混合性結締組織病(MCTD)是一類具有系統性紅斑狼瘡、硬皮病、類風溼性關節炎和多發性肌炎等多種結締組織病臨床表現，但又不符合其中任何一種疾病的診斷，且在血清中有高效價核糖蛋白(RNP)抗體的一種自身免疫性疾病，部分患者最終可以發展為系統性紅斑狼瘡、硬皮病或類風溼性關節炎等。
MCTD發病年齡從4～80歲，大多數患者在20～30歲左右起病，男女比例為1 ∶16，成人20%～28%可出現腎損害，兒童33%～50%病變累及腎臟。
根據其臨床表現可歸屬於中醫學“痺證”、“陰陽毒”、“虛勞”等範疇。
就臨床資料分析，混合性結締組織病有以下特點。
1.發病因素 本病的病因及發病機制尚不明確。有關基因的研究提示混合性結締組織病的易感性與主要組織相容性複合體Ⅱ基因有關，其中以與HLA-DR4的關係最密切。分子基因研究表明，HLA功能結構域或所謂的共同抗原表位可能是決定混合性結締組織病發生的重要因素。
2.常見的誘發與加重因素 病毒感染可能是誘發和加重的因素，主要是影響自身免疫功能障礙而致發病。其可能機制是：①受病毒感染的T細胞細胞毒作用增強，導致組織細胞破壞;②受病毒感染的T細胞功能受抑制而致增強的B細胞產生抗體;③宿主內源性感染或內源性病毒產物，透過病毒對HLA-B8陽性宿主的異體化作用，將病毒種植於白細胞表面上，因而出現抗病毒和抗病毒感染的細胞反應，這些反應包括細胞免疫反應和體液免疫反應。病毒可使組織成分發生變化而出現自身抗原性，刺激B細胞產生相應抗體，發生抗原抗體反應，形成免疫複合物，引起組織損傷。受病毒感染的細胞在細胞毒作用下釋放出碎片，可使機體發生自身致敏作用，因而產生抗細胞成分抗體。此外，病毒刺激淋巴細胞可產生中和因子，促使自身免疫的發生。
明確混合性結締組織病的發病因素，積極祛除混合性結締組織病常見誘發與加重因素在診治上有著至關重要的作用，中醫中藥在改善證候、減輕症狀、提高生活質量等方面有著較好的療效。
【病因病機】
本病是由於先天稟賦不足，腠理不堅，復感外邪，風、熱、寒、溼諸氣雜至，相合而病。病邪痺阻，氣滯血瘀，水溼停聚，釀生痰溼，日久鬱而化熱，耗氣傷陰，而出現虛實夾雜之變證。
1.內因 多責之於先天稟賦不足，陰陽、氣血虧虛或失衡，日久造成臟腑功能紊亂，常在外邪的誘發下而起病。或由後天飲食偏嗜，如嗜食辛辣肥甘而生溼、生熱、生痰;或暴食生冷，傷及脾陽;或由勞倦過度，病後失養;或內傷情志，損及臟腑、氣機等等，均可導致機體內環境的失衡而成為發病的基礎。
(1)先天稟賦不足：先天稟賦不足之人，陰陽失調，偏於腎陰虧虛，則屬陰虛內熱。外邪乘虛而入，“邪入於陰則痺”。痺阻先在陰分，陰虛為本，血虛有火。病久陰血暗耗，陰損及陽，氣陰兩虛，時有外感誘發，病深則陰陽兩虛。
(2)腎陽衰微：素體腎陽衰微，陰寒內凝，復感外邪而發。病程遷延日久者，痺阻絡脈之邪可內舍於臟腑，使臟腑功能失調，元陽虛虧，真陰不足，氣血虛衰，全身多部位和臟器損害，甚至危及生命。
2.外因 多由外感六淫，或留著肌膚，閉阻關節，或內侵臟腑而導致發病。六淫外感，素體營血不足，衛外不固，腠理不密，風寒溼之邪乘虛外襲，凝結於膚腠，阻滯於經絡，致使營衛失和，氣血瘀滯，痰瘀痺阻，失於濡養;或外邪鬱而化熱，化熱則傷陰，溼熱交阻或暑熱由面板而入，釀成熱毒;燥氣傷津，津虧血燥。總之，風、寒、暑、溼、燥、火，外能傷膚損絡，內能損及營血臟腑。
總之，本病複雜多樣，外及五體(筋、脈、肉、皮、骨)，內涉五臟，而以肝腎為病變中心。常為溼熱、氣滯、瘀血、臟腑虛損等多種證候同見，表現為本虛標實、虛實夾雜之證，但以邪氣盛為其主要方面。
【診斷與鑑別診斷】
1.診斷 臨床常用Sharp標準。
確診：①4個主要標準;②血清學抗RNP(+)，滴度大於1 ∶4000，需除外Sm抗體陽性。可能診斷：①臨床上符合3個主要標準或2個主要標準及2個次要標準;②血清學抗RNP抗體陽性，滴度大於1 ∶1000。
