你好，產褥感染性疾病是指分娩時及產褥期生殖道受到病原體侵襲，引起區域性或全身感染。其發病誘因：分娩降低或破壞女性生殖道防禦功能和自淨作用，增加病原體侵入生殖道的機會。如：產婦體質虛弱、孕期貧血、胎膜早破、羊膜腔感染、產科手術操作、產程延長、產前產後出血過多等。

病原體種類：以厭氧菌為主，需氧性鏈球菌、厭氧性革蘭陽性菌、大腸桿菌、葡萄球菌、類桿菌屬、厭氧芽胞梭菌、支原體。

感染途徑：

1.內源性感染：寄生於正常孕婦生殖道的病原體不致病，當抵抗力降低和細菌數量、毒力增加時，由非致病菌變為致病菌而引起感染。

2.外源性感染：指外界病原菌進人產道所致感染。如：消毒不嚴，被汙染的衣物、手術器械等均可造成感染。

臨床表現：根據部位及嚴重程度，可出現1. 急性外陰、陰道、宮頸炎；2.急性子宮內膜炎、子宮肌炎；3.急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎；4.急性盆腔腹膜炎及瀰漫性腹膜炎；5. 血栓靜脈炎；6. 膿毒血癥及敗血症。

凡在產褥期發生的生殖器官感染，稱為產褥感染。本病主要指盆腔內感染，邪毒火熱乘產後多虛多瘀而入侵發病，病情一般較重，是產婦死亡的四大原因(嚴重的妊娠期高血壓、產後出血、妊娠合併心臟病、產褥感染)之一，因而應予以足夠的重視。體溫上升幾乎是產褥感染的必有體徵。絕大多數的產褥期發熱是由於產褥感染而致。

【病因病機】

本病的原因較多，病變亦較為複雜。其致病機理與產後“正氣易虛，易感病邪，易生瘀滯”的特殊生理狀態密切相關。產後胞脈空虛，邪毒乘虛直犯胞宮，易感外邪，敗血停滯，均可致發熱。

1.血瘀發熱

瘀血阻於胞宮，阻礙氣機，營衛不通，瘀而發熱。瘀血阻滯，溼熱蘊結，常易出現溼熱瘀阻發熱。蕭慎齋《女科經綸·產後證下》雲：“敗血為病，乃生寒熱，本於營衛不通，陰陽乖格之故。”

2.火毒發熱

產後血室正開，胞脈空虛，若因妊娠後期不禁房事，或有早期破水，產程延長，或產時處理不當、消毒不嚴或產道損傷等，邪毒乘虛入侵，直犯胞宮，正邪交爭，可致發熱。產後正虛，若邪毒熾盛，與血相搏，則傳變迅速，邪毒由衛、氣而入營入血，甚則逆傳心包，出現危急重症。高錦庭曾說：“外症雖有一定之形，而毒氣流行亦無定位，故毒入於心則昏迷，入於肝則痙厥，入於脾則腹疼脹，入於肺則喘咳，入於腎則目暗手冷，入於六腑亦皆各有變端，兼證多端，七惡迭見。”最終邪與瘀血遏伏，蘊結而成癥瘕。

【診斷與鑑別診斷】

1.診斷

本病表現為產褥期惡寒發熱，連續3天以上體溫高於38℃，並伴有腹痛、惡露不暢、色暗紅、有臭氣等。婦科檢查可以明確感染部位、範圍、程度等，血、尿常規及培養可明確致病菌性質，藥敏試驗可以協助診斷和治療，必要時可拍攝胸部平片等。

