今天在內分泌科門診，迎來了一位63歲的糖尿病患者陳伯，這是他發現血糖升高2年來第一次到醫院就診。

陳伯退休前是一位體育老師，注重運動的他身體素來硬朗。另外在生活中，他除了吸菸以外也沒有其他不良嗜好。

在退休1年後一次偶然的機會碰到社群的藥店免費測血糖，於是陳伯抱著體檢一下也無妨的心態去測了隨機血糖，16.7mmol/L，結合他近期出現進食增多、喝水增多及尿量增多，體重反而輕了兩斤的症狀，藥店工作人員告知陳伯他患了2型糖尿病。“糖尿病我知道，要使用降糖藥，但人家說會產生依賴性，一旦用上就不能停藥了。

”陳伯心想，但經過藥店工作人員的勸說，陳伯還是選擇了一種叫瑞格列奈的降糖藥服用。由於害怕產生依賴性，他每天只在早上起床後吃早餐前服用1片，2年來也沒有什麼不舒服。但最近他發現尿量突然增多，一天要上十幾次廁所小便，並且每次小便都會有很多泡沫，還有濃烈刺鼻的氣味。禁不住老伴的軟磨硬泡，陳伯這才到醫院就診。

剛好今天坐診的是內分泌科徐主任，憑藉他多年豐富的經驗，迅速判斷出陳伯應該是繼發了糖尿病腎病了，但只是猜測，還需要用證據來證實。於是徐主任為陳伯進行了血糖、腎功能和尿常規等檢查，發現陳伯不僅空腹和餐後2h血糖都高於正常，腎功能也出現了減退，肌酐清除率只有35ml/min，尿酸值還高達560mmol/L，而且尿常規顯示尿蛋白3+，於是證實了陳伯糖尿病腎病的診斷。陳伯聽到後非常不解，我每天吃降糖藥，為什麼還會出現糖尿病腎病？徐主任告訴他，其實他從一開始就犯了以下6個錯誤。

1.盲目選擇降糖藥

降糖藥物是治療糖尿病的重要手段不假，但盲目選用反而會事與願違。瑞格列奈雖然降糖作用確切，但由於起效快，作用時間短，多用於空腹血糖正常而餐後血糖升高糖尿病患者。初次診斷糖尿病的患者應該先透過規範的監測血糖發現自身的血糖升高規律，再有針對性地選擇降糖藥物。

2.用藥不規範

瑞格列奈是短效的胰島素促泌劑，正常的用法用量應該是每次0.5mg（1粒），每天3次。像陳伯那樣每天只吃1次，血糖肯定不會控制達標。

3.沒有規範進行血糖監測

糖尿病治療其中一個非常重要的環節就是進行血糖監測，透過規範的血糖監測可以瞭解自己的血糖控制情況，及時調整降糖藥物，避免發生低血糖。陳伯雖然每天有堅持吃降糖藥，但並沒有監測過血糖，所以其實他的血糖一直是不達標的。

4.害怕降糖藥產生依賴性

這應該是不少糖尿病患者在治療初期的想法，其實降糖藥不像麻醉精神類藥物，不會產生精神和身體依賴性。一些糖尿病患者在經過一段時間降糖藥治療後，在嚴格控制飲食和規律運動的前提下，甚至可以不用降糖藥血糖也能達標。

5.不注重其他指標的控制

在這次的檢查中陳伯的尿酸水平也是升高的，糖尿病與高血壓、高脂血症或者高尿酸血癥都是代謝性疾病，也常常會同時出現，所以在治療糖尿病的同時也要注意對血壓、血脂以及尿酸的控制。

6.不注重調整生活方式

生活方式調節是糖尿病治療的基礎，陳伯在確診糖尿病後仍然繼續吸菸，也是加速糖尿病腎病出現的因素。

據統計，中國約有20%-40%的糖尿病患者合併糖尿病腎病，糖尿病腎病出現的快慢與患者血糖、血壓等的控制有密切關係。同時糖尿病患者在確診糖尿病後每年應至少進行一次腎臟病變篩查，以便及早發現，及早治療。