2.鑑別診斷 本病早期診斷難與其他類似疾病如SLE、系統性硬化症、多發性肌炎、類風溼性關節炎、乾燥綜合徵、血管炎、病毒性心包炎、特發性血小板減少性紫癜、淋巴瘤、慢性活動性肝炎、血管供血不足綜合徵，以及不明原因發熱等鑑別，需隨訪。
(2)本病與硬皮病鑑別：本病存在以下特徵可與硬皮病相鑑別：①高發病率的多關節炎、肌炎、淋巴腺病、白細胞減少、高球蛋白血癥;②本病泛發性硬化症少見。
(3)本病與多發性肌炎鑑別：①本病中雷諾現象、關節炎、手腫脹、食道運動障礙、肺部疾患、淋巴腺病、白細胞減少顯著高於多發性肌炎;②本病病程中RNP抗體持續存在，多發性肌炎極為少見;③PM-1(核酸蛋白抗原的一種)抗體見於半數多發性肌炎患者，但本病極為少見。
(4)本病與重疊綜合徵鑑別：①重疊綜合徵(OLS)具有各重疊結締組織病各自的診斷標準的部分內容;②OLS預後不佳，一般生存率低於5年。③OLS具有其他核酸蛋白抗原的抗體(除RNP外)。近年來研究硬皮病肌炎重疊綜合徵無RNP。本病具RNP高滴度的特徵，因此，RNP可作為本病的擬診指標，尤其是當臨床表現不完全的早期。此外，高滴度點狀型ANA結合臨床也可提示MCTD，並做RNP試驗，如為高滴度，應進行全面徹底檢查，常可發現異常。
【辨證論治】
1.外邪襲表，衛熱入營
證候：發熱，微惡風寒，口乾微渴，咽喉痛，身痛，手指腫脹、疼痛、屈伸不利，雙手白紫相繼，面板斑疹，小便多泡沫或鏡下血尿，舌紅，脈數。
基本治法：清熱解毒，疏風涼血。
方藥運用：普濟消毒飲加減。常用藥：黃連5g，黃芩12g，連翹12g，玄參12g，牛蒡子12g，柴胡12g，升麻8g，甘草10g，殭蠶12g，蟬蛻10g，丹皮15g，川芎20g。方中黃芩、黃連、連翹、柴胡、牛蒡子、甘草清熱解毒;升麻、殭蠶、蟬蛻疏風解表;丹皮、玄參、川芎、甘草涼血止血、化瘀散結止痛;牛蒡子利咽消腫。
加減：血尿重者加白茅根、大薊、小薊、仙鶴草涼血止血;口渴者，加沙參、天花粉、石斛、麥冬養陰生津。
2.氣營熱盛，充斥三焦證
證候：發熱，頭痛，口渴，咳嗽，發噎、吞嚥困難，腹痛、腹脹，手指腫脹，屈伸不利，關節疼痛，雙手白紫相繼，面板斑疹，肢體水腫，尿少、多泡沫而赤或鏡下血尿，舌紅，脈洪數。
基本治法：清熱解毒，涼血瀉火。
方藥運用：清瘟敗毒飲加減。常用藥：石膏30g，生地30g，水牛角30g，黃連5g，梔子15g，黃芩15g，玄參15g，車前子(包煎)30g，甘草10g，丹皮10g，柴胡15g，赤芍15g，制大黃6g。方中石膏、制大黃通腑洩熱、降氣止痛;黃連、梔子、黃芩、柴胡清熱解毒、苦寒堅陰;生地、水牛角、玄參、赤芍、丹皮涼血止血、透疹發斑;甘草緩急止痛;車前子利水消腫。本方加減後秉承白虎湯大清氣熱、瀉胃火;清熱解毒湯涼血解毒;三黃瀉心湯清熱解毒之意。
加減：肢體浮腫、尿少者，加冬瓜皮、大腹皮、茯苓、澤瀉、豬苓利水化溼;口渴甚者，加天花粉、石斛、麥冬養陰生津止渴。
3.血分虛熱，肝腎陰虛證
證候：發熱，暮熱早涼，心悸，口咽乾燥，目睛乾澀，雙手白紫相繼，手足蠕動、瘛瘲，關節、肌肉疼痛，面板斑疹，肉眼或鏡下血尿，舌紅，脈細數。
基本治法：清熱涼血，滋補肝腎。
方藥運用：六味地黃東加減。常用藥：生地30g，丹皮10g，山茱萸10g，懷山藥30g，車前草30g，當歸10g，青蒿10g，五味子10g，白茅根30g，甘草10g，人參10g，冬蟲夏草(研末吞服)3g。方中生地、山茱萸、當歸、五味子滋補肝腎、補血養陰;青蒿清退虛熱;人參益氣生津;冬蟲夏草、懷山藥、車前草補益脾腎、陽中求陰;生地、丹皮、白茅根涼血止血;當歸、丹皮活血化斑;甘草緩急止痛、解痙。
