等非甾體消炎藥控制疼痛，區域性冰敷減少炎性滲出，休息抬高患肢利於消腫等等。
同時，有研究表明，16歲以下髕骨外側脫位的兒童複發率可高達70%【8】。
但對於以下原因造成的，或者頻率次數較多的脫位患者，應該有做手術的準備。
①外側束緊張，如髂脛束緊張；手術鬆解外側帶。
②高位髕骨，髕骨高度較正常人高，容易頻發脫位；手術調整髕骨位置。
此外還有脛骨結節內移的手術，在此不贅述！
參考文獻：
1、Kocher MS. Intra-articular injuries of the knee. In: Rockwood And Wilkins" Fractures In Children, 7th edition, Beaty JH, Kasser JR (Eds), Wolters Kluwer | Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2010. p.900.
2、Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am J Sports Med 1998; 26:59.
3、Beasley LS, Vidal AF. Traumatic patellar dislocation in children and adolescents: treatment update and literature review. Curr Opin Pediatr 2004; 16:29.
4、Cash JD, Hughston JC. Treatment of acute patellar dislocation. Am J Sports Med 1988; 16:244.
5、Sillanpää P, Mattila VM, Iivonen T, et al. Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation. Med Sci Sports Exerc 2008; 40:606.
6、Seeley MA, Knesek M, Vanderhave KL. Osteochondral injury after acute patellar dislocation in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2013; 33:511.
7、Panni AS, Vasso M, Cerciello S. Acute patellar dislocation. What to do? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21:275.
8、Palmu S, Kallio PE, Donell ST, et al. Acute patellar dislocation in children and adolescents: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:463.
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建議如果嚴重的話，不能正常走路一定去醫院看看，膝蓋很重要啊，這裡韌帶和骨頭都很精細。我今年元旦打球也扭傷了，當時擔心是脫位，不過能正常走路、伸直。恰好公司來了一個坐診的中醫，看了就傷了韌帶。他給我免費做了電子針灸，效果也很好。但是沒堅持做完一個療程，膝蓋消腫了就沒好好護理。到現在為止偶爾還會痛，打籃球的時候一旦用全力膝蓋就受不了，前天打球又傷了，腫的厲害，根本伸不直。第一天我用冰水敷了，第二天之後每天都用熱水敷，不到一星期就消腫了，感覺很有效果。