無論是由舒張性還是收縮性左心功能障礙所致的急性失代償性心衰，初始治療方法均類似。

確保充分氧合和通氣

應按需給予氧療和輔助通氣以治療低氧血癥(SpO2<90%)。在沒有低氧血癥的患者中，不推薦常規供氧，因其可能會引起血管收縮和心輸出量減少。

對於需要輔助供氧的患者，建議先面罩吸氧。

如果氧療後呼吸窘迫、呼吸性酸中毒和/或缺氧持續存在，推薦在滿足以下條件時嘗試無創通氣：

不需要緊急插管；

不存在無創通氣禁忌證；

且有對無創通氣有經驗的醫師。

無創治療2h內沒有得到改善或者不能耐受無創通氣或是有無創通氣治療禁忌證的呼吸衰竭患者，應予氣管插管行機械通氣。在這些患者中，使用PEEP常有助於改善氧合。

利尿

無論病因如何，有容量超負荷表現的患者應立即給予靜脈利尿劑治療。迅速啟動有效的利尿劑治療方案對控制呼吸困難及液體過剩相關的其他症狀十分重要，此外還可能改善院內結局。

如為重度低血壓或心源性休克，應尋找血流動力學不穩定的基礎病因，在接受利尿治療的同時可能需要血流動力學和機械通氣支援。對於主動脈瓣狹窄的容量超負荷患者，應謹慎使用利尿劑。

用藥

若患者之前沒有接受過袢利尿劑治療，腎功能正常者，使用袢利尿劑的常用初始劑量為：

呋塞米20-40mg靜推，托拉塞米10-20mg靜推；

如果療效很弱或無效，則應根據需要每2小時將劑量加倍，最高可達最大推薦劑量，GFR相對正常者，通常可以靜脈給予40-80mg呋塞米、20-40mg托拉塞米進行利尿，但腎功能不全或重度心衰者所需的最大推注劑量可能更高，呋塞米最高達160-200mg、托拉塞米最高達100-200mg；

既往長期服用袢利尿劑者，在急性情況下可能需要更高劑量，初始靜脈給藥劑量應等於或者大於(例如，2.5倍)每日口服總維持劑量，然後根據治療反應進行調整。如，若患者長期口服呋塞米40mg/d，則初始靜脈給藥劑量為40-100mg。

給藥方式的選擇

可能需要每日推注利尿劑2次或以上，持續靜脈輸注是推注的替代方法，但資料有限。使用持續靜脈輸注要求患者對推注有反應，推注可獲得更高的初始血漿濃度，因此其初始尿液利尿劑排洩率也比持續輸注高。在未顯示對最大劑量推注有反應的患者中，不應嘗試持續輸注。

如在1-2分鐘內初始推注20-40mg呋塞米後，若患者腎功能相對完好(估計GFR>75mL/min)，可持續輸注，速度約為5mg/h；若患者的估計GFR小於30mL/min，則持續輸注的速度最高達20mg/h。加用噻嗪類利尿劑可能會加強利尿作用，但應避免低鉀血癥。利尿作用通常在靜脈給予利尿劑後30分鐘內出現，利尿峰值常在靜脈給予利尿劑後1-2小時時出現。

擴血管

血管擴張劑是用來糾正升高的充盈壓和/或左心室後負荷，但應避免常規使用。

推薦對急需降低後負荷(如重度高血壓)的患者早期應用血管擴張劑治療（硝普鈉）。

對利尿劑治療反應不充分的患者，建議將血管擴張劑治療(硝酸甘油)作為利尿劑治療的輔助療法。

對於心輸出量低的難治性心衰患者，也可應用血管擴張劑治療。

在合併有重度高血壓、急性二尖瓣關閉不全或急性主動脈瓣關閉不全的患者中，早期使用血管擴張劑治療（硝普鈉）。

用藥

硝酸甘油：半衰期3-5分鐘，擴張靜脈>動脈，主要擴張靜脈來降低左心室充盈壓，靜脈起始量為5-10μg/min，隨後根據需要及耐受性每3-5分鐘增加5-10μg/min(劑量範圍10-200μg/min)。右室心梗或主動脈瓣狹窄者應該避免。