2.鑑別診斷

(1)蒸乳發熱產後3～4天泌乳期見低熱，俗稱“蒸乳”，可自然消失，不屬於病理範疇。

(2)乳癰發熱表現為乳房脹硬、紅腫熱痛，甚則潰腐化膿。發熱並伴有乳房區域性症狀是其特點，而產後發熱不伴有乳房區域性症狀，可資鑑別。

(3)產後小便淋痛產後小便淋痛、發熱惡寒的同時，必伴有尿頻、尿急、淋漓澀痛、尿黃或赤，尿常規檢查可見紅細胞、白細胞，尿培養可見致病菌。

其他如產後痢疾、產後腸癰、產後瘧疾所致發熱，亦可發生在產褥期，但此類發熱與產褥生理無密切關係，應按內科診治。

【辨證施治】

本病有一般感染和較嚴重的感染兩種。一般感染主要表現為血瘀證，病情較輕，若及時用活血化瘀的中藥治療，傳變不太明顯，可以向愈;較嚴重的感染屬火毒發熱證，不僅病情重，而且傳變迅速，又可分為初期邪熱火毒證，中期熱毒入營證和熱傳心包證，晚期膿瘀證。

本病的治療原則是：血瘀發熱者宜活血化瘀;火毒發熱初期邪熱火毒證，治宜清熱解毒;中期熱毒入營證，治宜清營涼血，熱傳心包證，治宜涼營託毒;晚期膿瘀證，治宜清熱敗膿。

1.血瘀發熱證

證侯：產後數日發熱或寒熱時作，惡露較多或不暢，色紫黯而有瘀塊，少腹陣痛拒按，腰痠而脹，胃納差，身倦無力，舌質紫黯，苔薄黃，脈數，虛大無力。

分析：產後惡露排出不暢，瘀血阻於胞宮，阻礙氣機，鬱而發熱;營衛失調，陰陽失和，故有寒熱時作;氣機不暢，瘀血內停，故惡露紫黯而有瘀塊;胞宮、胞脈阻滯，故小腹陣痛拒按，腰痠而脹;產後多虛多瘀，血瘀的同時常兼夾有脾胃氣虛，故胃納差，身倦無力;舌質紫黯，苔薄黃，脈數，虛大無力均為血瘀之象。

基本治法：活血化瘀。

方藥運用：清解生化湯(夏桂成經驗方)。

當歸、益母草各15g，川芎、炮姜各6g，桃仁、山楂各9g，炙甘草5g，銀花、連翹各10g，敗醬草15g，貫眾9g。

方中當歸補血活血，川芎行氣活血，佐當歸以縮宮復舊，山楂、益母草化瘀生新，桃仁活血祛瘀，炮姜溫經止痛，銀花、連翹、敗醬草、貫眾清熱解毒，炙甘草調和諸藥。全方共奏活血化瘀，清熱解毒，縮宮生新之效。

服法：水煎分服，每日1劑。

加減：寒熱往來者，加柴胡10g，黃芩12g，生薑3片，大棗3枚，赤芍、丹皮各9g;胎盤胎膜殘留引起感染者，加川牛膝10g，瞿麥、冬葵子各9g;納谷不馨，苔厚膩者，加紅藤15g，薏苡仁10g，制蒼朮10g。

2.火毒發熱證

(1)初期邪熱火毒證

證侯：產後惡寒高熱，腰痠神疲，惡露量多或少，色紫黯如敗醬，臭穢，小腹疼痛拒按，煩躁口渴，尿少色黃，大便燥結，舌紅，苔黃膩，脈數有力。

分析：新產血室正開，胞脈空虛，邪毒直犯胞宮，正邪交爭急劇，故惡寒高熱，腰痠神疲;邪毒入胞與瘀血互結，熱迫血行則量多，熱與血結則量少，熱毒燻蒸，故色紫黯如敗醬，氣臭穢;瘀血阻滯胞宮、胞絡，故小腹疼痛拒按;熱擾心神，故煩躁;熱灼津液則口渴，尿少色黃，大便燥結;舌紅，苔黃膩，脈數有力均為邪毒內燔之象。

