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  • 1 # 白老師談健康

    多寐是以時時欲睡,難以剋制,呼之即醒,醒後神志清楚,但隨時可再次入睡為特徵的病證。亦稱“嗜臥”、“嗜睡”、“嗜眠”、“多眠”、“多臥”等。現代醫學的多發性睡病、神經官能症和精神病的某些患者,其臨床表現具有多寐特徵者,可參考本篇辨證論治。

    【病因病機】

    多寐的發生主要與陽氣不足或陽氣不能暢達,清竅失養有關。飲食失調、久居溼地、勞倦內傷、外傷血瘀、久病生痰等,都可成為多寐的病因。

    一、病因

    1.飲食失調

    過食生冷肥甘,飲酒無度,損傷脾胃,脾胃運化失司,痰溼內生,阻遏陽氣;或者脾胃久虛,不能化生氣血,致使清竅失養,發為多寐。

    2.感受溼邪

    久居溼地,涉水淋雨,感受雨露,以及大汗沾衣、不能及時解換等,均可使人感受溼邪;而溼邪困阻,陽氣不通,則發生多寐。

    3.勞倦內傷

    思慮過度,損傷心脾,氣血化源不足;或大病久病之後,氣血損傷;或年老體虛,血氣日衰;或女子崩漏失血,均可使氣血虧虛,不能奉養心神,因而多寐。

    4.痰瘀阻滯

    頭部外傷、瘀阻血脈,抑鬱驚恐、氣機逆亂,久病之後、痰濁入絡等,阻塞血絡,使陽氣閉阻,而致多寐。

    二、病機

    多寐病位在心,與腎、脾、胃關係密切。心主神志,心血不足,或心陽虧虛,則神失所養,因而多寐。年老久病,過度勞倦,可使腎精衰憊,而無論腎陽還是腎陰,虧虛日久,腦髓失充,最終都會導致萎頓睏倦,而成多寐。脾胃虧虛,一方面導致津液不化,蘊生痰濁,痰濁阻滯陽氣,使清陽不升,清竅失充;一方面使氣血精微生化不足,心神失於奉養,神明失用而多寐;前者屬於實證,後者屬於虛證,都與脾胃有關。

    病理性質有虛有實,病理因素為痰、溼、瘀。多寐屬虛者,或由於氣虛,或由於血虛,或由於陽虛,均可使清竅失養,神無所主。屬實者,或由於痰溼困擾,閉阻陽氣;或由於痰溼壅滯,陽氣不振;或由於瘀阻腦竅,氣機不暢,均可使清竅閉阻,神失所養。

    總之,多寐的病機關鍵是溼、濁、痰、瘀困滯陽氣,心陽不振;或陽虛氣弱,心神失榮。病變過程中,各種病理機制相互影響,如脾氣虛弱,運化失司,水津停聚而成痰濁,痰濁、瘀血內阻,又可進一步耗傷氣血,損傷陽氣,以致心陽不足,脾氣虛弱,虛實夾雜。

    【診斷與病證鑑別】

    一、診斷依據

    1.以嗜睡為主要特徵。不論白天黑夜,不分場合地點,精神萎靡,隨時都可以入睡。

    2.呼之能醒,醒後神志清楚,但不久又已入睡。

    3.常常影響正常生活、工作和學習。

    二、病證鑑別

    1.昏迷

    多寐者整日嗜睡,有時會和昏迷混淆。但多寐呼之能醒,對周圍事物有反應,能夠分辨環境和辨別親人,神志清楚;昏迷則是不省人事,意識喪失,病情嚴重;有少數淺昏迷病人,雖然偶爾呼之能醒,但最多不過能睜目示意而已,與多寐完全不同。

    2.厥證

    多寐者病史較長,雖整日昏昏欲睡,但呼之能醒;厥證則忽然昏倒,不省人事,伴有四肢逆冷。厥證一般多有夙因,厥前意識清楚,當遇情緒波動、過勞汗多、感受暑熱、或失血過多,突然發生意識障礙,往往呼之不應,即使醒後也對剛才發生的事情一無所知,重者可一厥不醒。

    三、相關檢查

    多寐者應做以下檢查,以輔助診斷。

    1.多導睡眠檢測(PSG)

    可發現睡眠-覺醒週期紊亂、提前的REM睡眠、REM潛伏期縮短、直接進入REM睡眠、REM期在全部睡眠時間的比例增加等。

    2.多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)

    MSLT對發作性睡病的診斷和鑑別診斷具有重要參考價值。透過分析平均睡眠潛伏期(SL)、睡眠初期出現REM的次數及夜間睡眠相關引數,可以發現發作性睡病患者具有明顯的REM睡眠提前和睡眠潛伏期縮短的特徵。