加減：手足抽搐者加天麻、全蟲、鉤藤、石決明平肝息風通絡;失眠多夢者加炒棗仁、柏子仁寧心安神。
4.瘀血阻絡證
證候：眼瞼紫紅，皮膚髮硬，手指腫脹、疼痛，屈伸不利，雙手白紫相繼，關節疼痛，痛有定處，面板斑疹，肉眼或鏡下血尿，舌邊青紫，脈弦細。
基本治法：活血化瘀，通絡止痛。
方藥運用：桃紅四物東加減。常用藥：桃仁15g，紅花15g，川芎20g，生蒲黃15g，丹參30g，黃芪30g，地龍20g，水蛭6g，三七粉(沖服)3g。方中桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參、地龍、水蛭活血化瘀;黃芪益氣活血;生蒲黃、三七涼血化瘀止血。
加減：小便不暢者，加車前子、白茅根利水通淋;血虛者，加當歸養血活血。
【其他治療】
1.中成藥
(1)溼熱痺沖劑：主要成分：蒼朮、防己、防風、地龍等。功效：疏風清熱，利溼通絡，適用於溼熱阻絡證。可用於本病關節疼痛明顯者，每服1袋，每日3次。
(2)雷公藤多苷片：主要成分：中藥雷公藤的提取物。功效：清熱祛溼，解毒消腫。每次10～30mg，每日3次。臨床運用當注意其毒副作用，定期複查肝腎功、血常規等。
2.針灸療法 常用穴位：肩關節痛取肩髃、肩貞、風門;手腕、肘關節痛取陽溪、曲池、尺澤、天井、外關、合谷、曲澤;膝關節痛取環跳、秩邊、腰眼;膝關節、踝關節痛取犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海、足三里、崑崙、太溪;腰痛取腎俞、委中等。
3.外治法
(1)化瘀追風膏：治諸關節疼痛。主要成分有川烏、乳香、沒藥、白芥子、巴豆、威靈仙、黃芪、防風、秦皮、肉桂各等分，用食油加樟腦丹煎製成，用時先用熱薑湯將患處擦洗至充血發紅後，再擦乾外敷。
(2)伸筋草洗方：伸筋草30g，透骨草15g，艾葉30g，劉寄奴15g，桑枝30g，肉桂15g，蘇木9g，穿山甲15g，紅花9g。上藥碾碎，裝入紗布袋內，用桑枝加水鍋上蒸後用;或煮水後浸泡用。用於雷諾徵和雙手硬皮樣改變明顯者。
(3)黃藥子燻洗方：黃藥子250g，水煎後趁熱燻洗雙手指。適用於本病雙手硬皮樣改變和雷諾徵者。
【轉歸及預後】
目前明確，攜帶高滴度抗U1-RNP抗體者較少發生嚴重腎臟併發症和危及生命的神經系統病變;由此而言，本病比系統性紅斑狼瘡預後良好。但進展性肺動脈高壓和心臟併發症是本病的主要死亡原因。心肌炎、腎血管性高血壓、腦出血亦可導致死亡。國外報道本病10～12年的死亡率為15%～30%;國內隨診50例本病患者，5年生存率為80%。
【預防與調護】
1.預防
(1)慎用或禁用腎毒性藥物。
(2)注意預防感冒、及時控制感染。
2.調護
(1)避免日光和紫外線照射。
(2)注意飲食衛生，出現腎功能不全者，予低蛋白、低磷，必需氨基酸、高熱量飲食。
【臨證經驗】
1.早期明確診斷：本病特徵為臨床上有系統性紅斑狼瘡、系統性硬化症、多發性肌炎的混合表現，多有雷諾現象、臘腸指及關節炎，血清學上有高滴度的抗U1-RND抗體陽性，並伴有蛋白尿、血尿、腎功能異常。
2.本病實者多，虛者少;熱者多，寒者少。治療首當分清虛、實、寒、熱，萬勿為風、寒、溼三邪所感所侷限。初病切忌溫補，久病治風亦宜結合養血;治寒宜結合補火;治溼宜結合健脾益氣;治熱宜滋陰解毒。宜防灼陰耗液，熱鬱化毒。熱痺宜大劑清熱解毒，搜剔痰瘀。熱痺初起治療宜疏通、清熱、解毒之法，切忌用大辛大溫之劑。疼痛較重，舌苔厚而滑者加獨活一味，此藥不但有疏風散溼之功，若用至50～60g即有良好的鎮痛功效。臨證治療，以腎為本，多用大劑量生地於溫散蠲痺、祛風通絡方藥中以涼血清營，養血補腎，滋陰潤絡，尤其是治療反覆發作之頑痺每獲良效。
