病毒性心肌炎（VMC）系由病毒感染所致的侷限性或彌散性心肌炎性病變。大多數可以自愈，部分可遷延而遺留有各種心律失常，少數可演變為擴張型心肌病，導致心力衰竭甚至心源性猝死。

多種病毒都可能引起心肌炎。柯薩奇B組病毒，孤兒病毒，脊髓灰質炎病毒等為常見病毒，尤其是柯薩奇病毒是最為常見致病原因。

病毒性心肌炎患者主要表現為在發病前有發熱、全身痠痛、咽痛、腹瀉等症狀。患者常訴胸悶、心前區隱痛、心悸、乏力、噁心、頭暈等。

經過醫生相應的檢查後可發現心臟增大、心率改變、心音改變（心尖區第一心音可降低或分裂）、雜音（心尖區可能有收縮期吹風樣雜音或舒張期雜音）、心律失常、心力衰竭。

病毒性心肌炎的診斷主要為臨床診斷。根據典型的前驅感染史、相應的臨床表現及體徵、心電圖、心肌酶學檢查或超聲心動圖、心臟磁共振顯示心肌損傷證據，應考慮此診斷。

1.病史與體徵 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染後3周內出現心臟表現，如不能用一般原因解釋的感染後重度乏力、胸悶、頭昏、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音等。

2.臨床表現及體徵 病毒性心肌炎患者主要表現為在發病前有發熱、全身痠痛、咽痛、腹瀉等症狀。患者常訴胸悶、心前區隱痛、心悸、乏力、噁心、頭暈等。

3.心電圖 常見S-T改變，包括ST段輕度移位和T波倒置。

4.超聲心動圖 可正常，也可顯示左心室增大，室壁運動減低，左心室收縮功能減低，附壁血栓等。

5.心臟磁共振 典型表現為釓延遲增強掃描可見心肌片狀強化。心肌損傷標誌物檢查可有心肌肌酸激酶及肌鈣蛋白增高。

心肌炎是指心肌發生侷限性或瀰漫性的急性或慢性炎性病變，可分為感染性和 非感染性兩大類，由病毒所指的心肌炎稱為病毒性心肌炎，是最常見的感染性心肌炎。

可引起心肌炎的病毒很多，以能造成上呼吸道感染和腸道感染的病毒較為常見。本病的臨床表現輕重不同，差異很大，取決於患者的年齡、性別、感染病毒的型別、病變範圍以及個體的免疫力和反應性，且無特異性，容易造成誤診或漏診。本病目前沒有特異性治療方法，主要分別針對病毒感染和心肌炎症，成人的臨床表現大多較兒童的要輕，急性期死亡率低，多數患者預後良好，極少數預後不良。

病毒性心肌炎的患者，輕者症狀輕微或毫無症狀，重者可出現心臟擴大、心功能不全、甚至可因嚴重的心律失常、心力衰竭和心源性休克而猝死。

病毒性心肌炎的確診比較困難，因為病毒性心肌炎的臨床表現及多數輔助檢查均缺乏特異性，大部分患者在發病前1-3周有上呼吸道、腸道感染史或其他病毒性疾病包括肺炎、水痘、腮腺炎、肝炎等，心電圖檢查則發現早搏，主要的臨床症狀有：發熱、咽痛、咳嗽、腹瀉等及其他病毒感染疾病的一些症狀病變累及心臟後出現胸悶、心悸、乏力、多汗、頭暈、氣短、水腫等等，其中絕大部分的患者都是以心律失常作為主訴或首發症狀，嚴重者甚至會出現阿-斯綜合徵（阿-斯綜合徵即心源性腦缺血綜合徵，指突然發作的嚴重的、致命的緩慢性或快速性心律失常，可導致心臟排血量在短時間內銳減，產生嚴重的腦缺血、神智喪失和暈厥等症狀，是一組由於心率突然變化而引起的急性腦缺血發作的臨床綜合徵）。部分患者可有程度不一的胸痛或心前區隱痛，其原因可能是1.伴發心肌炎，2.心肌廣泛壞死，3.心排血量下降引起冠狀動脈供血相對不足，4.病毒感染引起閉塞性冠狀動脈炎。

病毒性心肌炎診斷的主要依據：有呼吸道、腸道或其他病毒感染史；心臟損害、心肌損傷的臨床表現及心肌損傷標誌物的參考指標，心率失常或心電圖的變化，結合其他輔助醫學手段的檢查才能確診。

