我是兒童血液腫瘤醫生，從兒科的角度回答一下哈。

腹瀉是血液系統腫瘤放化療期間較常見的併發症。其伴隨時間長、症狀輕重緩急隨療程及藥物而波動最大，限制食物的消化和吸收，是導致惡液質結局的罪魁禍首。

腹瀉定義（Nelson兒科手冊）：患兒大便性狀改變和大便次數增多。

（1） 次數比平時增多；

（2）大便量：≤3y，大便重量＞10g/kg.24h；＞3y，大便重量＞200g/d；

（3）性狀：稀水便、糊狀便、黏液、膿血便。

按病程分類：

（1）中國定義：急性腹瀉＜14d；遷延性腹瀉≥14d＜2月；慢性腹瀉≥2月。

（2）Nelson兒科學定義：急性腹瀉＜14d；慢性腹瀉≥14d。

國際抗癌協會將治療相關性腹瀉分為以下幾個級別：

0級：無；

1級：與治療前相比，排便次數增加<4次：

2級：與治療前相比，排便次數增加>=7次/天；

3級：大便失禁，腹部重度疼痛或大便失禁，影響日常活動，需住院；

4級：危及生命（如迴圈衰竭）；

5級：死亡。

化療和免疫治療會抑制患兒體內的免疫功能，尤其是B細胞免疫功能。特別以CART免疫治療和 CD20單抗（美羅華）免疫治療為代表的治療，會嚴重抑制患者B細胞功能，在一段時間內（1月-2年）的時間內，患兒體內的B細胞無法恢復。而腸道最為人體內的免疫器官之一，必然會受到影響。

B細胞產生的對抗外源病原菌的免疫武器之一是分泌型IgA免疫球蛋白。這類蛋白附著在呼吸道粘膜和消化道粘膜上，作為人體免疫防禦機制的第一道防線。化療和免疫治療後，呼吸道粘膜和消化道粘膜上的分泌型IgA免疫球蛋白水平會顯著下降，病原菌會乘虛而入。所以這也是為什麼化療和免疫治療後容易上呼吸道感染和消化道感染的原因。

原發病治療

如治療各種感染、改善肝膽胰功能等。定期檢測血清免疫球蛋白水平及淋巴細胞亞群，根據血清IgG水平定期補充靜注人丙種球蛋白。

對症治療：

（1）糾正腹瀉引起的水、電解質紊亂和酸鹼失衡。

（2）嚴重非感染性腹瀉可用止瀉藥，如蒙/脫石散（對消化道內病菌有固定、抑制作用，對消化道黏膜有保護、修復能力，同時還有區域性止痛的作用）、消旋卡多曲（一種腦啡肽酶抑制劑，可阻斷上皮AMP介導的分泌，對部分化療藥物引起的水樣腹瀉有效）、布地/奈德（口服活性合成類固醇，對免疫性腸炎有效，多項研究證實其對部分化療藥物後腹瀉及HSCT後腹瀉有效）。

（3）保護腸粘膜：補充谷氨醯胺（谷氨醯胺是生長迅速的腸粘膜細胞所需的氨基酸，與腸粘膜免疫功能、蛋白質合成有關，對瀰漫性腸粘膜受損者，應注意補充）。

（4）糾正菌群失調：慢性腹瀉會增加滲透性、損傷腸粘膜屏障，加上血液腫瘤患者長期化療藥物損傷及CAR-T後免疫損傷，可能會出現內源性腸毒素血癥，導致腸道正常菌群失調。腸道菌群失調又可導致病菌數量增多，從而使得腸粘膜屏障進一步受損，使平滑肌收縮，進一步加重腹瀉的發生。但是兒童益生菌治療的隨機對照研究較少，並且血液腫瘤患兒治療期間免疫狀態變化，使用益生菌也需謹慎。死菌製劑可選擇樂托爾，活性益生菌可選擇鼠李糖乳桿菌LGG、羅伊氏乳桿菌等，但在免疫缺陷沒有糾正、重症感染、中性粒細胞減低時不建議使用，並且留置PICC患者不建議使用粉末活菌製劑，以防止氣溶膠進入留置管造成機會感染。

