白血病是一類造血幹細胞惡性克隆性疾病。俗稱血癌，克隆性白血病細胞因為增殖失控、分化障礙、凋亡受阻等機制在骨髓和其他造血組織中大量增殖累積，並浸潤其他非造血組織和器官，同時抑制正常造血功能。臨床可見不同程度的貧血、出血、感染髮熱以及肝、脾、淋巴結腫大和骨骼疼痛。類白血病反應是某些因素（尤其是細菌感染或病毒感染，或惡性腫瘤廣泛播散，急性溶血及某些藥物反應）引起的某種細胞升高或出現核左移反應，類似於白細胞現象。其中，包括多種型別。以中性粒細胞升高型最多見。白血病則是骨髓異常增生，出現幼稚粒細胞。類白血病反應隨著原發病治癒而消失，兩者是完全不同的疾病。

白血病

　　 白血病(leukemia)是一種起源於造血幹細胞的克隆性造血系統疾病。骨髓中白血病細胞克隆性異常增生，並浸潤到體內各組織、器官，如肝、脾、淋巴結等，同時常導致外周血細胞數量異常、出現白血病細胞。由於正常造血細胞受到抑制，由此產生貧血、出血、感染、浸潤等一系列臨床表現。

　　

　　【分類】

　　根據白血病細胞系列特點可以分為淋巴細胞白血病(lymphoidleukemia)、髓細胞白血病(myeloidleukemia)。根據白血病的起病情況及病程分為急性白血病(acuteleukemia)和慢性白血病(chronicleukemia)。將上述兩種分型結合在一起，可將白血病分為急性淋巴細胞白血病(ALL)、急性髓細胞白血病(AML)、慢性淋巴細胞白血病(CLL)、慢性髓細胞白血病(CML)等。

　　

　　【流行病學】

　　白血病年發病率歐美國家明顯高於亞洲，中國為2．76／106人口。男性發病率略高於女性，約1.3～1.8：1。白血病可發生於任何年齡，其中慢性淋巴細胞白血病多見於50歲以上，慢性髓細胞白血病多見於成年人及老年人，急性淋巴細胞多見於兒童及青少年，急性髓細胞白血病多見於成年人。中國白血病型別分佈中，急性多於慢性，約3.8～5．5：1。成人以急性粒細胞白血病最多見，兒童以急性淋巴細胞白血病最多見，在慢性白血病中以慢性髓細胞白血病最多見。白血病是惡性腫瘤導致死亡的主要疾病之一，死亡率在中國為2～4/106人口，分別居腫瘤死亡原因的第6位(男性)和笫8位(女性)，而在35歲以下成人和兒童中居首位。

　　

　　【病因和發病機制】

　　人類白血病的病因和發病機制尚不清楚。其病因可能主要與電離輻射、化學因素、病毒感染及遺傳因素等有關。白血病的發生是由於造血幹細胞突變，使染色體易位、點突變、插人突變等，導致原癌基因活化和抑癌基因的失活等。突變的蛋白通常是轉錄因子或轉錄途徑的關鍵要素，干擾了造血前體細胞生長、生存、分化和成熟的調節。常見的突變是核心結合因子如RAR、HOX家族和MLL等。核心轉錄因子活化了與髓系、淋系細胞分化和成熟有關的基因，這些原發的突變還不足以引發白血病。二次的活化突變，如干細胞酪氨酸激酶FLT3、Klt或N-RAS和K-RAS的突變是已發生一次突變的細胞獲得增殖優勢的關鍵。即白血病的發病過程中存在至少2類的基因突變：Ⅰ類基因的突變導致細胞的增殖和生存優勢，而Ⅱ類基因的突變干擾了其分化和成熟，從而表現出典型的白血病表型。

　　

　　【臨床表現】

　　急性白血病主要臨床表現為：貧血、發熱、出血及浸潤，而慢性白血病常無症狀，在體檢時發現，或出現低熱、體重減輕、疲乏等非特異性症狀為主。白血病的症狀，主要跟骨髓內造血功能的破壞有關，由於白血球有穿滲進入組織的作用，部分症狀也跟此種特性有關。

1、骨髓造血功能破壞引起的症狀

(1)容易發生青腫，點狀出血：導因於製造血小板的巨核細胞減少，以致血小板缺乏；

(2)貧血：製造紅血球的母細胞減少，導致紅血球的缺乏，容易在走動，或運動時發生氣喘和暈眩；

(3)持續發燒，感染經久不愈：大部分的白血球都是血癌細胞，無正常功能，導致免疫力下降，容易受到感染。

2、血癌細胞穿滲組織引起的症狀

(1)淋巴結腫大；

(2)骨痛或關節痛:血癌細胞在骨髓內大量增生造成，輕敲急性淋巴細胞性白血病病人的胸骨，常會引起劇烈疼痛；[2]