想去診斷病毒性心肌炎並不難。

但能想起病毒性心肌炎去診斷有點難。

一旦你想到患者是病毒性心肌炎，心電圖、心肌酶。肌鈣蛋白、心臟彩超這一系列的檢查一做，結合病史與症狀體徵，幾乎都能快速診斷。

但臨床很多時候，你可能根本想不到病毒性心肌炎，也就沒有意識去做這些檢查。

聽過這樣一個案例，患者20多歲女生，外地旅遊回來，嘔吐腹瀉，繼而發熱三天，出現上腹痛，患者神志清，呼吸平順，血壓偏低，收縮壓85mmHg，面對這樣一個女生，你自然會考慮胃腸炎，發熱、進食少、腹瀉、血壓低意味著有脫水徵象，給予抗炎、補液處理，同時查血常規、生化等常規專案。此時你可能想不到去做做心電圖和酶學檢查，你只是想透過初步的處理，看看患者接下來對於治療的反應再說。

結果患者就在補液過程中腹痛越來越明顯，上腹部也有壓痛，你做了B超，提示膽囊炎，你又繼續加強補液，對症止痛治療。但患者似乎生命體徵變得不穩定，缺氧紫紺，呼吸困難，嚴重酸中毒，居然心臟停跳了。在患者病情極不穩定的時候，你也做了心肌肌鈣蛋白和心電圖檢查，但肌鈣蛋白好像也沒高到你會警惕，心電圖也沒看到特異性改變。

此時你才恍然大悟，所有按照感染性、低血容量休克的治療措施（補液），就是女生死亡的關鍵誘因，是你殺死了她。

每個醫生都希望自己的病患能康復出院，但在你竭盡全力之後，發現你的每一份力都是將患者推向死亡，這是醫者的悲哀。

病毒性心肌炎(Viral Myocarditis)可為流行性，也可為散發性。在病毒感染流行期約5%病人發生急性心肌炎(Acute Myocarditis)是青壯年較常見的心肌疾病。

【病因】

引起心肌炎的病毒：

1.腸道病毒(細小核糖核酸病毒)

柯薩奇病毒(A組、B組)、埃可病毒、脊髓灰質炎病毒、甲型肝炎病毒。

2.皰疹病毒

單純性皰疹病毒(1型、2型)、水痘—帶狀皰疹病毒、類皰疹病毒(EB病毒)、鉅細胞病毒。

3.呼吸道病毒

腺病毒、流感病毒(A型、B型)、腮腺炎病毒、麻疹病毒、風疹病毒。

4.痘類病毒

痘菌病毒。

5.蟲煤病毒

流行性出血熱病毒。

其中以腸道病毒中的柯薩奇B組最為重要，傳佈廣泛，約佔急性心肌炎的50%;其次為柯薩奇A組佔23%，以及埃可病毒、流感病毒等。

【診斷要點】

(一)臨床表現

病情輕重取決於病變部位、範圍及程度，臨床表現差異甚大。輕者無症狀，重者可致急性心力衰竭、嚴重心律失常、心源性休克、甚至猝死。

1.症狀

(1)病毒感染表現

約50%的病例在發病前1～3周有上呼吸道或腸道感染的病史。表現為發熱、咽痛、全身痠痛乏力、易出汗或發熱性腹痛、腹瀉。部分病人上述症狀輕微，常被忽略，有些病人可伴有皮疹、皰疹性咽喉炎、淋巴結炎、睪丸炎、間質性肺炎等。

(2)心臟受累表現

患者可有心前區隱痛、胸悶、心悸。嚴重病例可在短期內迅速出現心力衰竭或心源性休克，可在數天內死亡。個別可因嚴重心律失常而發生心源性昏厥或猝死。

2.體徵

(1)持續性心動過速或過緩，心動過速與體溫多不成比例。

(2)第一心音減弱，重者可有第三心音奔馬律。

(3)病人可有各種心律失常，以過早搏動和傳導阻滯為最常見。心室顫動或迅速進展的三度房室傳導阻滯是猝死的重要原因。

(4)嚴重病例可有急性肺水腫或心源性休克的各種體徵。

(5)僅少數病人有心濁音界增大，但一般為輕至中度增大，明顯增大者少見。

(6)併發心包炎者可有心包摩擦音。

(7)心臟明顯增大而無奔馬律或心臟短期內明顯縮小者應注意有無心包積液。

(二)實驗室和輔助檢查

1.實驗室檢查

(1)白細胞可升高或降低，肌酸磷酸激酶(CPK-MB)升高，乳酸脫氫酶(LDH)升高，細胞免疫力低下，如C3補體低。重症者穀草轉氨酶(GOT)增高。

(2)病毒學

①咽拭子或糞便可分離出病毒。

②心肌活檢可分離出病毒(右心導管心肌、心內膜穿刺)，電鏡下可見病毒顆粒。

④心包液中可分離出病毒等。

2.X線及心電圖、超聲心動圖，同位素

①X線檢查：輕者心影正常，重者心臟擴大。心臟搏動減弱，肺水腫等。

②心電圖：非特異性ST-T改變，各種早搏或房室傳導阻滯等。

④同位素99鎝檢查：心肌呈“花斑”樣改變。陽性率達95%，對診斷有幫助。

(三)臨床診斷條件

1.主要診斷依據

①急、慢性心功能不全表現;

