小兒聽力評估和測試

不同年齡兒童對聲刺激的反應能力

　　嬰幼兒(0—6歲)行為測聽

　　言語測試

　　客觀聽功能測試

　　聽力是學習語言以發展認識能力所必需的基本條件，發育中的小兒透過聽力感知聲音，識別事物，並透過模仿，逐漸形成字、句、和完善語言，以表達意見和感覺，並形成內在的概念。嬰幼兒早期是學習語言的關鍵時期，在此時期，即使是輕度聽覺功能障礙也可導致小兒心理和行為交往上的缺陷。因此，早期確定有無聽力損失，從而進行早期相應處理或聽力言語康復，可最大限度減少因聽力問題造成的殘疾。

　　聾兒的早期發現已廣泛受到重視，但如何儘早和準確地對小兒聽功能進行評估和測試仍是耳科學家和聽力工作者的重要研究課題。新生兒聽力篩選在許多國家已成為制度，根據研究20％-30％小兒聽力減退出現在嬰幼兒時期。因此，定期追蹤特別是聽力高危兒的追蹤評估不能忽視。70年代以前對2歲以下嬰兒的聽力評估和測試只能採用行為測試方法，近年來，隨著測聽技術的進展，透過客觀聽力測定為早期準確地進行小兒聽功能測試提供了可靠依據。

　　不同年齡兒童對聲刺激的反應能力

　　對小兒的聽力評價應以其聽覺系統、神經系統和智力發育狀態作為基礎，如新生兒及2歲以下嬰兒對閾級聲訊號常不能引起反應，因此，當行為觀察測試時引起反應的最小強度可能遠遠超過閾強度，而只能稱之為最小反應級。且其對刺激的反應可能僅出現一次，或僅為輕微的反應，故當能清楚地觀察到反應時可認為是聽覺反應；相反，如觀察不到反應則並不能肯定認為聽覺有問題。並且為避免反覆刺激產生適應，常需變換測試訊號或方法，以保持反應持久。此外，當生理或智力發育存在障礙時，常不能觀察到相應年齡預期的聽覺反應。如聽力正常，而智力障礙，則行為表現常只相當於低年(月)齡的反應標準；而如聽力障礙，但智力正常，則可表現為低強度聲刺激時反應差，而高強度刺激時反應與正常兒相同。因此，嬰幼兒聽力應按不同年齡組(0—6歲)採用不同技術進行評估測試，對結果的判斷也應考慮到其他非聽覺因素的影響。

　　正常嬰兒聽覺行為反應

　　月齡 對聲音的反應

　　0 反射性反應—聽瞼反射、驚嚇反射(Mororeflex)、全身運動

　　1 反射性反應(有可能被抑制)

　　2 停止運動狀態

　　3 開始出現水平聲定位，眼或頭轉向聲源

　　6 定位反應建立發育較好，並可間接轉向下方聲源

　　9 定位反應靈敏

　　12 對簡單語言有反應(如對自己名字、再見、找媽媽等)

　　18 認識身體的部位或一些物品(如鼻、耳、鞋、帽等)

　　21 根據名T~n-J"找出熟悉的物體(如玩具馬、狗、飛機等)

　　24 根據名稱可指出熟悉的圖畫，有可能行遊戲測聽

　　36 應用條件反射測聽可獲可靠聽覺閾值

　　嬰幼兒(0—6歲)行為測聽

　　一、0—6月

　　行為觀察測聽 6個月以下小嬰兒的行為測聽主要是應用不附加強化條件的行為觀察測聽，為一種被動的方法，即觀察受試兒與聲刺激一致的反射性行為反應。此法雖不能定量，且對較大嬰兒由於可產生適應性，而失去興趣，難於獲得準確恆定的反應結果，但對不能採用強化條件刺激的小嬰兒仍是唯一的一種行為測聽方法。總體來講，4個月前小兒聽性行為反應無明顯變化，仍表現為驚嚇反射、聽瞼反射、和喚醒反應(驚嚇反射在生後1—3個月內逐漸消失)，但隨月齡增加引起反應所需的刺激強度降低(表12—2)，到4個月時反應敏感性有明顯增加，對言語反應強度由47dB降至21dB左右，且此時期由於肌肉、眼、及運動的協調明顯增進，聽覺定位反應開始發育建立，此時主要是水平向定位，可用分散注意力試驗測試。