（5）嚴重營養不良者積極營養干預。

（6）定期血液科及營養科複診。

諮詢營養醫師，進行營養評估，監測身高、體重、血常規、維生素、大便等指標。發現膳食問題，瞭解生長髮育情況，指導進一步飲食改善。

1、水樣便或便血暫禁食補液；

2、症狀緩解給予清淡止瀉流食：濃米湯、焦米湯、稀藕粉、蛋白水、胡蘿蔔湯、蒸蘋果泥、烤淮山米粉稀糊（不建議使用果汁）；

3、腹瀉好轉或長期慢性輕中度腹瀉時給予少渣、低脂半流食；

4、多飲水、少食多餐、高鉀、無刺激、忌脹氣食物。

5、長期腹瀉，影響生長髮育的患兒，在能量攝入增加同時，注意補充磷、鉀、鎂、維生素B1、複合B族維生素、鋅等，促進能量代謝，防治再餵養綜合徵。

少渣食物選擇（腹瀉好轉或長期慢性輕中度腹瀉時給予少渣飲食）：

穀類：精米麵所制粥類、爛飯、發麵蒸食、麵包、軟麵條、面片等；

蛋類：除高溫深油炸蛋以外，其他做法均可，首選水蒸蛋；

肉類：少含結締組織的嫩瘦肉和雞、魚、蝦、肝臟等，製備軟爛，如去油肉湯、肉丸、燉軟爛、碎的瘦肉；

乳類：母乳餵養嬰幼兒可繼續母乳，同時新增乳糖酶（雖然大多數慢性腹瀉患兒吸收功能正常，並非乳糖不耐受，但是降低乳糖負荷是有效的）；特殊醫學用途腸內營養製劑，營養全面且能量高；

菜類：菜水、菜湯，菜泥及少量低纖維蔬菜如去皮的胡蘿蔔、土豆、南瓜、冬瓜、去皮籽的西紅柿等；

果類：果汁、煮果子水、果汁膠腖、果泥、去皮煮軟爛的蘋果、桃；

甜點：清蛋糕、餅乾、杏仁霜、藕粉、玉米粉布丁；

高鉀食物：橙汁、橘子、土豆、白菜、花菜、菠菜。

禁忌：粗糧、產氣，刺激性強的食物，堅硬含纖維多的蔬菜及生冷水果，脂肪高的點心。

口服腸內營養補充（ONS）可以提供患兒普通飲食外的能量和營養素補充，效果確切，已明確作為各大指南營養改善建議，腫瘤治療期間應長期服用，特殊情況下如腹瀉時選擇特殊配方。

一般分為

a. 整蛋白配方（多聚配方）：營養全面並有完整蛋白質，主要用於胃腸功能受損較輕，補充營養使用。

b. 水解配方（低聚配方和要素配方）：蛋白質不同程度水解，含全營養素，適用於胃腸功能輕中度受損，不能耐受乳糖，或者存在輕中度過敏的患兒。

c. 專病配方：如腫瘤配方，相對高脂低碳水，含n-3脂肪酸等免疫營養，但是隻有成人配方，尚無兒童專用配方。

D. 元件配方：如單一或混合宏量營養素，如單純蛋白粉、脂肪酸、麥芽糊精、維生素等；在特殊疾病條件下選擇使用。

另外，除了口服補充外，特殊情況下如患兒存在口咽部疾病影響吞嚥、食管梗阻、重度營養不良、厭食、中重度反流等，可能需要經過鼻胃管或者鼻空腸管餵養。當腸內營養干預仍不能改善腹瀉或者不能糾正營養不良時，可能還需要補充腸外營養。

腹瀉營養干預注意事項

健康教育：認識經口進食保護胃腸功能的重要性；

控制臨床症狀：焦慮、疼痛、噁心；

少食多餐：不破壞正餐及加餐的飲食習慣，利用加餐補充熱量；

食慾好時首先選擇高蛋白食品：特殊場內營養製劑、瘦肉、魚、蛋、豆製品。

參考文獻：

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