參考文獻：

《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)

血糖高是糖尿病的變現，我們透過監測血糖來觀察是否疾病加重；降糖藥降低的是血糖，不是治療的糖尿病；這個問題是一個深層次的問題，不知道能否理解。

治療糖尿病的關鍵是解決血糖代謝的問題，其實就是身體如何合理的應用血糖。一個是糖的攝入，保障能夠供應身體的需求；一個是糖分的代謝，要求身體做完動態的能量消耗，不要過量的積累；在治療糖尿病的時候好多人用降血糖來說明問題是不對的。

要從以下幾個方面來判斷糖尿病是否好轉：

1、身體的免疫力是否好；

2、是否有慢性炎症並得到改善；

3、腸道是否正常；

4、心臟和血壓是否正常；

5、身體的微迴圈系統是否健康：比如手腳是否發熱，身體是否能出微微的熱汗，腳上、身上是否脫皮有皮屑產生；

6、性慾是否正常；

7、眼睛是否正常；

8、是否有骨質疏鬆的問題，並得到改善；

9、是否經常失眠，並得到改善；

10、是否乏力並得到改善

糖尿病人如果治療的時候上面的10個症狀沒有改善的話，說明您的治療方案是有問題的。

大家好，我是一名腎內科醫師，同時也是我院血液淨化中心的一名醫務工作者。像我們透析 中心的尿毒症患者中有不少人原發病就是“糖尿病”所造成的。我們從表面上看糖尿病貌似就是血糖高一點，但實際上糖尿病對我們人體各個系統、各個臟器都有著潛移默化的負面影響，如糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病胃輕癱、糖尿病足、糖尿病腎病等，今天我就著重為大家分析，每天吃降糖藥，為什麼還會出現糖尿病腎病？

●糖尿病作為最常見、最多發的慢性病，它已經嚴重的威脅到了人類的健康。據流行病學調查統計，早在2011年全世界的糖尿病認識已經達到3.66億之多，近年來中國的糖尿病患病率其實也在飛速增加。截止到2012年，中國的成人糖尿病患病率已經上升至11.6%，糖尿病防控早已到刻不容緩的地步。

●糖尿病腎病是糖尿病最常見、最嚴重的慢性微血管併發症之一。我可以這麼告訴大家，它在西方國家早已成為導致尿毒症的首位疾病（說白了就是這些國家很多人得尿毒症都是因為糖尿病造成的）。而在中國，雖然還不是首位，但是隨著近年來糖尿病患病率的提升，也即將甚至已經取代腎小球腎炎成為尿毒症的首位疾病，可見形勢之嚴峻。

●大家請注意，不論是1型糖尿病還是2型糖尿病，這其中有30%-40%的患者終將發展成為糖尿病腎病。如果糖尿病患者一旦出現蛋白尿，那腎功能將在接下來的病程中進行性減退直至終末期腎病（即尿毒症）。但是早期出現“微量蛋白尿”時患者是沒有任何不適的，所以很多人都是無意之中化驗尿常規時發現尿蛋白陽性才得知。

●糖尿病腎病它一共可分為5期。而根據臨床特徵可劃分為腎小球高濾過期、微量白蛋白尿期（早期糖尿病腎病）、大量蛋白尿期（顯性糖尿病腎病）、尿毒症期。在糖尿病腎病I期、II期時腎小球由於正處於高濾過狀態，所以此時你去檢查、化驗時不會有什麼異常。

●隨著腎小球基底膜增厚、系膜基質增多，首先出現的就是“微量白蛋白尿”。大家千萬不要以為有點蛋白又不要緊，大錯特錯。這時候其實就意味著你的腎臟在一步步受損，如果你發現及時，積極治療蛋白尿，那將大大延緩進入終末期腎臟病的時間甚至蛋白尿好轉後腎功能損傷得以修復也有可能。