　　試驗由兩個測試者進行。小兒坐於母親腿上，一測試者面對小兒引逗其注意力，另一測試者在小兒背後，其視線看不到處，於距耳1m處給聲響，可用不同發聲物體，如玩具聲，或以口發出"SS""聲作為聲訊號，先一側，後另側，觀察小兒有無轉頭尋找聲源的定位反應。

　　二、6月-2歲

　　(一)聲定位反應測試

　　隨小兒月齡增長，聲定位能力逐漸發育成熟，6個月時聲定位能力已發育很好，有清楚的定位運動，8個月時開始有垂直向定位能力，先向下方，後向上方。測試方法仍採用分散注意力試驗，方法與上述相同，但除測定水平聲源外，也測定垂直向聲源。聲定位能力的測試對6月—2歲小兒聽敏度的評估是一種很有價值的方法。

　　(二)條件定向反射測聽 條件定向反射測聽為一種附加強化條件刺激的行為測試，即將每一次由聽覺刺激引起的行為反應與一強化條件相結合，以增加小兒對聲刺激反應的興趣，保持反應的永續性，因在此年齡段小兒易對單純聲刺激失去興趣，從而不再產生反應，故本試驗方法是使由聲刺激引起的反應增強，並保持恆定，以提高測試的敏感性和準確性。常用的方法為視覺強化測聽，即應用視覺刺激來強化對聲刺激的反應，聲刺激由揚聲器給予，小兒坐在母親腿上，面對兩揚聲器之間，距揚聲器80cm，揚聲器上置可發光或活動的玩具(在小兒周邊視野之內)開始時，同時給予聲和光刺激，如小兒有反應，經幾次條件訓練後，改為先給聲刺激，而視刺激延遲至小兒對聲刺激產生反應轉向揚聲器時再給予，目的在於透過視覺刺激強化對聲刺激引起的轉頭或定向反應。試驗可由預估小兒聽閾上30-40dBSPL強度開始，透過逐漸降低聲刺激強度，可評估小兒的"最小反應級"，聲刺激訊號最好採用囀音或窄帶噪聲。Wilson等用VRA進行聲場測試，採用複合噪聲作為聲刺激訊號，如出現轉頭反應，則將強度衰減20dB，反之，增強10dB再進行測試，且每次出現轉頭反應時均給一視覺強化條件刺激(活動玩具)，以6次測試中出現3次反應的最低訊號強度為閾強度。Schneider等用半倍頻程或1倍頻程200—1000Hz窄帶噪聲作為聲訊號進行測試，結果示嬰兒對低頻聲反應與成人差別較大，而高頻一致。

　　三、3—6歲

　　3歲以上小兒的行為測聽有可能使其每次聽到聲音時作簡單的動作反應，即小兒主動參加試驗，區別於對2歲以下小嬰兒反射性反應觀察的測試方法，且聲刺激可透過耳機給予，並可分別得出雙耳較精確的閾值。

　　(一)操作性條件反射方法 本法為使被測試物件在特定情景下，如對刺激產生反應後，可獲得獎賞，從而使被測試物件保持對刺激反應的興趣和永續性。

　　1．有獎強化操作性條件測聽 當受試者對刺激產生恰當的反應時，可獲得一食物獎賞。測試時小兒坐在桌前，桌上有一手動開關，經聲場或耳機給聲，鼓勵小兒聽到聲音時即按開關，如反應正確則有一小塊糖果自盒中落出。聲刺激可採用500、1 000、2000和4000Hz囀音，強度自估計小兒聽閾上強度開始，或用500Hz90dB HL，以後逐漸降低強度，至到達閾值，應注意給聲不應是節律性的，以免出現假陽性反應。

　　2．視覺強化操作性條件測聽 為用視刺激強化，如熒屏上出現畫面等代替食物獎勵。

　　(二)遊戲測聽 遊戲測聽為教小兒在聽到聲音後完成一個動作，從而對小兒進行聽敏度測試。檢查者可選擇一個適合小兒運動系統發育和小兒認為有興趣的反應行為，此法常是對2歲半以上的嬰幼兒獲得聽閾的最可靠方法，可透過聲場或耳機進行，可根據此原理設計多種測試方法，經典的方法有古典式和配景箱法。

　　1．古典式遊戲測聽 方法為利用純音聽力計，給受試兒戴好耳機，在受試兒面前放置一串珠式或套環狀玩具，或置一盤塑膠小球，囑小兒於每次聽到聲音後，即拔動一個串珠，或套上一環，或揀出一小球，為保持小兒興趣應注意給予較多不同色彩的球、珠、或環等。另外測試時間勿過長，可用500Hz及2000Hz，氣、骨導下降法給聲，常可獲得極有價值的聽力資料，或必要時加高頻4000、8000Hz測試。

