單水單鈉尿酸鹽（MSUM）是第一個被發現的與關節病相關的晶體。痛風作為一個古老的疾病，一直以來都未曾發現其發病原因，直到1679年，發明顯微鏡的列文·虎克從痛風結節（痛風石）裡發現了單水單鈉尿酸鹽晶體；此後科學家用偏振光鏡又在患者的關節滑液中鑑定出單水單鈉尿酸鹽晶體，且發現將晶體注入關節可誘發急性滑膜炎。

從此，單水單鈉尿酸鹽晶體（MSUM）被認定為痛風發生的致病因素。那麼痛風石和尿酸結晶是一回事嗎？

我是成都西部痛風風溼醫院痛風科醫生劉良運，今天我們就來談談單水單鈉尿酸鹽和尿酸鹽晶體以及痛風石的關係。

高尿酸血癥：血中單鈉尿酸鹽過飽和引起

首先我們必須認清楚的是，痛風和高尿酸血癥不同，高尿酸血癥是血清中尿酸鹽過飽和的生化紊亂現象，而痛風則是單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所引發炎症反應的一種疾病。

流行病學研究顯示，成年男性血尿酸值≥7.0mg/dl（416μmol/L），女性≥6.0mg/dl（（357μmol/L）即為血尿酸升高。在人體生理條件下，血中至少有98%的尿酸以單鈉尿酸鹽（MSU）的形式存在，其溶解度為6.4mg/dl，另有4%~5%與血漿蛋白可逆性結合。所以血中單鈉尿酸鹽的最大溶解約為6.mg/dl，如果超過7mg/dl就有可能在關節內、關節周圍和腎臟等組織沉積致病。

所以，臨床上不分年齡、性別，就統一將血尿酸≥420μmol/L稱為高尿酸血癥。一般高尿酸血癥無症狀，但是是痛風的重要生化基礎和引起急性痛風性關節炎、痛風石、痛風性腎病和腎結石的原因；臨床研究只有10%的高尿酸血癥患者會出現痛風，也就是出現尿酸鹽結晶沉積、關節炎和（或）腎病、腎結石等時。

高尿酸血癥的形成，主要是包括嘌呤合成代謝增強導致尿酸生成增多和（或）尿酸排洩減少等。一般血尿酸水平越高，發生痛風的機率越大。雖然高尿酸血癥可能不會發生痛風，但是高尿酸通常與肥胖、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病、脂代謝紊亂等密切相關，而且長期的高尿酸血癥也可導致腎功能受損，最終發展為痛風性腎病，必須引起我們的重視。

痛風：血中尿酸鹽晶體沉積引起

痛風一詞所代表的是遺傳性或獲得性的一組異質性疾病，表現為單水單鈉的尿酸鹽結晶所致的特徵性關節炎。尿酸鹽晶體的形成以及在肌肉骨骼系統中的沉積受多方面因素的影響，包括血清尿酸鹽濃度、其他溶質濃度、溫度、pH值、氨基葡糖糖與結締組織轉換、創傷和組織損傷、退行性關節病、血漿蛋白、巨噬細胞對尿酸鹽的分泌和滯留等。

血清尿酸水平的高低與痛風的發生呈正相關。血尿酸水平直接影響區域性尿酸鹽的濃度，當單鈉尿酸鹽（MSU）在組織液中的濃度超飽和時，就會促進區域性尿酸鹽結晶沉積。當機體脫水時，關節內水分減少，引起尿酸鹽和結晶促進因子的濃度進行性升高。急性痛風性關節炎發作通常發生於夜間，有人認為與休息時關節滑膜對滲出液吸收增加，尿酸鹽沉積向滑液彌散增快，滑膜出現區域性尿酸鹽濃度升高有關。

也就是說，題主所說的尿酸結晶在痛風時期就已經存在。從關節滑膜或某些病例的軟骨上脫落遊離的尿酸鹽晶體或新鮮沉積的尿酸鹽晶體，可以觸發體液和細胞炎性介質的連鎖反應，進而導致區域性急性滑膜炎及全身反應。在偏振光顯微鏡下，單鈉尿酸鹽（MSU）晶體為藍黃雙摺光針狀警惕，除中樞神經息痛外，可在全身各部位沉積。

尿酸鹽晶體是一強烈的炎症刺激因子，其觸發痛風的炎症，主要是與吞噬細胞的相互反應，這其中機制複雜，但取決於晶體的濃度和表現反應性：

它們可以透過一般途徑啟用細胞，與對某些微生物的吞噬反應相類似，激發細胞的吞噬反應、溶酶體融合、呼吸爆發以及炎症介質的釋放；它們表面的特性，晶體透過與脂質膜和蛋白直接接觸發生互動反應；常駐的滑膜細胞和遷移的單核巨噬細胞是急性痛風性關節的前介質來源，而中性粒細胞透過其選擇素配體黏附於滑膜血管內皮，在趨化因子的幫助下，透過滑膜移行至關節腔；它們踴躍地吞噬尿酸鹽晶體，讓晶體的反應性增強。