3.臨證應發揮中西藥各自的優勢，取西藥以免疫抑制劑、抑制膠原形成類藥物，有雷諾現象的應加強保暖及給予血管擴張劑、鈣離子通道阻滯劑。同時，結合中藥益氣養陰、補益肝腎、化溼通絡、清熱解毒、祛風通絡等治療。筆者認為重視從肺、腎論治，兼顧脾胃，祛風通絡，可提高療效，降低病死率。
【驗案舉例】
混合性結締組織病腎損害屬肺腎氣陽虛，溼痰阻絡證(王鋼主診)
毛某，女，56歲。初診日期：2009年6月12日。
患者因雙手腫脹疼痛間作4年，尿中泡沫增多6月來診。患者4年前出現雙手腫脹疼痛，進入冷水則手指蒼白疼痛，時有低熱，抗ENA大於1∶10000，抗U1-RNP(+)，抗Sm(-)，外院診斷為混合性結締組織病，長期服用小劑量強的松、驍悉等免疫抑制劑。2009年初出現尿中泡沫增多，尿檢示蛋白(++)，潛血(+++)，考慮混合性結締組織病腎損害。就診時雙手關節疼痛，無畸形，皮膚髮硬，白紫相間，腰痠，脫髮，顏面部可見對稱紅斑，雙下肢輕度浮腫，易於感冒，長期咳嗽，舌暗紅帶有紫氣，苔白膩，脈弦澀。尿蛋白(+++)，隱血(+++)，紅細胞124/μl，肝腎功能正常。中醫辨證為肺腎陽虛、溼瘀阻絡。治擬養肺益腎，化瘀利水，祛風通絡。
處方：北沙參15g，麥冬15g，浙貝母10g，紫菀10g，生黃芪40g，生地30g，附片10g，水蛭6g，茯苓皮40g，車前子(包煎)40g，蟬衣10g，烏梢蛇12g，蛇莓15g，莪術15g，青風藤15g，生甘草6g，小紅棗10g。
二診(7月12日)：服上藥方1月，咳嗽、水腫好轉，苔白膩已化，正值夏季仍感寒冷，手指末端怕冷明顯，舌暗紅有紫氣，脈弦澀。尿蛋白仍(++)，隱血(++)，尿紅細胞82/μl。上方去麥冬，附片改15g，加雷公藤(先煎)12g。
三診(8月11日)：藥後關節疼痛，怕冷、皮膚髮硬好轉，浮腫已消，不再咳嗽。尿蛋白陰性，尿隱血(++)，尿紅細胞65/μl，舌脈同前。上方去水蛭，加參三七6g，白茅根30g。
按語：本病案病史述關節疼痛4年，有雷諾現象，皮膚髮硬，面部紅斑，加上抗可提取核抗原(ENA)抗體大於1∶10000，抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性，西醫診斷為混合性結締組織病，中醫屬“痺證”、“水腫”範疇，辨證為肺腎陽虛、溼瘀阻絡證。治擬養肺益腎、化瘀利水、祛風通絡。方中以北沙參、麥冬、浙貝母、紫菀養肺止咳，以生黃芪、生地、附片補氣養陰溫腎為主藥;輔以生薏苡仁、茯苓皮、車前子健脾化溼利水;以蟬衣、烏梢蛇、蛇莓祛風解毒化斑;佐以水蛭、莪術、青風藤行瘀通絡治面板硬、水腫、關節疼痛;使以生甘草、小紅棗調和諸藥。二診時關節冷痛症狀未改善，逐漸加大附片用量;尿蛋白仍(++)，加用雷公藤祛風消尿蛋白。三診蛋白尿、水腫消退後，血尿反覆遷延，故去水蛭加用了參三七、白茅根涼血祛瘀止血。治療體會：①從肺論治結締組織病腎損害，加上活血通絡藥物，可以擴張肺血管口徑，加快血流速度以改善微迴圈，調整免疫功能，並使機體抗體生成增多，有效清除血液中的免疫複合物，增強單核巨噬細胞的吞噬功能，使上呼吸道感染減少，硬化面板軟化。②溫陽之附片，補氣之生黃芪，配伍活血藥水蛭，利水藥茯苓皮、車前子有明顯的互增利尿作用。根據患者藥後反應，附片和生黃芪可以逐漸增大用量。
【小結】
混合性結締組織病腎損害是由於先天稟賦不足，腠理不固，復感外邪而發病。病之初起，邪在肺衛;進而逆傳於營分或深陷血分;最後傳入臟腑，遷延不愈，內舍腎臟，導致腎關開闔失常，溺毒內蘊聚而併發關格、溺毒之證。本病症狀複雜多樣，外及五體，內及五臟，而以肝腎為病變中心。常為溼熱、氣滯、瘀血、臟腑虛損等多個證候同見，表現為本虛標實，虛實夾雜證，但以邪氣盛為其主要方面。本病當早期明確診斷，辨證論治，中西醫結合治療。治療中可加大生地用量，如果疼痛明顯，可以加用獨活50g能取得較好鎮痛效果。