硝普鈉：擴張動脈=靜脈，既減小左心室充盈壓，又降低全身血管阻力，起始劑量為5-10μg/min，根據耐受情況每5分鐘上調一次劑量，劑量範圍為5-400μg/min，使用時間通常短於24-48小時，限制硝普鹽使用的主要因素是其代謝成為氰化物。

強心

有重度左心室收縮功能障礙和低輸出量綜合徵(外周灌注減少和終末器官功能障礙)的患者，可能需要靜脈用正性肌力藥作為暫時性措施。

推薦對心源性休克患者暫時性靜脈用正性肌力藥支援，以維持全身灌注和保留終末器官功能，直至進行確定性治療(例如，冠狀動脈血運重建術、機械迴圈支援或者心臟移植)或者是急性誘發因素已消除。

用藥

米力農：負荷劑量50μg/kg，給藥持續10分鐘，隨後0.375-0.750(最大劑量)μg/kg/min維持，存在腎功能不全、低血壓或心律失常時需要調整劑量。微泵計算走速請看：微泵速度計算彙總

多巴酚丁胺：起始劑量應為2.5μg/kg/min，如果患者能夠耐受且有需要，則可逐漸加量至20μg/kg/min（不應超過）。

多巴胺：1-3μg/kg/min時主要擴張腎和腸繫膜動脈床，3-10μg/kg/min時可增加每搏輸出量，達10μg/kg/min時腎動脈血管舒張和心輸出量改善仍可持續存在。

低血壓的處理

射血分數下降者（HFrEF），如存在休克依據，建議加用正性肌力藥，持續存在休克的患者，可加用血管加壓藥作為暫時性措施來支援重要器官的灌注，但可能會增加左心室後負荷。

LVEF<25%、CI<2.0者，暫時性機械支援是一種治療選擇，如IABP、ECMO或體外心室輔助裝置。

射血分數保留者（HFpEF），不應接受正性肌力藥治療，可能需要在利尿劑治療的基礎上加用血管加壓藥。

應用血管加壓藥應該僅用於最佳化充盈壓且酌情使用正性肌力藥後仍持續存在低血壓伴其所致終末器官低灌注症狀或證據的患者。

用藥

去甲腎上腺素：0.1-0.15ug/kg/min，維持0.025-0.05ug/kg/min，難治性休克最大劑量0.5-0.75ug/kg/min，甚至高達3.3ug/kg/min。

對合並腎功能惡化的處理

伴BUN和/或血清肌酐升高或正在升高的患者，應評估並處理腎損傷的其他可能原因(如使用腎毒性藥物、尿路梗阻)。

有嚴重淤血癥狀或體徵(特別是肺水腫)的患者，不論GFR如何改變都需要持續清除液體，中心靜脈壓升高時，利尿治療可能改善腎功能。

如果BUN升高而血清肌酐穩定或僅小幅升高，且患者仍然液體過剩，則可在密切監測腎功能的基礎上繼續進行利尿以達到消除液體滯留臨床證據的目標。

如果血清肌酐升高可能是因為血管內容量不足，則應考慮減少或暫時停用利尿劑和/或ACEI或ARB，可能需要正性肌力輔助治療。

如果嚴重淤血持續存在且未獲得充分的利尿效果，則應考慮超濾或者透析。

限鈉及限制液體

有症狀的心衰患者限鈉至每日攝入量<2g，有難治性心衰和低鈉血癥的患者限制每日液體至1.5-2L，但具體治療應個體化。

VTE預防

無抗凝禁忌症者進行藥物VTE預防，有禁忌症者予機械裝置進行預防。

避免使用阿片類藥物

阿片類藥物有益的證據有限且存在潛在風險，因而建議在急性失代償性心衰的治療中一般應避免阿片類藥物治療。

確保充分氧合和通氣應按需給予氧療和輔助通氣以治療低氧血癥(SpO2

75mL/min)，可持續輸注，速度約為5mg/h；若患者的估計GFR小於30mL/min，則持續輸注的速度最高達20mg/h。加用噻嗪類利尿劑可能會加強利尿作用，但應避免低鉀血癥。利尿作用通常在靜脈給予利尿劑後30分鐘內出現，利尿峰值常在靜脈給予利尿劑後1-2小時時出現。