(3)牙齦腫脹；

(4)肝脾腫大；

(5)頭痛和嘔吐：血癌細胞穿滲進入中樞神經系統的表現；

(6)面板出現硬塊：因為為看起來呈微綠色，又稱綠色瘤；

(7)心包膜或是肋膜腔積水。

3、各類白血病的特殊表現

(1)急性前骨髓性白血病：瀰漫性出血；

(2)慢性骨髓性白血病：大部分病人血小板數目上升，脾臟腫大；

(3)慢性淋巴性白血病：很少發生在華人身上，好發的年紀主要是在中年以後，尤其是老年人；

(4)急性淋巴性白血病：若是導致胸中膈淋巴腺腫大，往往壓迫氣管，導致呼吸急促，咳嗽；

(5)成人T細胞淋巴性白血病：因為血中鈣離子過高，導致脫水，意識不清，昏迷。

　　

　　【診斷】

　　白血病的診斷依靠實驗室檢查．其中最重要的是細胞形態學分型(包括骨髓常規檢查和細胞化學染色)．同時還要結合白血病細胞免疫分型、細胞遺傳學分型及分子生物學分型。這些檢查對白血病的診斷均起著重要的意義，但其中最重要的是骨髓檢查。

　　

　　【血常規檢查】

　　它是臨床發現白血病的篩選檢查，血細胞分析儀檢查可見血細胞異常，包括血細胞數量和血塗片分類的異常。急性白血病患者外周血細胞數變化各種各樣，最常見的血細胞數異常為：白細胞數增加、血紅蛋白量下降、血小板數下降。有的只表現為血細胞數下降，如三系減少或兩系減少，甚至只有一系減少。慢性白血病的患者白細胞數常升高，而血紅蛋白量也可下降，但不如急性白血病明顯，呈輕度至中度貧血，血小板數減少或正常，慢性髓細胞白血病患者早期血小板常增加，個別可達1000×109／L以上。

　　血塗片分類時，大多數急性白血病患者，在血塗片中均會出現大量或較多原始細胞和／或幼稚細胞(僅僅透過血塗片分類通常難以確定細胞系列)；少數急性白血病患者．雖然表現為血塗片中自細胞數減少．但仔細分類基本上均能發現一定數量的原始細胞和／或幼稚細胞；慢性白血病的患者除了成熟的白血病細胞大量增加外，有的還可見大量或少量幼稚細胞及少量原始細胞。所以臨床上只要把好血細胞數計數及血塗片分類技術關，就能透過血常規檢查及時發現白血病患者。隨著醫學科學技術的飛速發展，使血細胞自動分析儀得到了普及，它是一種非常理想的過篩工具，但是再先進的五分類的血細胞分析儀，也不能對異常細胞進行準確的分類。而血塗片顯微鏡下的血細胞形態學檢查仍然是金標準，是目前任何儀器所無法代替的。但臨床上有些檢驗人員沒有過硬的血塗片分類技術，並忽視血塗片的顯微鏡下分類，使白血病患者漏診、誤診現象時有發生，從而耽誤了白血病的診斷和治療。

　　

　　【骨髓檢查】

　　透過骨髓檢查(包括細胞化學染色)絕大多數白血病均可確診。所以對於血常規檢查不明原因異常的患者，均應行骨髓穿刺檢查，以排除白血病等血液系統疾病的可能性。白血病患者的骨髓檢查包括骨髓常規檢查和細胞化學染色。其骨髓增生程度般為極度活躍或明顯話躍，骨髓標本採集不佳時會出現增生減低或增生活躍的現象，臨床上真正低增生性白血病很少見。白血病骨髓象的主要特點是白血病細胞增生，其他正常血細胞常明顯減少或缺如；急性白血病骨髓中的基本特點為白血病細胞(指原始細胞或原始細胞+幼稚細胞或幼稚細胞)≥30％(WHO分型已經將它調整為≥20％)，棒狀小體是急性髓細胞白血病的標誌。透過骨髓常規檢查絕大多數患者能夠確診白血病，再結合細胞化學染色，進一步確定急性白血病亞型(如M3、M2b)，如不能確定者通常也能提示亞型。由於受白血病細胞多型性、觀察者認知水平、主觀因素等影響，只有60％～70％患者透過形態學檢查能確定白血病的型別，所以需要結合細胞免疫學、細胞遺傳學及分子生物學檢查進行綜合分型。

