非常重要，因為腫瘤治療其實就是一個消耗自身營養的一種方式，所以必須得時刻補充營養，維持身體，保證身體有足夠的營養對抗腫瘤。

總體上大約30%-50%的癌症患者存在營養不良，其中有20%的患者最終是由於營養不良、全身衰竭而死亡，這是目前我們國家腫瘤病人營養方面的現狀。非消化道腫瘤患者早中期一般不會受進食影響而營養不良，但是大多數晚期病人由於腫瘤負荷大、消耗也大以及營養補充不足的原因，營養不良最主要發生在這個時期的病人中。

如何判斷病人是否存在營養不良？最簡單、有效的指標就是體重、食慾不振，體重在3月內下降超過5%，比如原來120斤現在減少了6斤或6斤以上，還有持續食慾不振影響到進食，進食量不足以往的2/3或更差。

那麼，營養不良對腫瘤病人有哪些影響呢？

營養不良會造成病人免疫力下降，這也是細胞水平上的影響。與免疫相關主要有肌體對微生物的吞噬、清除能力下降，感染就成了威脅，嚴重感染對腫瘤病人是致命的。還有同癌細胞作戰也依靠免疫系統的能力，你弱它就要強，這是我們不願看到的。

營養不良還會表現為貧血、低蛋白血癥等等，手術傷口對營養不良反應敏感，癒合時間延長，嚴重營養不良的病人手術傷口長了兩三個星期還不行，體表傷口可以看見，要是體內傷口呢？比如腸管吻合口癒合不好，漏了就很糟糕了。

放化療等治療也需要比較好的營養狀態，體力太差某些治療也不敢做。營養不良患者放化療的敏感性也不好，其治療效果就差，而且病人耐受性不好、毒副反應也可能增大，相反，營養狀態良好也會提高療效。

營養不良患者自然會出現疲憊乏力、不想動等等表現，時間久了心理上也會煩躁、易怒、抑鬱、悲觀失望等等問題。

惡性腫瘤屬於極度消耗性疾病，晚期癌症患者大多數骨瘦如柴，鮮有體型肥胖的，尤其是消化道腫瘤患者，不僅存在腫瘤消耗，還存在著營養物質攝入不足。國外研究報告顯示40%到80%的腫瘤患者存在營養不良，20%的腫瘤患者直接死亡於營養不良。 而中國研究資料顯示，三分之二的住院腫瘤患者存在中、重度的營養不良，其中71%的患者沒有得到營養支援，在得到營養支援的29%的患者裡面59%是不合理的。

所以，合理的營養治療對腫瘤患者來說非常重要，營養治療為其他治療保駕護航，人體沒有足夠的營養，體力狀況很差的話，其他的抗腫瘤治療（化療、放療、靶向治療等）根本無法進行。此外，腫瘤患者在營養不良狀態下，免疫力低下，會容易出現各種各樣併發症，比如浮腫、胸腹水、心肺功能下降，尤其是各臟器感染的發生。營養不良給腫瘤患者帶來的危害不僅僅是臨床方面，也有經濟上的。營養不良讓腫瘤患者壽命短了，生存時間明顯短於營養良好的患者。而經濟上則體現在營養不良患者住院時間延長，花費更多。

營養不良治療的基本要求應該是滿足人體能量、蛋白質、液體及微量營養素的需要量，這就是所要求的四達標。而規範的營養支援治療應該遵循五階梯治療原則，首先選擇營養教育、然後依次向上晉級選擇口服營養補充、完全腸內營養、部分腸外營養、全腸外營養。惡性腫瘤患者一經明確診斷，即應進行營養風險篩查，進行評分。NRS評分≥3分為具有營養風險，需要根據患者的臨床情況，制定個體化的營養計劃。

首先對患者進行天然營養膳食的指導，建議患者不要忌口，有些患者說這個是發物，那個是發物，這不能吃，那不能吃，這是不對的。對於腫瘤患者來說，不存在發物一說。此外，不要相信能餓死癌細胞的錯誤傳言而盲目忌口，癌細胞在體內會優先搶奪營養，在這場爭奪戰中，正常細胞永遠是失敗者，所以永遠不可能做到餓死癌細胞。

對於食慾正常，胃腸功能基本正常者，儘量透過飲食補充，總的原則是容易消化、均衡的飲食。另外就是食物要多樣化，多種顏色，補充蔬菜、水果、牛奶、雞蛋、瘦肉等。瘦肉儘量吃白肉，比如雞肉、鴨肉、魚肉等等。植物裡面含蛋白質比較高的是燕麥片，除了含植物蛋白，還有膳食纖維及營養素。對於飲食補充不足以改善營養不良的腫瘤患者，如果能口服給予腸內營養，腸內營養主要是給予他一些功能營養食品，主要含一些短肽小分子的營養素及一些抗炎性的因子。

胃腸功能減退患者可以聯合腸內營養及腸外營養（透過靜脈輸注營養物質）。而存在腸瘻、腸梗阻及消化道出血患者只能進行全腸外營養，病情好轉後過渡到聯合腸內外營養治療。

營養治療想要達到的最高目標是調節異常代謝，提高機體免疫功能，儘可能控制疾病，並提高患者生活質量，從而延長生存時間。對腫瘤患者來說，營養治療舉足輕重，抗腫瘤治療就像打仗一樣，沒有充足糧草，必將節節敗退。