混合性結締組織病(MCTD)是一類具有系統性紅斑狼瘡、硬皮病、類風溼性關節炎和多發性肌炎等多種結締組織病臨床表現，但又不符合其中任何一種疾病的診斷，且在血清中有高效價核糖蛋白(RNP)抗體的一種自身免疫性疾病，部分患者最終可以發展為系統性紅斑狼瘡、硬皮病或類風溼性關節炎等。
MCTD發病年齡從4～80歲，大多數患者在20～30歲左右起病，男女比例為1 ∶16，成人20%～28%可出現腎損害，兒童33%～50%病變累及腎臟。
根據其臨床表現可歸屬於中醫學“痺證”、“陰陽毒”、“虛勞”等範疇。
就臨床資料分析，混合性結締組織病有以下特點。
1.發病因素 本病的病因及發病機制尚不明確。有關基因的研究提示混合性結締組織病的易感性與主要組織相容性複合體Ⅱ基因有關，其中以與HLA-DR4的關係最密切。分子基因研究表明，HLA功能結構域或所謂的共同抗原表位可能是決定混合性結締組織病發生的重要因素。
2.常見的誘發與加重因素 病毒感染可能是誘發和加重的因素，主要是影響自身免疫功能障礙而致發病。其可能機制是：①受病毒感染的T細胞細胞毒作用增強，導致組織細胞破壞;②受病毒感染的T細胞功能受抑制而致增強的B細胞產生抗體;③宿主內源性感染或內源性病毒產物，透過病毒對HLA-B8陽性宿主的異體化作用，將病毒種植於白細胞表面上，因而出現抗病毒和抗病毒感染的細胞反應，這些反應包括細胞免疫反應和體液免疫反應。病毒可使組織成分發生變化而出現自身抗原性，刺激B細胞產生相應抗體，發生抗原抗體反應，形成免疫複合物，引起組織損傷。受病毒感染的細胞在細胞毒作用下釋放出碎片，可使機體發生自身致敏作用，因而產生抗細胞成分抗體。此外，病毒刺激淋巴細胞可產生中和因子，促使自身免疫的發生。
明確混合性結締組織病的發病因素，積極祛除混合性結締組織病常見誘發與加重因素在診治上有著至關重要的作用，中醫中藥在改善證候、減輕症狀、提高生活質量等方面有著較好的療效。
【病因病機】
本病是由於先天稟賦不足，腠理不堅，復感外邪，風、熱、寒、溼諸氣雜至，相合而病。病邪痺阻，氣滯血瘀，水溼停聚，釀生痰溼，日久鬱而化熱，耗氣傷陰，而出現虛實夾雜之變證。
1.內因 多責之於先天稟賦不足，陰陽、氣血虧虛或失衡，日久造成臟腑功能紊亂，常在外邪的誘發下而起病。或由後天飲食偏嗜，如嗜食辛辣肥甘而生溼、生熱、生痰;或暴食生冷，傷及脾陽;或由勞倦過度，病後失養;或內傷情志，損及臟腑、氣機等等，均可導致機體內環境的失衡而成為發病的基礎。
(1)先天稟賦不足：先天稟賦不足之人，陰陽失調，偏於腎陰虧虛，則屬陰虛內熱。外邪乘虛而入，“邪入於陰則痺”。痺阻先在陰分，陰虛為本，血虛有火。病久陰血暗耗，陰損及陽，氣陰兩虛，時有外感誘發，病深則陰陽兩虛。
(2)腎陽衰微：素體腎陽衰微，陰寒內凝，復感外邪而發。病程遷延日久者，痺阻絡脈之邪可內舍於臟腑，使臟腑功能失調，元陽虛虧，真陰不足，氣血虛衰，全身多部位和臟器損害，甚至危及生命。
2.外因 多由外感六淫，或留著肌膚，閉阻關節，或內侵臟腑而導致發病。六淫外感，素體營血不足，衛外不固，腠理不密，風寒溼之邪乘虛外襲，凝結於膚腠，阻滯於經絡，致使營衛失和，氣血瘀滯，痰瘀痺阻，失於濡養;或外邪鬱而化熱，化熱則傷陰，溼熱交阻或暑熱由面板而入，釀成熱毒;燥氣傷津，津虧血燥。總之，風、寒、暑、溼、燥、火，外能傷膚損絡，內能損及營血臟腑。
總之，本病複雜多樣，外及五體(筋、脈、肉、皮、骨)，內涉五臟，而以肝腎為病變中心。常為溼熱、氣滯、瘀血、臟腑虛損等多種證候同見，表現為本虛標實、虛實夾雜之證，但以邪氣盛為其主要方面。
【診斷與鑑別診斷】
1.診斷 臨床常用Sharp標準。
確診：①4個主要標準;②血清學抗RNP(+)，滴度大於1 ∶4000，需除外Sm抗體陽性。可能診斷：①臨床上符合3個主要標準或2個主要標準及2個次要標準;②血清學抗RNP抗體陽性，滴度大於1 ∶1000。