②心臟可聽到各種奔馬律或心包積液;

④心電圖有心律失常(早搏、異位節律、房室傳導阻滯)以及ST-T改變;

⑤同位素心肌掃描顯像。

2.次要條件

①病毒感染史;

②臨床上有心悸氣短、乏力、胸悶等;

④抗病毒抗體陽性。

3.確診條件

①具有主要條件2項或1項及次要條件2項者可確診為心肌炎;

②具有主要診斷依據2項或1項及次要條件2項，同時具有病毒學診斷條件1項者可確診為病毒性心肌炎;

【急救與治療】

(一)一般治療

病人應充分休息。急性期休息3個月，重症病人應臥床休息到體溫正常、心電圖及X線、超聲心動圖心臟擴大恢復正常。有人認為，過早恢復工作可使病情加重，或猝死。也有人主張長期休息。飲食以高蛋白、多維生素飲食為主。

(二)藥物治療

1.抗病毒藥

如嗎啉呱300mg/d，金剛胺200mg/d如合併細菌感染，則給予相應抗生素治療。

2.營養心肌藥物

1，6-二磷酸果糖5g靜脈滴入，每日1～2次。ATP 20mg靜脈滴入，每日1次。輔酶Q10100U靜脈滴入，每日1次。大量維生素C 5～10g靜脈滴入，每日1次，但效果不肯定。

3.腎上腺皮質激素應用

早期不宜應用，因為激素抑制干擾素合成與釋放，導致免疫功能低下，誘發病毒繁殖擴散。重型病人，併發高度房室傳導阻滯、心源性休克等，一般採用激素，強的松30mg/d或地塞米松5～10mg/d靜脈滴入，或氫化考的松100～200mg加葡萄糖液500ml。每日1次靜脈滴入。症狀控制，病情穩定後逐漸減量。

4.心律失常

採用相對應的藥物治療(詳見心律失常)。

5.心力衰竭治療

應用強心藥，用量要小，一般應用常規量的1/3。利尿劑最好用保鉀利尿藥，如武都力(Amilorode) 2.5～5mg/d，血管擴張劑多巴酚丁胺，在監護下用，能收到好的效果。

6.對症治療

伴有高度房室傳導阻滯者及早安裝臨時起搏器，有效預防心臟驟停，調節細胞免疫功能的藥物，如干擾素、胸腺素、免疫核糖核酸、轉移因子、中藥黃芪、黨參可能有幫助。

【附件】

1987年全國心肌炎、心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準：

一、在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染後1～3天內或急性期中出現心臟表現(如舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大)及/或充血性心力衰竭或心源性腦缺氧綜合徵者。

二、上述感染後1～3周內或發病同時新出現的各種心律失常，而在未服抗心律失常藥物前出現下列心電圖改變者：

1.房室傳導阻滯、束支傳導阻滯;

2.兩個以上導聯ST段呈水平或下斜型下移≥0.05mV或多個導聯ST段抬高或有異常Q波者;

3.頻發多型、多源、成對或並行性早搏，短陣、陣發性室上速或室速、撲動或顫動者;

4.兩個以上以R波為主的導聯T波倒置、平坦或降低<R波的1/10者;

5.頻發房早或室早者。

注：具有1～3任何1項即可診斷。具有4或5或無明顯病毒感染史者，要補充以下指標以助診斷;

①左室收縮功能減退(經無創傷或有創傷檢查證實);

②病程早期有CPK、CPK-MB，SGOT、LOH增高。

三、如有條件，進行以下病原學檢查

1.糞便、咽拭子分離出柯薩奇或其他病毒及/或恢復期血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍(雙份血清應間隔2周以上)或首次滴度>640單位者為陽性，>320單位者為可疑;

2.心包穿刺液分離出柯薩奇或其他病毒等;

3.從心內膜、心肌或心包分離出病毒，或特異性熒光檢查陽性。

四、對尚難明確診斷者可長期隨訪，在有條件時可作心肌活檢以助診斷。

五、在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外甲狀腺功能亢進症、β受體功能亢進症及影響心肌的其他疾病，如風溼性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病及代謝性疾病等。