    3.其他

    如顱腦CT或核磁共振可以排除顱內病變;透過生化和血氣分析,來檢測肝腎功能和電解質和酸鹼平衡等,都有一定的鑑別診斷意義。

    【辨證】

    一、辨證思路

    1.辨虛實

    多寐有虛實之分。陽氣不足為虛證,陽氣閉阻多為實證。

    2.辨標本

    多寐雖分虛實,但往往虛中夾實,實中有虛。在辨證時,應詳加審查,判定何者為本,何者為標。

    二、類證鑑別

    溼邪困脾證與脾氣不足證:前者本虛標實,既有脾虛之徵,又有溼阻清陽之候;而後者表現為純粹的氣虛不足證候,兩者有明顯區別。

    三、證候

    1.溼邪困脾證

    症狀:頭重如裹,日夜昏昏欲睡,肢體困重,或見浮腫,胸脘痞悶,納少泛惡,脈濡,苔膩。

    病機分析:溼邪外束,內困脾土,運化失司,溼濁停留,清陽不升,故頭重如裹,昏昏欲睡;脾主四肢,溼濁困脾,則肢體沉重,甚則浮腫;溼阻中州,則胸脘痞悶,納少泛惡;脈濡,苔膩為溼邪內困之徵。

    2.痰濁閉阻證

    症狀:精神萎靡,晝夜嗜睡,胸悶脘脹,形體肥胖,脈滑,苔厚。

    病機分析:脾運不健,水谷不化精微反成痰濁,痰濁閉阻,陽氣不振,故見精神萎靡,晝夜嗜睡;痰濁壅滯,氣機不暢,故胸悶脘脹,形體肥胖;脈滑,苔厚均為痰溼之徵。

    3.脾氣不足證

    症狀:精神倦怠,嗜睡,飯後尤甚,肢怠乏力,面色萎黃,納少便溏,脈虛弱,苔薄白。

    病機分析:脾虛氣弱,運化無權,脾氣不足,清陽不升,則神倦嗜睡,飯後尤甚;脾運不健,故納少便溏,肢怠乏力;面色萎黃,脈虛弱,均屬脾虛氣弱之象。

    4.陽氣虛衰證

    症狀:精神疲憊,整日嗜睡懶言,畏寒肢冷,健忘,脈沉細無力,舌淡苔薄。

    病機分析:年高久病,腎氣虧虛,命門火衰,陽氣虛衰,故見精神疲憊,嗜睡懶言;陽氣不足,不能溫煦肌表四肢,故畏寒肢冷;髓海不足,故健忘;脈沉細無力,舌淡苔薄,均為陽氣虛衰的表現。

    5.瘀血阻滯證

    症狀:頭昏頭脹,神倦嗜睡,病程較久,或有頭部外傷病史,脈澀,舌質紫暗或有瘀斑。

    病機分析:瘀血阻絡,故見頭昏頭脹;瘀血痺阻,陽氣不通,故見神倦嗜睡;脈澀,舌質紫暗或有瘀斑,均為瘀血之徵。

    【治療】

    一、治療思路

    本病的治療原則是補虛瀉實。虛證宜補,氣虛者從健脾入手,陽虛者以溫腎為主;邪實宜瀉,溼困者當祛溼,痰阻者當化痰,瘀滯者予以活血。病程日久,虛實夾雜者,則需注意標本先後。

    二、基本治法

    1.燥溼健脾,醒神開竅法

    適應證:溼邪困脾證。

    代表方:太無神術散加減。

    常用藥:蒼朮燥溼健脾;石菖蒲醒神開竅;藿香芳香化濁;厚朴、陳皮理氣和中;甘草調和諸藥。

    加減:溼邪久蘊而化熱,症見口黏而苦,溲黃心煩,苔膩而黃,脈濡數者,可酌減香燥之品的用量,加黃芩、山梔、通草、薏苡仁等清熱化溼。

    2.化痰醒神法

    適應證:痰濁閉阻證。

    代表方:溫膽東加減。本方理氣化痰,和胃利膽,為治療膽鬱痰擾,脾胃失和的要方。

    常用藥:陳皮、半夏化痰和中;茯苓健脾化溼而寧神;枳實行氣消痰,下氣寬胸;竹茹清化痰熱,除煩止嘔。

    加減:常加生棗仁以醒神。痰鬱氣結者,可加菖蒲、鬱金、遠志以解鬱化痰;有化熱之徵者,加黃芩、黃連、青黛散、膽南星化痰清熱除煩;伴有驚悸者,加珍珠母、生牡蠣、生龍齒以重鎮定驚;伴嘔吐呃逆者,酌加蘇葉、旋覆花以降逆止嘔;伴有眩暈者,加天麻、鉤藤以平肝息風。