●如果出現微量白蛋白尿時你仍不知情，腎小球基底膜將進一步增厚、系膜基質進一步增多，出現典型的結節性腎小球硬化（這是糖尿病最基本的病理變化），肌酐、尿素、尿酸開始升高。注意了，腎小球主要的作用就是濾過功能，它是壞一個就少一個，所以這個時候蛋白尿將顯著增加，每天從尿液中漏出的蛋白可達到幾克甚至幾十克。

●隨著尿液的大量蛋白漏出，血白蛋白就會下降，人就會進入一個腎病綜合徵的狀態。即大量蛋白尿、低蛋白血癥、四肢水腫、高血壓等。說白了這時候發現身體不舒服了，去醫院一檢查，醫生告知已經尿毒症了或者已經接近尿毒症了。很多人難以置信，猶如晴天霹靂，但疾病已經不可逆了，不管你信或是不信，隨著廣泛的腎小球硬化，腎小球濾過率下降至10以下，將徹底進入尿毒症期。

●相信經過我前面對病因、病理、發病機制詳細的分析，這個疑問應該很容易理解了。我通俗點串聯起來給大家聽，也就是說糖尿病患者由於血糖問題，它將直接損傷到我們的動脈內皮系統，引發動脈粥樣硬化。

●我們腎臟有數百萬個腎小球在發揮濾過功能（腎小球其實又是由弓形動脈、小葉間動脈、入球小動脈、出球小動脈構成，所以大家把腎小球理解成一個眾多小動脈構成的血管團即可），根源在於動脈發生了硬化。故隨著時間的日積月累，糖尿病累及到腎臟，我們就稱之為糖尿病腎病。

●說實話，沒有誰可以保證你患了糖尿病之後百分之百不會進入到糖尿病腎病。開篇我也談到了進入糖尿病腎病的機率問題（30%-40%）。雖然我們可以透過吃藥、注射胰島素的方式去控制血糖（這本來就是治療糖尿病的主要方式）。但不代表這你吃了藥你就萬事大吉了，慢性病尤其是糖尿病就是這樣，隨著病程的延長，併發症就會慢慢的出現，所以無法徹底治癒，而且需要終生服藥。

●對於糖尿病患者，控制血糖穩定、解除各種高危因素就是重中之重，就是防止進入糖尿病腎病的釜底抽薪之策。所以降糖目標我建議：空腹血糖需控制在4.4-6mmol/l，餐後血糖控制在4.4-8mmol/l，糖化血紅蛋白控制在6.2%以下，由於很多的糖尿病患者多合併高血壓，所以血壓值需控制在130/80mmhg以下。

●肥胖作為高危因素，在此我建議體重指數（BMI）需控制在25以下，如果同時合併高脂血症，我建議：總膽固醇＜4.5mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇＜2.5mmol/l，甘油三酯＜1.5mmol/l，高密度脂蛋白膽固醇＞1.1mmol/l。在藥物治療的基礎上配合低鹽低脂飲食，多食用富含多聚不飽和脂肪酸的食物，保持良好的生活方式，戒菸酒，適當運動，保持心情愉悅，定期在門診隨訪，提高自身的依從性，才有可能讓糖尿病腎病遠離你。

作者寄語：本文不構成醫學治療建議，也不具備醫療指導意見，僅為健康科普所用。個人經驗總結而成，不加入專欄。無償、免費的讓大家閱讀，希望對大家有幫助。如果學到了，不要吝嗇，點個轉發幫助一下更多人，感謝支援。

參考文獻：

1、梅長林，餘學清，主編.內科學.腎臟內科分冊，人民衛生出版社，P140-148.

2、王海燕，主編.腎臟病臨床概覽，北京大學醫學出版社.P292-297.