醫學技術的進展、抗癌治療技術的日趨精準和成熟極大改善了癌症患者的健康結局。然而資料顯示, 中國40%~80%的腫瘤患者存在營養不良, 約20%的惡性腫瘤患者直接死於營養不良。營養不良嚴重影響著癌症患者對治療的反應、生存時間及生活質量。

為了對癌症患者的營養不良和代謝紊亂做到早發現、早診斷和早治療, 以改善其預後, 2016年8月歐洲臨床營養和代謝學會 (ESPEN)釋出了《癌症患者的營養管理指南》, 該指南面向不同程度、不同分期和不同併發症的所有癌症患者和癌症倖存者 (被治癒的癌症患者) , 故適用人群廣泛, 具有一定普適性;

同時, 該指南也可為相關醫療機構制定針對癌症患者適宜的營養管理方案提供參考。

目前尚無證據表明足夠的營養攝入會加速癌細胞生長。因此, 癌症患者的能量需求應類似於健康人群, 介於25~30 k Cal/ (kg·d) (1k Cal=4.185 k J) 。

ESPEN 2009年釋出的《外科手術患者腸外營養指南》推薦, 對於臥床患者可按20~25 k Cal/ (kg·d) 估算能量需求;對於能夠下床活動者按25~30 k Cal/ (kg·d) 估算能量需求。

癌症患者蛋白質的合成、分解均增加, 但分解速度高於合成速度, 故機體蛋白減少, 血漿蛋白水平降低。蛋白質攝入不足會使體內蛋白質消耗增加, 導致骨骼肌消耗。故癌症患者應及時補充蛋白質和氨基酸, 以糾正體內負氮平衡。

蛋白質的攝入量應不少於1 g/ (kg·d) , 當患者無活動能力或伴有系統性炎症時, 蛋白質的攝入甚至可以達到1.5g/ (kg·d) 。因為無活動能力和系統性炎症會抵抗體內蛋白合成, 故此類患者需增加蛋白質的攝入。

另外, 對於腎功能正常的癌症患者, 蛋白質的攝入量應達到1.2~1.5 g/ (kg·d) ;而對於急、慢性腎功能衰竭的患者, 蛋白質攝入量則應控制在1~1.2 g/ (kg·d) 。

癌症患者異常的脂質代謝具有脂肪動員增加、脂類合成減少、脂肪酸合成增加和脂蛋白脂酶活性降低等特點。

因此, 對於正在接受化療並存在體重下降或營養不良風險的癌症晚期患者, 可以補充ω-3長鏈脂肪酸或魚油, 以穩定或改善食慾、進食量和體重。

在腫瘤患者飲食中, 碳水化合物和脂肪的最佳供能比目前尚未有定論。但對於合併胰島素抵抗、體重下降的癌症患者, 增加脂肪供能比可以提高營養物質的能量密度 (每克食物所含的能量) 並降低血糖負荷。

胰島素抵抗者雖然會導致肌肉細胞吸收和氧化葡萄糖的能力受損, 但對脂肪的利用卻是正常甚至亢進。因此, 對於伴有胰島素抵抗的患者, 應提高其飲食中脂肪供能比。

美國癌症協會2012年公佈的資料說明, 癌症患者每日所需的維生素和微量元素接近正常人的生理需要量, 因此維生素和微量元素應按正常人每日推薦攝入量供給。

有研究透過系統評價68項隨機試驗 (多達23萬受試者) 發現, 在減少死亡率方面, 長期服用β-胡蘿蔔素、維生素A和維生素C等抗氧化劑的受試者並沒有比服用安慰劑的受試者更有優勢。而且一項對前列腺癌的前瞻性研究 (n=290 000) 提示, 長期服用複合維生素補充劑反而會增加患者死亡率。

因此, 在無特定缺乏的情況下, 不鼓勵患者常規補充高劑量微量營養素。

免疫營養製劑是富含特定營養成分 (如精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸) 的液體營養補充劑。一般對於需行手術治療的癌症患者, 尤其對於伴有嚴重營養風險的上消化道癌症手術患者, 圍術期給予口服或腸內補充免疫營養製劑, 可明顯減少術後感染性併發症的發生並縮短住院時間。

因此, 對進行手術治療的上消化道癌症患者, 在接受傳統的圍手術期治療方案同時, 還應口服或腸內途徑補充免疫營養製劑。

對於嚴重營養不良的晚期癌症患者, 還需常規使用藥物治療, 其主要作用包括刺激食慾和胃腸蠕動、增加肌肉質量和改善合成代謝。

如糖皮質激素和孕激素可以用來增加晚期癌症厭食患者的食慾, 但使用時要注意其潛在的副不良反應, 如血栓栓塞 (糖皮質激素所致) ;肌肉萎縮、胰島素抵抗、感染等 (孕激素所致) 。

參考文獻

[1]馬月,吳蓓雯.癌症患者營養管理指南解讀[J].上海護理,2017,17(02):10-15.