基本治法：清熱解毒。

方藥運用：五味消毒飲(《醫宗金鑑》)加味。

蒲公英、金銀花、淨連翹、野菊花、紫花地丁、敗醬草各15g，當歸、赤芍、山楂各10g，制乳沒各6g，大黃(後下)6g。

方中金銀花清氣血熱毒，蒲公英、淨連翹、野菊花、紫花地丁、敗醬草均有清熱解毒之功，當歸、赤芍、山楂活血化瘀，制乳香、沒藥活血生肌止痛，大黃瀉熱涼血。全方共奏清熱解毒，涼血化瘀之效。

服法：水煎分服，每日1劑。

加減：舌苔黃膩而厚，大便偏溏者，去大黃、當歸，加木香5g，制川樸6g，薏苡仁30g，制蒼朮10g;小腹痛劇，惡露澀少者，加延胡索、五靈脂各10g，廣木香5g，川芎6g。

(2)中期

①熱毒入營證

證侯：高熱持續不退，斑疹隱隱，惡露量或多或少，色暗紅，有臭穢，小腹疼痛，大便秘結，小便黃少，舌質紅絳，苔黃燥，脈細弦而數。

分析：產後正虛，若邪毒熾盛，與血相搏則傳變迅速，熱入營分而累及血分，故高熱持續不退;熱毒燔灼血分則斑疹隱隱;熱迫血行則惡露量多;熱與血結則惡露量少;熱毒燻蒸，故色暗紅，有臭穢;熱毒內盛，營陰被灼，故尿少色黃，大便燥結;舌質紅絳，苔黃燥，脈細弦而數均為熱毒入營之象。

基本治法：清營涼血。

方藥運用：清營湯(《溫病條辨》)加減。

連翹、金銀花各15g，生地、丹皮、當歸、赤芍、山楂各10g，大青葉、益母草各15g，玄參10g，紅藤、敗醬草各30g，大黃(後下)6g，生薏苡仁15g。

方中玄參配生地養陰清熱，銀花、連翹、大青葉、紅藤、敗醬草清熱解毒以透邪熱，薏苡仁利溼化濁，丹皮、當歸、赤芍、山楂活血化瘀以消瘀熱，丹皮、赤芍、大黃涼血活血。全方清營、養陰、活血相配，共收清營透熱、活血消瘀之功。

服法：水煎分服，每日2劑。

加減：惡露過多者，加地榆、槐花各10g;小腹疼痛劇烈者，加制乳沒各6g，延胡索10g;熱度過高，神志不清者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹，同時應採取輸液、輸血等扶正措施。

②逆傳心包證

證侯：高熱持續不退，神昏譫語，惡露或多或少，色紫紅有臭穢，小腹疼痛，面色蒼白，四肢厥冷，舌質紫絳，脈細數。

分析：失治誤治，邪毒逆傳心包，故高熱持續不退，神昏譫語;熱迫血行則惡露量多;熱與血結則惡露量少;熱毒燻蒸，故色紫紅，有臭穢;瘀血阻滯胞脈，故小腹疼痛;病勢加重，熱深厥脫，故面色蒼白，四肢厥冷;舌質紫絳，脈細數均為熱深厥脫，陰陽離決之象。

基本治法：涼營託毒。

方藥運用：犀角地黃湯(《千金要方》)加減。

水牛角(另煎)15g，丹皮、帶心連翹、金銀花各15g，牛黃3g，板藍根15g，生地、黃芪各10g，升麻5g，五靈脂10g，敗醬草30g。

方中水牛角、牛黃清心涼血解毒，生地養陰清熱，丹皮涼血散瘀，五靈脂活血化瘀，帶心連翹、金銀花、板藍根、敗醬草清熱解毒，配以黃芪、升麻扶助正氣，託毒外出。全方涼血活血與散瘀解毒並用，正如葉天士所說：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”