2.鑑別診斷 本病早期診斷難與其他類似疾病如SLE、系統性硬化症、多發性肌炎、類風溼性關節炎、乾燥綜合徵、血管炎、病毒性心包炎、特發性血小板減少性紫癜、淋巴瘤、慢性活動性肝炎、血管供血不足綜合徵，以及不明原因發熱等鑑別，需隨訪。
(2)本病與硬皮病鑑別：本病存在以下特徵可與硬皮病相鑑別：①高發病率的多關節炎、肌炎、淋巴腺病、白細胞減少、高球蛋白血癥;②本病泛發性硬化症少見。
(3)本病與多發性肌炎鑑別：①本病中雷諾現象、關節炎、手腫脹、食道運動障礙、肺部疾患、淋巴腺病、白細胞減少顯著高於多發性肌炎;②本病病程中RNP抗體持續存在，多發性肌炎極為少見;③PM-1(核酸蛋白抗原的一種)抗體見於半數多發性肌炎患者，但本病極為少見。
(4)本病與重疊綜合徵鑑別：①重疊綜合徵(OLS)具有各重疊結締組織病各自的診斷標準的部分內容;②OLS預後不佳，一般生存率低於5年。③OLS具有其他核酸蛋白抗原的抗體(除RNP外)。近年來研究硬皮病肌炎重疊綜合徵無RNP。本病具RNP高滴度的特徵，因此，RNP可作為本病的擬診指標，尤其是當臨床表現不完全的早期。此外，高滴度點狀型ANA結合臨床也可提示MCTD，並做RNP試驗，如為高滴度，應進行全面徹底檢查，常可發現異常。
【辨證論治】
1.外邪襲表，衛熱入營
證候：發熱，微惡風寒，口乾微渴，咽喉痛，身痛，手指腫脹、疼痛、屈伸不利，雙手白紫相繼，面板斑疹，小便多泡沫或鏡下血尿，舌紅，脈數。
基本治法：清熱解毒，疏風涼血。
方藥運用：普濟消毒飲加減。常用藥：黃連5g，黃芩12g，連翹12g，玄參12g，牛蒡子12g，柴胡12g，升麻8g，甘草10g，殭蠶12g，蟬蛻10g，丹皮15g，川芎20g。方中黃芩、黃連、連翹、柴胡、牛蒡子、甘草清熱解毒;升麻、殭蠶、蟬蛻疏風解表;丹皮、玄參、川芎、甘草涼血止血、化瘀散結止痛;牛蒡子利咽消腫。
加減：血尿重者加白茅根、大薊、小薊、仙鶴草涼血止血;口渴者，加沙參、天花粉、石斛、麥冬養陰生津。
2.氣營熱盛，充斥三焦證
證候：發熱，頭痛，口渴，咳嗽，發噎、吞嚥困難，腹痛、腹脹，手指腫脹，屈伸不利，關節疼痛，雙手白紫相繼，面板斑疹，肢體水腫，尿少、多泡沫而赤或鏡下血尿，舌紅，脈洪數。
基本治法：清熱解毒，涼血瀉火。
方藥運用：清瘟敗毒飲加減。常用藥：石膏30g，生地30g，水牛角30g，黃連5g，梔子15g，黃芩15g，玄參15g，車前子(包煎)30g，甘草10g，丹皮10g，柴胡15g，赤芍15g，制大黃6g。方中石膏、制大黃通腑洩熱、降氣止痛;黃連、梔子、黃芩、柴胡清熱解毒、苦寒堅陰;生地、水牛角、玄參、赤芍、丹皮涼血止血、透疹發斑;甘草緩急止痛;車前子利水消腫。本方加減後秉承白虎湯大清氣熱、瀉胃火;清熱解毒湯涼血解毒;三黃瀉心湯清熱解毒之意。
加減：肢體浮腫、尿少者，加冬瓜皮、大腹皮、茯苓、澤瀉、豬苓利水化溼;口渴甚者，加天花粉、石斛、麥冬養陰生津止渴。
3.血分虛熱，肝腎陰虛證
證候：發熱，暮熱早涼，心悸，口咽乾燥，目睛乾澀，雙手白紫相繼，手足蠕動、瘛瘲，關節、肌肉疼痛，面板斑疹，肉眼或鏡下血尿，舌紅，脈細數。
基本治法：清熱涼血，滋補肝腎。
方藥運用：六味地黃東加減。常用藥：生地30g，丹皮10g，山茱萸10g，懷山藥30g，車前草30g，當歸10g，青蒿10g，五味子10g，白茅根30g，甘草10g，人參10g，冬蟲夏草(研末吞服)3g。方中生地、山茱萸、當歸、五味子滋補肝腎、補血養陰;青蒿清退虛熱;人參益氣生津;冬蟲夏草、懷山藥、車前草補益脾腎、陽中求陰;生地、丹皮、白茅根涼血止血;當歸、丹皮活血化斑;甘草緩急止痛、解痙。