擴血管

血管擴張劑是用來糾正升高的充盈壓和/或左心室後負荷，但應避免常規使用。推薦對急需降低後負荷(如重度高血壓)的患者早期應用血管擴張劑治療（硝普鈉）。對利尿劑治療反應不充分的患者，建議將血管擴張劑治療(硝酸甘油)作為利尿劑治療的輔助療法。對於心輸出量低的難治性心衰患者，也可應用血管擴張劑治療。在合併有重度高血壓、急性二尖瓣關閉不全或急性主動脈瓣關閉不全的患者中，早期使用血管擴張劑治療（硝普鈉）。

用藥

硝酸甘油：半衰期3-5分鐘，擴張靜脈>動脈，主要擴張靜脈來降低左心室充盈壓，靜脈起始量為5-10μg/min，隨後根據需要及耐受性每3-5分鐘增加5-10μg/min(劑量範圍10-200μg/min)。右室心梗或主動脈瓣狹窄者應該避免。

硝普鈉：擴張動脈=靜脈，既減小左心室充盈壓，又降低全身血管阻力，起始劑量為5-10μg/min，根據耐受情況每5分鐘上調一次劑量，劑量範圍為5-400μg/min，使用時間通常短於24-48小時，限制硝普鹽使用的主要因素是其代謝成為氰化物。

強心

有重度左心室收縮功能障礙和低輸出量綜合徵(外周灌注減少和終末器官功能障礙)的患者，可能需要靜脈用正性肌力藥作為暫時性措施。推薦對心源性休克患者暫時性靜脈用正性肌力藥支援，以維持全身灌注和保留終末器官功能，直至進行確定性治療(例如，冠狀動脈血運重建術、機械迴圈支援或者心臟移植)或者是急性誘發因素已消除。

用藥

米力農：負荷劑量50μg/kg，給藥持續10分鐘，隨後0.375-0.750(最大劑量)μg/kg/min維持，存在腎功能不全、低血壓或心律失常時需要調整劑量。微泵計算走速請看：微泵速度計算彙總

多巴酚丁胺：起始劑量應為2.5μg/kg/min，如果患者能夠耐受且有需要，則可逐漸加量至20μg/kg/min（不應超過）。

多巴胺：1-3μg/kg/min時主要擴張腎和腸繫膜動脈床，3-10μg/kg/min時可增加每搏輸出量，達10μg/kg/min時腎動脈血管舒張和心輸出量改善仍可持續存在。

低血壓的處理

射血分數下降者（HFrEF），如存在休克依據，建議加用正性肌力藥，持續存在休克的患者，可加用血管加壓藥作為暫時性措施來支援重要器官的灌注，但可能會增加左心室後負荷。

LVEF<25%、CI<2.0者，暫時性機械支援是一種治療選擇，如IABP、ECMO或體外心室輔助裝置。射血分數保留者（HFpEF），不應接受正性肌力藥治療，可能需要在利尿劑治療的基礎上加用血管加壓藥。應用血管加壓藥應該僅用於最佳化充盈壓且酌情使用正性肌力藥後仍持續存在低血壓伴其所致終末器官低灌注症狀或證據的患者。去甲腎上腺素：0.1-0.15ug/kg/min，維持0.025-0.05ug/kg/min，難治性休克最大劑量0.5-0.75ug/kg/min，甚至高達3.3ug/kg/min。