　　2．配景箱測試法 應用純音聽力計和一特製觀景箱，箱上設有訊號燈、觀看視窗、箱內照明開關，此開關也可同時由測試者控制。測試時，讓小兒戴好耳機，坐於箱前，當聲訊號發出1—2秒時，箱上訊號燈亮，此時教小兒按壓箱內照明開關，受試兒即可透過觀看視窗看到箱內的活動玩具景象。經過1、2次訓練後，改為只給聲，而箱上訊號燈不亮，觀察小兒是否會為了試圖觀察箱內景物而有按壓箱內照明開關的反應。反覆連續進行，並逐步降低聲訊號強度至反應閾值，從而可瞭解小兒的聽覺能力。如小兒不是按照給聲要求而任意地按壓照明開關，則檢查者不予接通線路，使小兒不能觀察到箱內的景象。

　　(三)純音聽力計測試 純音聽力計測試可詳細瞭解受試者各測試音訊的聽閾，並對耳聾性質作出初步診斷，但需受檢查者主動配合才能得出可靠結果，故可適合於3歲以上聽力損失較輕且智力發育正常的小兒。

　　測試前應先與小兒建立感情，使其消除恐懼感，戴好耳機，並耐心向其解釋。當聽到聲音存在時迅速將手舉起，聲音消失時，迅速將手放下，測試採用下降法。測試正式開始前應多次訓練受試兒，至其理解為止。由於小兒常不能耐受長時間測試，故可減少測試頻率，如僅進行500—4000Hz4個倍頻程音，並加大強度變化分檔間隔；也可分在3、4次檢查中完成全部測試。測試過程中，對小兒的合作及正確反應應時時給予表揚鼓勵，以保持小兒對反應的積極性，特別是對5、6歲小兒，經耐心測試均可獲得準確的氣、骨導聽力曲線。

　　言語測試

　　聽覺在語言形成過程中是資訊來源的主要途徑，且對言語活動起著反饋調整作用，研究證實嬰幼兒不僅是被動地接受聲訊號，而且顯示出具有主動接受聲訊號的能力。發育正常的嬰兒，至少在6個月時已證明可識別或分辨言語和聲音的變化。如生長在不同語系環境中的嬰兒，在6個月時音調已有區別。因此認為，嬰兒自出生起即帶有感知語言內在特點線索的能力，從而在生後第一年中，根據其所處的語言環境，可進一步認知學習，正確地把握語言中的語音學規律，因此，可根據小兒言語發育狀態及言語測試對小兒聽力進行有價值的評估。

　　對小兒行言語測試受許多因素限制，如年齡影響、言語發育不成熟、理解力差、甚或存在言語疾病，使對小兒不能採用複誦測試詞彙的方法，特別是聽力障礙兒，其言語發育更滯後於正常兒，且在試驗方法及判斷標準上均無標準化的依據。對小兒進行言語聽力測試主要是應用言語訊號附加強化條件，或對其熟悉的物件命名的方法，根據反應情況，降低訊號強度，以估測小兒的言語聽敏度。

　　(一)同韻字畫片試驗 將畫片按相同韻母單音節詞(字)分組，每組4張，具有相同韻母，但聲母不同(如：虎、豬、鼠、兔；花、瓜、蛙、馬；等)，測試之前，應肯定小兒能正確理解此組畫片命名，然後測試者站在小兒背後，敘述每個單詞(字)，讓小兒指出相應的畫片然後漸漸遠離小兒，直至3米距離，並可根據分辨不清的詞彙子音頻率來分析聽力損失的情況，正常小兒在5m距離時可分辨耳語強度的每個單詞。

　　(二)多選擇圖片試驗(圖片詞彙試驗) 應用多選擇法指令小兒確認圖片，共8組測試材料，每組內有10張圖片，代表10個詞彙，讓小兒根據測試者所說的詞彙指出所說的圖片。

　　客觀聽功能測試

　　透過觀察聲刺激引起的生理變化來客觀評估聽功能狀態，由於不需受試者主觀反應，對小兒聽力評估是極有價值的。傳統的客觀測試方法曾採用監測面板電反應，或呼吸、心臟節律變化等的形式來評估聽覺反應，但可靠性差，實用價值不大，近二三十年來先後發展了聽性誘發電位、聲導抗、及耳聲發射等客觀聽功能測試方法，已普遍應用於小兒聽力評估。