服法：水煎分服，每日2劑。

加減：高熱神昏者，加服安宮牛黃丸，每次1粒，每日2次，或加服紫雪丹，每次3g，每日2次;大便秘結，惡露臭穢者，加大黃(後下)6～9g，玄明粉(衝)10g。

(3)晚期膿瘀證

證侯：低熱起伏，或高熱稽留不退，惡露下少，色紫黯有血塊，小腹疼痛拒按，可觸及盆腔包塊，煩躁口渴，大便艱行，小便黃少，舌質黯紅有瘀點，苔黃膩，脈細數。

分析：溼熱之邪與餘血相搏結，瘀熱互結於胞中，熱毒熾張，腐化氣血成膿，邪正交爭，病勢進退，故低熱起伏，或高熱稽留不退;瘀熱內結則惡露量少，色紫黯有血塊;胞脈阻滯，故腹痛拒按;瘀結日久則為癥瘕，可觸及盆腔包塊;邪熱留戀傷津，故煩躁口渴，便結溲黃;舌質黯紅有瘀點，苔黃膩，脈細數均為膿瘀之象。

基本治法：清熱敗膿。

方藥運用：大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬散(《金匱要略》)。

大黃9g，牡丹皮、桃仁、赤芍各10g，薏苡仁、敗醬草各15g，山楂10g，炙山甲片(先煎)9g，制乳沒、皂角刺各6g，桔梗9g，益母草15g。

方中大黃攻下熱結;丹皮、桃仁、益母草瀉其血絡，清其血熱;炙山甲活血通絡;山楂、赤芍活血化瘀;薏苡仁、敗醬草清利溼熱，敗膿祛毒;制乳沒化瘀止痛，皂角刺、桔梗透絡排膿。全方共奏清熱解毒，逐瘀排膿之效。

服法：水煎分服，每日1～2劑。

加減：腹脹矢氣，大便偏溏者，去大黃、桃仁，加煨木香5g，六曲10g，五靈脂9g，茯苓15g;發熱時輕時重，苔黃膩者，加紅藤、蒲公英各15g。

【其他治療】

1.中成藥

(1)六神丸　每次10～15粒，每日3次，適用於邪熱火毒證發熱初期。

(2)牛黃清心丸　每次1丸，每日2次，適用於邪熱火毒證發熱中期。

2.針灸

(1)體針　取關元、中極、維胞、陰陵泉、曲池、合谷，用瀉法，每日1～2次，留針30分。

(2)耳針　取子宮、卵巢、外生殖器、神門，可埋針。

3.外治法

中藥灌腸

處方：丹參30g，雞血藤30g，桃仁、紅花、三稜、莪術各20g，五靈脂15g，蒲黃15g，紅藤、金銀花、敗醬草各25g。

用法：濃煎至100ml，保留灌腸，每日1次。

【轉歸與預後】

由於病因不同，產後發熱的預後各異。屬血瘀者病情較緩，經積極合理的治療可痊癒。火毒發熱是產後發熱中的危急重症，治療搶救及時者可痊癒;若失治、誤治，以致邪毒內傳，熱入營血，逆傳心包，甚則熱甚厥脫，最終邪與瘀血遏伏，蘊結而成癥瘕，可危及生命，預後不良，即使搶救成功，亦可造成多器官的損傷而成產後虛損。