大多數急性痛風患者在首次發作後1~2年內，再次發作。除了血尿酸水平與第一次發作相似外，其他風險因素還需要研究。但是高尿酸血癥、滑膜微小痛風石和滑液尿酸鹽晶體在大多數患者中持續存在。

痛風石：尿酸鹽結晶長期沉積所致

痛風石，又稱為痛風結節腫。痛風石的病理本質為異物性肉芽腫，沉積在組織的單水單鈉尿酸鹽（MSUM）晶體作為異物一般不易被消除，因此對組織的刺激長期存在，形成慢性輕度的炎症反應。

痛風石的核心部分是一定量的單水單鈉尿酸鹽（MSUM）晶體，圍繞著無定形的蛋白質基質，呈放射狀排列。核心周圍有單核-巨噬細胞以及上皮樣細胞、多核鉅細胞浸潤，外邊有纖維結締組織包繞，形成境界清楚的結節狀病灶。痛風石也可以是多核心的，其間有透明的結晶間質，且含有蛋白質、脂肪和多糖成分。痛風石的大小不一，直徑從數毫米到數釐米，隨著病情進展，單水單鈉尿酸鹽（MSUM）晶體不斷沉積，結節腫病灶可不斷增大，甚至形成巨大痛風石。

關節腔內單水單鈉尿酸鹽（MSUM）晶體最初在滑膜、軟骨、骨骺的表面形成，然後垂直植入深部，使晶體沉積與骨髓質中央管等處，引起軟骨下骨質吸收破壞、囊狀改變，甚至穿鑿樣損害。

發生於關節內及關節周圍軟組織的痛風石，最常累及四肢遠端小關節，如足部第一蹠趾關節、趾間關節、踝關節，手的遠、近端指間關節、掌指關節、腕關節等，這可能與遠端小關節區域性溫度低、血流緩慢、尿酸鹽易於結晶沉積有關。

幾乎人體所有組織均可以有尿酸鹽晶體沉積，形成大小不一的痛風石。而我們通常所說的痛風石是指皮下痛風石。皮下痛風石為尿酸鹽晶體聚集於皮下或皮內，形成突出皮面的單個或多個大小不一的白色贅生物。

一般皮下痛風石都在痛風累及的關節附近或受壓部位，形成瘤狀分佈。由於尿酸鹽晶體誘發的慢性炎症讓區域性面板纖維變性、斷裂，面板變得菲薄發亮，可破潰溢位單鈉尿酸鹽（MSUM）晶體、黏蛋白、纖維素等的混合物，呈白色粉狀或膏狀物質，也就是所謂的“尿酸鹽乳”。

痛風石破潰後，破潰的面板經久不愈。一般皮下痛風石與慢性痛風石性關節炎並存，是痛風病程進入慢性期的表現。

持續降尿痠痛風石能自行溶解，不過……

由上可知，高尿酸血癥是由於血中單鈉尿酸鹽長期過飽和所致；痛風是血中尿酸鹽晶體沉積引起炎性反應所致；痛風石是長期尿酸鹽沉積在皮下和關節處所致。

如能及早診斷，遵循醫囑，大多數痛風患者可以如正常人一樣飲食起居、工作生活。

慢性期患者經過治療，痛風石可能縮小或溶解，關節功能可以改善，腎功能障礙也可以改善。通常對於輕度和中度痛風石，建議以非手術治療為主。什麼是輕度和中度痛風石呢？我們來看一下痛風石的分級：

輕度：痛風石大小穩定、生長緩慢，累及單一關節；關節無異常分泌物；無侵襲性的團塊或結締組織破壞；中度：痛風石大小穩定、生長緩慢，但累及2~4個關節；重度：痛風石累及的關節數超過4個或關節有異常分泌物；有侵襲性團塊或結締組織破壞；痛風石生長迅速；嚴重的慢性痛風石性關節炎。

對於進入慢性痛風石性關節炎期而言，關節畸形和關節功能受限為該期患者主要臨床特徵，恢復關節功能，改善關節畸形，溶解或去除尿酸鹽結晶是這個時期的主要目標。而主要治療方案為：