加減：手足抽搐者加天麻、全蟲、鉤藤、石決明平肝息風通絡;失眠多夢者加炒棗仁、柏子仁寧心安神。
4.瘀血阻絡證
證候：眼瞼紫紅，皮膚髮硬，手指腫脹、疼痛，屈伸不利，雙手白紫相繼，關節疼痛，痛有定處，面板斑疹，肉眼或鏡下血尿，舌邊青紫，脈弦細。
基本治法：活血化瘀，通絡止痛。
方藥運用：桃紅四物東加減。常用藥：桃仁15g，紅花15g，川芎20g，生蒲黃15g，丹參30g，黃芪30g，地龍20g，水蛭6g，三七粉(沖服)3g。方中桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參、地龍、水蛭活血化瘀;黃芪益氣活血;生蒲黃、三七涼血化瘀止血。
加減：小便不暢者，加車前子、白茅根利水通淋;血虛者，加當歸養血活血。
【其他治療】
1.中成藥
(1)溼熱痺沖劑：主要成分：蒼朮、防己、防風、地龍等。功效：疏風清熱，利溼通絡，適用於溼熱阻絡證。可用於本病關節疼痛明顯者，每服1袋，每日3次。
(2)雷公藤多苷片：主要成分：中藥雷公藤的提取物。功效：清熱祛溼，解毒消腫。每次10～30mg，每日3次。臨床運用當注意其毒副作用，定期複查肝腎功、血常規等。
2.針灸療法 常用穴位：肩關節痛取肩髃、肩貞、風門;手腕、肘關節痛取陽溪、曲池、尺澤、天井、外關、合谷、曲澤;膝關節痛取環跳、秩邊、腰眼;膝關節、踝關節痛取犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海、足三里、崑崙、太溪;腰痛取腎俞、委中等。
3.外治法
(1)化瘀追風膏：治諸關節疼痛。主要成分有川烏、乳香、沒藥、白芥子、巴豆、威靈仙、黃芪、防風、秦皮、肉桂各等分，用食油加樟腦丹煎製成，用時先用熱薑湯將患處擦洗至充血發紅後，再擦乾外敷。
(2)伸筋草洗方：伸筋草30g，透骨草15g，艾葉30g，劉寄奴15g，桑枝30g，肉桂15g，蘇木9g，穿山甲15g，紅花9g。上藥碾碎，裝入紗布袋內，用桑枝加水鍋上蒸後用;或煮水後浸泡用。用於雷諾徵和雙手硬皮樣改變明顯者。
(3)黃藥子燻洗方：黃藥子250g，水煎後趁熱燻洗雙手指。適用於本病雙手硬皮樣改變和雷諾徵者。
【轉歸及預後】
目前明確，攜帶高滴度抗U1-RNP抗體者較少發生嚴重腎臟併發症和危及生命的神經系統病變;由此而言，本病比系統性紅斑狼瘡預後良好。但進展性肺動脈高壓和心臟併發症是本病的主要死亡原因。心肌炎、腎血管性高血壓、腦出血亦可導致死亡。國外報道本病10～12年的死亡率為15%～30%;國內隨診50例本病患者，5年生存率為80%。
【預防與調護】
1.預防
(1)慎用或禁用腎毒性藥物。
(2)注意預防感冒、及時控制感染。
2.調護
(1)避免日光和紫外線照射。
(2)注意飲食衛生，出現腎功能不全者，予低蛋白、低磷，必需氨基酸、高熱量飲食。
【臨證經驗】
1.早期明確診斷：本病特徵為臨床上有系統性紅斑狼瘡、系統性硬化症、多發性肌炎的混合表現，多有雷諾現象、臘腸指及關節炎，血清學上有高滴度的抗U1-RND抗體陽性，並伴有蛋白尿、血尿、腎功能異常。
2.本病實者多，虛者少;熱者多，寒者少。治療首當分清虛、實、寒、熱，萬勿為風、寒、溼三邪所感所侷限。初病切忌溫補，久病治風亦宜結合養血;治寒宜結合補火;治溼宜結合健脾益氣;治熱宜滋陰解毒。宜防灼陰耗液，熱鬱化毒。熱痺宜大劑清熱解毒，搜剔痰瘀。熱痺初起治療宜疏通、清熱、解毒之法，切忌用大辛大溫之劑。疼痛較重，舌苔厚而滑者加獨活一味，此藥不但有疏風散溼之功，若用至50～60g即有良好的鎮痛功效。臨證治療，以腎為本，多用大劑量生地於溫散蠲痺、祛風通絡方藥中以涼血清營，養血補腎，滋陰潤絡，尤其是治療反覆發作之頑痺每獲良效。