    3.健脾益氣法

    適應證:脾氣不足證。

    代表方:香砂六君子東加減。

    常用藥:人參(或黨參)甘溫扶脾養胃,補益中氣,使脾胃健旺,氣血生化有源;白朮苦溫,健脾燥溼,扶助運化;茯苓甘淡,助白朮健脾利溼;炙甘草甘溫,補中和胃;陳皮、半夏化痰和中;木香、砂仁醒脾開胃。

    加減:脾虛下陷而見乏力氣短,久瀉脫肛者,可加黃芪、升麻、柴胡升提中氣,或用補中益氣東加減以益氣昇陽;氣血俱虛,而見氣短心悸,面白無華者,可用人參養營湯化裁。

    4.益氣溫陽法

    適應證:陽氣虛衰證。

    代表方:附子理中丸加減。

    常用藥:附子、乾薑辛熱助陽,祛寒散邪;黨參補氣,助運化而升降;白朮健脾燥溼;甘草益氣和中。

    加減:陰精久虧,陰病及陽而陰陽俱衰,當選用右歸飲陰陽雙補,甚者可加龜鹿二仙膠、紫河車等血肉有情之品,以峻補精血。

    5.活血通絡法

    適應證:瘀血阻滯證。

    代表方:通竅活血東加減。

    常用藥:麝香芳香開竅,竅開則氣機暢行;桃仁、紅花、赤芍、川芎行血祛瘀,瘀散則血行通暢,血行氣亦行;老蔥、黃酒協同麝香,通陽開竅,溫經散寒;姜、棗調和脾胃,使中焦升降復常。

    加減:兼有氣滯者加青皮、陳皮、枳殼、香附理氣以和血;兼有熱象者加黃芩、山梔清解鬱熱;兼有陰虛者加生地、丹皮、丹參滋陰涼血;兼有氣虛者加黃芪、黨參益氣健脾;兼有陽虛者加肉桂、附子溫陽散寒;兼有痰濁者加半夏、陳皮、白芥子化痰洩濁。

    三、其他療法

    1.單方驗方

    (1)商陸花陰乾,搗末,日暮,水送服1g,治人心昏塞,多忘喜臥。

    (2)生酸棗仁、茶葉各等量,共為細末,每次6g,每日3次,茶水送服。治肝熱多寐。

    (3)佩蘭、野菊花各適量,泡水服。用於感受濁邪之嗜睡、頭昏。亦可取之做枕用。

    2.常用中成藥

    (1)天王補心丹:功能與主治:滋陰養血,補心安神。原治陰虧血少所致之虛煩少寐、心悸神疲之症,多寐病機屬此者亦可應用。用法與用量:溫開水送服,每次9g,每日3次。

    (2)平胃丸:功能與主治:健脾化溼,理氣和中。用於溼濁內阻,脾失健運,清陽不升所致之多寐。用法與用量:溫開水送服,每次6~12g,每日3次。

    (3)六味地黃丸:功能與主治:補肝腎,益精血。用於肝腎陰虛,精血不足所致之多寐、腰痠、耳聾耳鳴者。用法與用量:溫開水送服,每次9g,每日3次。

    3.外治法

    (1)麝香少許、佩蘭100g,共研細末後,置香囊中佩於身側,時時嗅之,治健忘、嗜睡。

    (2)黃連15g,肉桂10g,置盆內,加入開水悶泡15~30分鐘,待藥液溫度降至50℃左右時,浴足,並反覆揉搓,每日早晚各1次。

    四、臨證勾要

    多寐病由脾胃引起者,有虛實之別。實者為痰濁蒙閉,虛者為化源不足。但痰濁日久可因脾氣呆滯而影響化源,脾虛失運又可蘊生痰濁。其虛實之間常常相兼互見,臨證不可截然分開。

    腎虛也是多寐的重要病機。陰虛、陽虛,最終均可出現陰陽兩虧,增加了病機的複雜性。唯有詳加辨證,才能知其要領,進行正確的治療。

    治療多寐,虛者常從健脾、補腎、養心入手,實者則以祛痰、化溼、活血通竅為主;若病情積久不愈,虛實並見,則又當靈活變通,做到有的放矢。

    【預後及轉歸】

    多寐的預後一般尚好。其中實證療效較佳,虛證患者,特別是年老體衰、陽氣不足者,則療效較差。

    多寐的轉歸,與病因關係密切。溼邪困脾或痰濁所致的多寐,只要治療得當,效果比較滿意;但由於溼性黏滯,不易速化,不可急於求成。若治療不當,脾胃之氣愈傷,痰溼不化,進一步可致虛實夾雜證。

    【預防與調護】

    多寐一證,與陽氣不足和陽氣閉阻關係最為密切;陽氣閉阻又與痰溼、瘀血等有關。因此,應注意生活起居,勿久居潮溼之地;飲食應清淡,節制肥甘厚味;適當選擇氣功、太極拳等進行鍛鍊,以增強體質,振奮精神。

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