【預防與調護】

1.加強孕期衛生宣傳，臨產前2個月避免性生活及盆浴。及時治療外陰陰道炎及宮頸炎等慢性疾病和併發症。

2.避免胎膜早破、滯產、產道損傷與產後出血。嚴格消毒產婦用品，正確掌握手術指徵，嚴格無菌操作，保持外陰清潔。

3.加強營養，增強全身抵抗力，積極治療貧血等內科併發症。

4.產褥期保持會陰清潔，每日清洗2次。

5.臥床休息，有盆腔感染時宜採取半臥位以利於引流，亦可使炎症侷限。若有血栓性靜脈炎時應抬高下肢。

【臨證經驗】

夏師認為，本病在辨證中應注意以下三點：

①凡年齡在30歲以下，生育僅一二胎者，往往氣血盛，體質強，其感染尚輕，療效速。年逾40歲以上，生育多胎者，往往氣血衰，體質弱，其感染常重，療效緩。

②凡惡露多而少腹作痛，或按之有塊者，多為瘀血，治宜化瘀為主;凡惡露多而腹不痛者，為虛多瘀少，治宜益氣養血為先。

治療產褥感染時不必拘泥於“產後宜溫不宜涼”的陳規。王肯堂曰：“當求病起因，病在何經。病氣治氣，病血治血，何用何執。”相反，產後感染髮熱，特別是熱毒型者，常由溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌感染所致，因此，用清熱解毒、抗菌消炎的藥物大有必要。對於膿毒血癥、菌血症以及重症產褥感染患者，高熱時可予物理降溫、輸液;對有中毒症狀者，應予激素或輸血療法;血壓低，不易測出者，應予升壓藥，並選用抗生素;病情重篤者，可選用兩種抗生素，一直用到體溫正常、一般情況好轉、白細胞正常後，再酌情減小劑量。產後發熱常屬六淫中的“火毒”為患，極易傷陰，因此，一般的支援療法極為必要。

在具體的證治中，還要注意對熱毒型有關病症的辨治。如熱毒所引致的絡脈病變，即下肢血栓性靜脈炎，大多於產後10～20天發生低熱，寒戰亦輕，患側腿部溫度高於另一側，常在左下肢股靜脈、膕靜脈及大隱靜脈處有壓痛，疼痛劇烈，時有大腿浮腫，面板高度緊張而呈白蠟樣，舌質紅，苔白微黃，脈數。治當活血化瘀，清熱解毒，以桂枝茯苓丸加銀花、蒲公英、當歸、水蛭等。盆腔血栓性靜脈炎多屬熱毒與瘀血互結，常發生在產後1～2星期子宮內膜炎之後，寒戰與高熱交替，一天發作數次，體溫可達40℃以上，下腹部有抵抗和壓痛，舌質紅，脈數有力或無力。治當清熱解毒，活血化瘀，以加味勇安湯為主，藥用玄參、當歸、銀花、赤芍、甘草、桃仁、丹皮、川芎、紅花、紫花地丁等。若產褥感染引發腹膜炎，多屬熱毒犯脾，常見於產後3～4日，高熱寒戰，腹部脹硬，腹脹矢氣，便秘，腹痛拒按，舌質紅，苔幹黃，脈數而無力。治當清熱解毒，化瘀通腑，藥用銀花、連翹、生地、蒲公英、知母、紫花地丁、丹皮、赤芍、大黃等。腹脹加廣木香、枳殼、川厚朴，氣虛加人參，陽虛加附子、肉桂。由於腹部脹氣，應將方藥濃煎，每次20～30ml為宜。腹膜炎是產褥感染中嚴重的併發症，死亡率約佔產褥感染死亡的1/3，其診斷雖無困難，但治療效果難以令人滿意。因此，應兼取中西醫療法，適當時候可切開引流，外敷、保留灌腸等亦有一定效果。

【小結】

1.產褥感染表現為產褥期惡寒發熱，連續3天以上，體溫高於38℃，並伴有腹痛、惡露不暢、色暗紅、有臭氣等。結合婦科檢查、血、尿常規等檢查及病史可明確診斷。

2.產褥感染分為血瘀發熱證和火毒發熱證兩大類。血瘀發熱證宜選用活血化瘀之方藥;火毒發熱證初期之邪熱火毒證，治當清熱解毒;中期熱毒入營證當清營涼血，熱傳心包證當涼營託毒;晚期發展為膿瘀證，治療需用清熱敗膿之劑。

3.治療產褥感染所致發熱，在清熱解毒、涼營化瘀的同時需顧護正氣，以防祛邪傷正。