　　

　　【細胞免疫學檢查】

　　它的基礎就是利用血細胞分化為成熟血細胞過程中會出現一系列免疫表型的變化，某些抗原表達只見於特定細胞系列的不同發育階段。因此，採用單克隆抗體，利用一系列分化抗原可對細胞系列、細胞發育階段做出判斷，即為細胞免疫分型，它有助於急性白血病細胞型別的確定、指導治療方案的制定，並判斷預後。

　　由於慢性白血病骨髓中白血病細胞的系列和階段判斷較容易，所以細胞免疫分型對其疾病的診斷意義不大，而細胞免疫分型是急性白血病常規要做的檢查專案。我們把用於急性白血病分型的常用單克隆抗體分為一線和二線，詳見下表；一線用於篩選急性白血病細胞系列(如髓細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞)，詳見下表，二線單抗用於判斷系內亞型。

目前對急性淋巴細胞白血病分型的研究比較深入．可分出各種亞型，而急性髓細胞白血病中的髓系特異性和相關性抗原的表達常不能嚴格代表細胞的成熟程度，目前還沒有發現粒細胞和單核細胞各自分化發育階段特異性CD抗原，這在一定程度上制約了急性髓細胞自血病細胞免疫分型的深入研究。雖然其細胞免疫分型不如急性淋巴細胞白血病明確，但隨著細胞免疫分型的研究及普及，已初步建立了細胞免疫分型與急性髓細胞白血病形態分型之間的關係，達成了一些共識。

　　髓系和淋系細胞的CD有交叉表達的現象。少數AML表達淋系相關抗原，稱之為“伴有淋系相關抗原陽性的AML(Ly+AML)”，如CD7+AML、CD19+AML、TdT+AML等，Ly+AML的發生率為2％～60％；在少數ALL中，也表達髓系相關抗原，稱為“伴有髓系相關抗原陽性的ALL(My+ALL)，”如CD33+ALL、CD13+ALL、CD11b+ALL等，My+ALL多見於B系-ALL。一般認為僅異常表達個別、次要、非本系相關抗原不能診斷為急性混合細胞白血病，而應診斷為Ly+AML或My+ALL。

　　在細胞形態學分型的基礎上，結合細胞免疫分型，大大提高了急性白血病業型的準確性，能將90％～99％的AML與ALL區分開來。對於形態學難確定的白血病如M0、M7、急性未分化白血病、急性混合細胞白血病等，免疫學檢查成為不可缺少的測定手段。由於白血病細胞具有“異質性”和“非同步性”，且伴有抗原表達紊亂現象，故細胞免疫分型診斷需要綜合分析。

　　

　　【細胞遺傳學檢查】

　　研究發現，多數急性白血病有染色體異常，AML和ALL的異常核型檢出率均大於90％，為一種或一種以上染色體異常，其中多數是特異性的，表現為易位、缺失、倒位等，特異性染色體異常與急性白血病的關係已日趨明確，AML和ALL的細胞遺傳學檢查特點分別見本章第二節、第三節。現知白血病細胞對化療的反應與細胞核型有關，特異性染色體異常可作為測定病情緩解和復發的重要指標，但由於細胞數低、中期分裂象少，而且常規染色體分析方法敏感性低．操作繁瑣，使其臨床應用受到了限制。慢性白血病染色體也常有異常，如慢性髓細胞白血病可測定到特異性的費城染色體，慢性淋巴細胞白血病也可檢查到異常但無特異性。

　　

　　【分子生物學檢查】

　　是對MIC分型的補充，因為有時染色體檢查不能肯定或沒有發現異常核型，但透過分子生物學檢查往往可以明確，同時還可以發現新的白血病亞型。隨著分子生物學檢查的發展，開始從分子水平上研究白血病的發病機制，為攻克白血病打下基礎。AML和ALL的分子標誌物與細胞形態學關係分別見本章第二節、第三節，其中M3的PML-RARα融合基因、M4EO的CBFβ-MYH11的融合基因、M2b的AML1-ETO的融合基因、CML的BCR-ABL的融合基