對合並腎功能惡化的處理

伴BUN和/或血清肌酐升高或正在升高的患者，應評估並處理腎損傷的其他可能原因(如使用腎毒性藥物、尿路梗阻)。有嚴重淤血癥狀或體徵(特別是肺水腫)的患者，不論GFR如何改變都需要持續清除液體，中心靜脈壓升高時，利尿治療可能改善腎功能。如果BUN升高而血清肌酐穩定或僅小幅升高，且患者仍然液體過剩，則可在密切監測腎功能的基礎上繼續進行利尿以達到消除液體滯留臨床證據的目標。如果血清肌酐升高可能是因為血管內容量不足，則應考慮減少或暫時停用利尿劑和/或ACEI或ARB，可能需要正性肌力輔助治療。如果嚴重淤血持續存在且未獲得充分的利尿效果，則應考慮超濾或者透析。

限鈉及限制液體

有症狀的心衰患者限鈉至每日攝入量<2g，有難治性心衰和低鈉血癥的患者限制每日液體至1.5-2L，但具體治療應個體化。

VTE預防

無抗凝禁忌症者進行藥物VTE預防，有禁忌症者予機械裝置進行預防。

避免使用阿片類藥物

阿片類藥物有益的證據有限且存在潛在風險，因而建議在急性失代償性心衰的治療中一般應避免阿片類藥物治療。

急性左心衰的時候有個順口溜：端坐位，腿下垂，利尿強心打嗎啡。

對於急性失代償性心衰，利尿、擴血管是必須的治療，利尿是為了減輕血容量，降低心臟的前負荷，擴血管是為了降低心臟的後負荷，這兩點都很重要，至於是否使用強心劑要看具體情況，還要看心電圖表現。

急性左心衰的時候由於肺瘀血嚴重，患者喘憋症狀明顯，最有效的藥物是嗎啡，一般皮下或者靜脈使用，前提是患者的呼吸功能沒有問題。至於利尿，一般使用強效的袢利尿劑，常用的速尿，最大可以使用到100mg,降壓經常使用的是硝普鈉，泵入控制血壓效果明顯，另外還可以使用激素和茶鹼類藥物，總入液量不宜過多，每天控制在1000ml之內，出量大於入量。

如果是慢性心衰心功能差到失代償的程度，那就非常麻煩了，如果到了終末期只有考慮心臟移植了，藥物發揮不了太大作用，其實不止心臟是這樣，哪個器官衰竭到了終末期除了移植都沒有好辦法。

急性失代償性心衰如何緊急處理？

急性失代償性心衰患者由於心功能明顯下降，患者會出現急性肺水腫、體迴圈不穩定、器官灌注不足和或功能下降；患者可表現為呼吸困難、喘息，血壓降低或難以維持，尿少，四肢溼冷、花紋，嚴重者會合並肝腎功能不全。

急性失代償性心衰如何進行緊急處理呢？

（一）吸氧：鼻導管吸氧、面罩吸氧或機械通氣。

（二）採取端坐位或頭高腳低位：透過減少靜脈迴流來達到減輕心臟前負荷的目的。

（三）限制攝入、加強利尿：靜脈推注或靜脈微泵的方式利尿，以減輕心臟前負荷。

（四）擴血管：給予硝普鈉、凱時等藥物擴張外周血管，以減輕心臟後負荷，同時也可以改善器官的灌注。

（五）強心：用多巴胺、腎上腺素等藥物增強心臟收縮，以改善心功能。

（六）血管收縮藥物：如果患者血壓不能或難以維持，必要時需要透過應用去甲腎上腺素、垂體加壓素等藥物來維持體迴圈血壓。

（七）對症支援治療：出現肝損時應用保肝藥物、嚴重時需要血透；腎功能不全時可進行腹透、甚至血透。同時需要加強營養支援治療。

綜上所述，急性失代償性心衰的緊急處理原則是加強氧供、減輕心臟負擔、改善心功能以及對症支援治療。