　　一、聽性腦幹反應(ABR)

　　70年代以來，聽性誘發電位測試已廣泛應用於臨床，作為新生兒及不合作小兒客觀聽功能測試，以短潛伏期聽性腦幹反應最普遍。此種測試由於應用表面電極，對受試者完全無創、記錄方便、且可在睡眠麻醉下進行。因此，適用於自新生兒至各不同年齡的嬰幼兒，包括高危兒篩選、或行為篩選不能透過，以及聽力言語發育障礙小兒的進一步評估。

　　二、耳聲發射(OAE)

　　耳聲發射是除耳蝸電圖外唯一可客觀測定耳蝸功能的檢測方法。可分為自發及誘發耳聲發射兩大類。自發耳聲發射(SOAE)在正常小兒中約50％—60％可記錄到，其頻率範圍高頻部分較成人寬，在250—5000Hz範圍，且振幅亦較成人大，誘發耳聲發射(EOAE)在正常小兒中均可引出，根據刺激訊號不同可分為瞬態聲誘發耳聲發射(TEOAE)、刺激頻率誘發耳聲發射(SFOAE)和畸變產物耳聲發射(DPOAE)，臨床應用於小兒測試以TEOAE為主，TEOAE為短聲刺激後5—15ms出現的一組波峰，強度不超過20dB，頻率分佈於500—5000Hz，以1000—3000Hz為主。

　　三、聲導抗測試

　　是透過聲刺激所引起的中耳傳音結構生物物理變化來觀察聽覺系統功能狀態的一種客觀測試方法。70年代以後普遍應用於臨床，由於不需受試者主觀反應，操作簡單、迅速，因此，很適合於測試嬰幼兒，並可作為篩選應用。

愛玩是幼兒的天性，幼兒隨著年齡的增長，對一般的測聽方法已不感興趣，只有設計一些使幼兒感興趣的遊戲測聽方法，才能獲得較為準確的測聽結果。例如：聽聲撿豆、聽聲撥珠等。在安靜房間，測試音可選擇語音“ch(吃）”，發音時不要振動聲帶，距離測試耳約30釐米，輕度發音氣流(約50dB)，注意氣流不要觸及受試兒頭部。聽力正常幼兒均能透過此項測試。、

題記：正確判斷小孩子聽力是不是有問題是一件很艱難的工作。因小孩子與大人不同，語言表達能力差，有任何不適也不會前來訴之，因此，判斷小孩聽力有沒有問題，就成了一件難題。

對於小孩子聽力有問題的判斷，醫生的主要責任是:(1)警惕耳聾的可能性,(2)如有可疑，需進一步作教查。現在判斷耳聾的方法很多，但其至重要的是儘可能多地向家長獲得小孩的聽力情況.

例如，家長訴說，在鄰室叫喊小孩，而他既不回答，也不前來。只有看到叫喊的人時才有反應，這小孩可能是聾的。對這種小孩，還應進一步問家長，平時叫小孩，是僅用喊聲還是在跺腳和敲桌子時小孩才有反應。如果在夜間即使用很響的聲音也喊不醒小孩，就應考慮做聽力試驗，對於說話晚或有聽力缺陷的小孩尤其如此。類似情況也可發生在精神失常的兒童，所以進行聽力試驗和有關科的會診來仔細鑑別是很重要的。

【判斷方法一】嬰兒在發育階段，某些聽覺表情是很突出的，從中就可發現是否耳聾。六個月的小孩即使未看到身影也會對他母親的語音有反應，對響聲會吃驚，被喚醒或逗笑，甚至還能辨別他母親說話的方向，以及開始模仿一些簡單的聲音。根據詳細的聽音表情史，能夠初步分析小孩的聽力是否有問題，再進行聽力試驗就可發現小孩能否聽到聲音。

【判斷方法一】對嗓聲的反應在五個月以內的嬰兒背後拍手、跺腳或敲器皿，觀察有無反應並不能可靠地表明其能否聽到聲音，可能因為他感覺到了振動而引起反應，即使沒有反應，也可能有其它心理或生理方面的原因，並不能斷定聽力不正常。如果這兒童還有些實用聽力，那麼用512赫音叉悄悄地移近他的耳旁，他就會轉向聲源一邊或者顯示出聽到聲音的表情。一般陽性反應是可靠的，但陰性反應並不絕對說明耳聾.如果是陰性反應，就再用不同頻率的噪聲器來分別觀察小孩對高頻譜和對低頻譜的反應。