因等具有高度特異性。

　　診斷白血病的方法有很多，除了細胞形態學分型、細胞免疫學分型、細胞遺傳學分型、分子生物學分型，還可藉助白血病細胞培養、骨髓活檢、電子顯微鏡等。雖然分型方法有多種，但細胞形態學分型是基礎，其他檢查是形態學分型的重要補充。由於急性白血病細胞處在原始、幼稚階段，所以較難辨認其細胞系列，必須要結合細胞形態學以外的其他分型，以提高其準確率；而慢性白血病細胞很多是處在成熟階段，因此很容易辨認出其細胞系列，所以一般不需要做細胞免疫學分型等檢查。根據細胞形態學檢查，大約有60％～70％的急性白血病可以準確地確定細胞型別，結合細胞免疫分型、細胞遺傳學分型，急性白血病準確率可達90％以上，如再結合分子生物學檢查，準確率更高。臨床上診斷急性白血病簡單流程見圖11-1。

白血病患者經過化療，達到臨床和血液學完全緩解．但體內仍殘留微量白血病細胞(詁計約106～8的狀態，稱之為微量殘留白血病(minimalresidualleukemia，MRL)。如何測定MRL並加以殺滅，是徹底治癒白血病的關鍵所在，也是決定緩解後何時終止治療的主要依據。因為殘留白血病細胞的增殖和擴散是白血病復發的根源，而用常規顯微鏡檢查不能發現，需要用更敏感的方法來測定。測定方法應具有敏感性高、操作簡便、重複性好、定量分析的特點。雖然目前MRL的測定方法有多種，如染色體檢查、分子生物學方法(包括PCR、RT-PCR、實時PCR)、流式細胞術及熒光原位雜交等，但由於白血病細胞的高度異質性，目前使用的各種方法都有一定的侷限性。測定MRL的關鍵是要找到白血病特異性高的標誌物，如①急性早幼粒細胞白血病的t(15；17)染色體異常、PML-RARa融合基因；②急性粒細胞白血病部分分化型(M2b)的t(8；21)染色體異常、AML1-ETO融合基因；③急性粒單核細胞白血病(M4EO)的inv(16)或t(16；16)染色體異常、CBFβ-MYH11融合基因；④慢性髓細胞白血病的t(9；22)染色體異常、BCR-ABL融合基因；⑤急性淋巴細胞白血病中IgH、TCR基因重排等均具有很高的特異性。透過測定完全緩解患者的這些特異性指標判斷患者是否轉陰性或動態觀察其含量的變化，對判斷患者治療效果、預測復發等方面有重要的臨床價值。

【類白血病反應】

又稱白血病樣反應，是指某些因素強烈刺激機體使血象發生了白血病樣改變，外周血白細胞顯著增高(＞50×109/L) ，或存在與某些白血病相類似的異常未成熟白細胞，但隨後病程或屍檢證實沒有白血病，病因解除後血象及骨髓象完全恢復正常。類白血病反應並不是獨立存在的一種疾病，常見原因主要有以下幾種：

一、感染

常見病原體有細菌、螺旋體、原蟲、病毒等。感染引起的類白血病反應，分為以下幾類：

　　1、粒細胞型：常見於肺炎、腦膜炎、白喉、結核病(主要為粟粒性結核、浸潤性結核、溶解播散期肺外結核)等重症傳染病。

　　2、淋巴細胞型：常見於百日咳、水痘、傳染性單核細胞增多症、傳染性淋巴細胞增多症、結核病等。

　　3、單核細胞型：常見於結核病、鉅細胞病毒感染、亞急性細菌性心內膜炎等。

4、嗜酸性粒細胞型：常見於寄生蟲感染，如血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾、棘球蚴病（包蟲病）等。

二、惡性腫瘤

多見於晚期患者肺和胃腸道惡性腫瘤，尤其是轉移到肝、骨髓後易發生類白血病反應。多發性骨髓瘤、霍奇金病、黑色素瘤骨肉瘤、乳腺癌、絨毛膜上皮癌引起類白血病反應也較常見。

三、中毒

1、化學因素：如汞、有機磷、苯、亞硝酸鹽等中毒。

2、藥物性：如砷劑、解熱鎮痛藥、磺胺藥、腎上腺素糖皮質激素、鋰鹽等。

3、其他：子癇、一氧化碳中毒四氯乙烷中毒、尿毒症、酮症酸中毒、食物中毒等。

四、其他

急性組織損傷、急性失血與溶血、以及其他變態反應性疾病(如剝脫性皮炎過敏性肺炎)、高熱中毒、電離輻射性疾病脾切除術後、妊娠晚期等。