3.臨證應發揮中西藥各自的優勢，取西藥以免疫抑制劑、抑制膠原形成類藥物，有雷諾現象的應加強保暖及給予血管擴張劑、鈣離子通道阻滯劑。同時，結合中藥益氣養陰、補益肝腎、化溼通絡、清熱解毒、祛風通絡等治療。筆者認為重視從肺、腎論治，兼顧脾胃，祛風通絡，可提高療效，降低病死率。
【驗案舉例】
混合性結締組織病腎損害屬肺腎氣陽虛，溼痰阻絡證(王鋼主診)
毛某，女，56歲。初診日期：2009年6月12日。
患者因雙手腫脹疼痛間作4年，尿中泡沫增多6月來診。患者4年前出現雙手腫脹疼痛，進入冷水則手指蒼白疼痛，時有低熱，抗ENA大於1∶10000，抗U1-RNP(+)，抗Sm(-)，外院診斷為混合性結締組織病，長期服用小劑量強的松、驍悉等免疫抑制劑。2009年初出現尿中泡沫增多，尿檢示蛋白(++)，潛血(+++)，考慮混合性結締組織病腎損害。就診時雙手關節疼痛，無畸形，皮膚髮硬，白紫相間，腰痠，脫髮，顏面部可見對稱紅斑，雙下肢輕度浮腫，易於感冒，長期咳嗽，舌暗紅帶有紫氣，苔白膩，脈弦澀。尿蛋白(+++)，隱血(+++)，紅細胞124/μl，肝腎功能正常。中醫辨證為肺腎陽虛、溼瘀阻絡。治擬養肺益腎，化瘀利水，祛風通絡。
處方：北沙參15g，麥冬15g，浙貝母10g，紫菀10g，生黃芪40g，生地30g，附片10g，水蛭6g，茯苓皮40g，車前子(包煎)40g，蟬衣10g，烏梢蛇12g，蛇莓15g，莪術15g，青風藤15g，生甘草6g，小紅棗10g。
二診(7月12日)：服上藥方1月，咳嗽、水腫好轉，苔白膩已化，正值夏季仍感寒冷，手指末端怕冷明顯，舌暗紅有紫氣，脈弦澀。尿蛋白仍(++)，隱血(++)，尿紅細胞82/μl。上方去麥冬，附片改15g，加雷公藤(先煎)12g。
三診(8月11日)：藥後關節疼痛，怕冷、皮膚髮硬好轉，浮腫已消，不再咳嗽。尿蛋白陰性，尿隱血(++)，尿紅細胞65/μl，舌脈同前。上方去水蛭，加參三七6g，白茅根30g。
按語：本病案病史述關節疼痛4年，有雷諾現象，皮膚髮硬，面部紅斑，加上抗可提取核抗原(ENA)抗體大於1∶10000，抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性，西醫診斷為混合性結締組織病，中醫屬“痺證”、“水腫”範疇，辨證為肺腎陽虛、溼瘀阻絡證。治擬養肺益腎、化瘀利水、祛風通絡。方中以北沙參、麥冬、浙貝母、紫菀養肺止咳，以生黃芪、生地、附片補氣養陰溫腎為主藥;輔以生薏苡仁、茯苓皮、車前子健脾化溼利水;以蟬衣、烏梢蛇、蛇莓祛風解毒化斑;佐以水蛭、莪術、青風藤行瘀通絡治面板硬、水腫、關節疼痛;使以生甘草、小紅棗調和諸藥。二診時關節冷痛症狀未改善，逐漸加大附片用量;尿蛋白仍(++)，加用雷公藤祛風消尿蛋白。三診蛋白尿、水腫消退後，血尿反覆遷延，故去水蛭加用了參三七、白茅根涼血祛瘀止血。治療體會：①從肺論治結締組織病腎損害，加上活血通絡藥物，可以擴張肺血管口徑，加快血流速度以改善微迴圈，調整免疫功能，並使機體抗體生成增多，有效清除血液中的免疫複合物，增強單核巨噬細胞的吞噬功能，使上呼吸道感染減少，硬化面板軟化。②溫陽之附片，補氣之生黃芪，配伍活血藥水蛭，利水藥茯苓皮、車前子有明顯的互增利尿作用。根據患者藥後反應，附片和生黃芪可以逐漸增大用量。
【小結】
混合性結締組織病腎損害是由於先天稟賦不足，腠理不固，復感外邪而發病。病之初起，邪在肺衛;進而逆傳於營分或深陷血分;最後傳入臟腑，遷延不愈，內舍腎臟，導致腎關開闔失常，溺毒內蘊聚而併發關格、溺毒之證。本病症狀複雜多樣，外及五體，內及五臟，而以肝腎為病變中心。常為溼熱、氣滯、瘀血、臟腑虛損等多個證候同見，表現為本虛標實，虛實夾雜證，但以邪氣盛為其主要方面。本病當早期明確診斷，辨證論治，中西醫結合治療。治療中可加大生地用量，如果疼痛明顯，可以加用獨活50g能取得較好鎮痛效果。