1. 降尿酸藥物+鹼性藥物+消炎止痛藥物：這是痛風石期基本治療方案，其中降尿酸藥物和消炎止痛藥物為方案核心，強調小劑量、長療程。小劑量消炎止痛藥物應用時間應遵醫囑，降尿酸藥物必須終身服用；尿酸長期達標將阻止尿酸鹽繼續沉積並逐步溶解痛風石，改善關節畸形，逐步恢復或部分恢復關節功能。2. 降尿酸藥物+鹼性藥物+消炎止痛藥物+區域性治療：這是用於痛風石期痛風急性發作或腫脹持續不消、疼痛持續不緩解或關節腔積液患者。一般先採用超聲離子匯入方法改善區域性炎症或關節腔積液。然後，區域性外敷藥物，直至區域性症狀改善。3. 降尿酸藥物+消炎止痛藥物+關節保護藥物：這是用於關節軟骨明顯因為尿酸鹽沉積受損患者。尿酸達標後，如果患者仍存在關節不適症狀，且影像學證據表明關節軟骨受損，可考慮應用改善關節軟骨藥物等。4. 降尿酸藥物+消炎止痛藥物+抑制破骨細胞活性藥物+補鈣藥物：該方案用於骨侵蝕患者，沉積於關節腔內的尿酸鹽晶體透過啟用破骨細胞，導致骨出現蟲噬樣、斧鑿樣破壞，抑制破骨細胞活性藥物透過抑制破骨細胞的骨溶解作用，促進骨形成，補鈣藥物透過提供骨形成所需的原料，修復骨破壞，改善關節畸形預防骨折。5. 降尿酸藥物+消炎止痛藥物+關節區域性手術取石：該方案用於關節腔內痛風石或關節周圍痛風石嚴重影響關節功能且預計痛風石清除後關節功能有所恢復的患者。一般採用針刀鏡微創治療清除小痛風石和關節腔內尿酸鹽結晶，痛風石消融術清除較大痛風石或黏附於關節上的痛風石。

通常認為，痛風石直徑在1.5cm以下，長期降尿酸治療讓尿酸≤300μmol/L，痛風石溶解需要的時間在5年~8年左右；而痛風石直徑＞1.5cm，長期將尿酸穩定在標準值，也很難溶解。而學界也有認為如有痛風石者，血尿酸＜240μmol/L，更有利於痛風石的溶解；但是也要預防出現血尿酸＜180μmol/L，造成低尿酸血癥。

如何判斷痛風石正在溶解？

痛風石多發生在痛風診斷5~10年，常見於慢性痛風患者，此類患者多血尿酸控制欠佳。同時痛風石可不斷向外周迴圈釋放尿酸鹽，又導致血尿酸控制困難。所以單純藥物降尿酸治療，可能會在溶解過程中出現溶晶痛、尿酸值不令人滿意等情況，但長期堅持降尿酸，尿酸值可以長期穩定在標準程度。

一般判斷痛風石正在溶解，如果如前所說小於1.5cm，可以達到完全消融；但肉眼每天無法觀測；如果大於1.5cm痛風石，溶解難度較高，也無法判斷。比好好的判斷方式是實驗室及影像學檢查，主要包括：

1. 尿酸鹽檢查：尿酸鹽結晶鏡下觀察長2~20nm，用偏振光顯微鏡觀察關節滑液或痛風石提取物，可以觀察尿酸鹽結晶數量增減，以確定尿酸鹽結晶是否溶解。2. X線檢查：一般出現尿酸鹽結晶在X線檢查下可以發現關節腔增寬、骨質溶解、軟骨鈣化現象，並可伴有骨贅等的形成；而長期規範治療後，可發現骨質恢復、關節腔也正常，同時有痛風石的位置其造影縮小。3. 肌骨超聲檢查：肌骨超聲檢查痛風石可以發現低到高回聲的不均一的團塊，周圍可見低迴聲聲暈，痛風石可在諸如皮內、關節和肌腱、韌帶、滑囊等軟組織部位以及侵入骨內，如肌骨超聲檢查可發現規範治療後尿酸鹽結晶沉積部位是否減少。

對於痛風的治療，並不只是降尿酸那麼簡單，而要兼顧痛風合併症的治療，體現多病同治、多病分治、最佳化組合的綜合治療原則，一般治療方案包括“溶晶保腎降尿酸調代謝”，痛風的主要治療目標是：

預防或減少痛風性關節炎急性發作；延緩或避免慢性痛風關節損傷，預防關節畸形；延緩或阻止痛風性腎病的發生、發展，預防或延緩慢性腎功能不全的發生、發展；實現血尿酸的持續長久達標；儘可能促進已經形成的痛風石溶解；讓尿酸鹽晶體以一定速率溶解而不促發急性痛風發作。

痛風石是穀氨酸鈉尿酸鹽在皮下聚集形成的結晶，這些痛風石可造成痛性的，覆蓋面板的結節。

常見於關節軟骨，滑囊，腱鞘，關節周圍組織，皮下組織和腎臟間質等處，引起相應的症狀。結晶一般是痛風石的沉澱，不嚴重的話可能不會腫脹起來。