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      一.臨床科室護理工作制度   1、新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(8Am,4PM),連續3天,無異常者改為每日4PM測體溫、脈搏、呼吸1次;體溫達到37.5℃及以上者,每日測體溫、脈搏呼吸3次(8Am,4PM、8PM);大手術患者、體溫達到38.5℃及以上者,每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次,至體溫恢復正常3天后改為每日1次。新入院病員測血壓及體重一次(七歲以下小兒酌情免測血壓),能起床站立的病人,每週磅體重一次,其他按常規和醫囑執行。一般病人每天問大、小便一次。   2、病人入院後,按護理分級,在病人一覽表和床頭牌上作出標記(一級護理為紅色,二級護理為**,三級護理可不設標記),病危病人一覽表上用紅色“?”表示。   3、根據病人的病情輕重和需要,認真執行分級護理制度。   4、做好基礎護理,並按不同病種認真執行各專科疾病護理常規。   5、嚴格護理技術操作規程和消毒隔離制度,確保病員醫療安全。   二.值班交接班制度   1、每班均應準時交接班,接班者提前10-15分鐘到達科室,閱讀交班報告本、體溫本,在接班者未接班之前,交班者不得離開工作崗位。   2、值班者必須在交班前完成本班的各項工作,寫好交班報告及各項檔案記錄單,處理好用過的物品,遇有特殊情況必須詳細交班。   3、白班應為夜班做好準備,如消毒敷料、試管、注射器、被服、常用器械,以便夜班能順利地工作。   4、交接班中如發現病情、治療、器械物品交待不清應立即查問,接班時間發現問題應由交班者負責,接班後再發現問題,應由接班者自行負責。   5、白班交班報告由主班護士書寫,要求重點突出,簡明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、診治情況,如果進修護士或護生書寫交班報告,帶教護士或護士長要負責修改並簽名。   6、交班前,護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄,晨會後陪同日夜班護士重點巡視危重病人和新病人,並安排護理工作。   7、每班交接班時應嚴肅認真,必須做到三清(交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清)。   8、交班內容   (1)住院病人總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新病人、危重搶救病人、手術前後或有特殊檢查處置的病人病情變化,同時要注意情緒波動、不安的病人。   (2)交清醫囑執行情況、重症護理記錄、重點標本採集及各種處置完成情況,對尚未完成的工作,應向接班者交待清楚。   (3)檢視昏迷、癱瘓病人有無褥瘡及基礎護理完成情況。   (4)檢視病人傷口,各種導管固定和引流情況及病人輸液情況。   (5)點清物品,對常備、急救、貴重藥品及物品、器械等亦應注意交、接班,並有登記。   (6)值班護士應堅持崗位,不準自行換班。   三.查對制度   (一)、醫囑查對制度   1、醫囑執行後應做到班班查對,兩人核對,無誤後簽名。   2、臨時醫囑要記錄執行時間並籤全名,對有疑問的醫囑必須問清後方可執行。   3、搶救病人時,醫師下口頭醫囑,執行者必須複誦一遍,待醫師確認無誤後方可執行,並保留曾用過的空安瓿瓶,經檢查核對後再棄去,搶救病人結束後須督促醫師補開醫囑。   4、每週總查對醫囑二次,護士長至少參加總對醫囑一次,並做好記錄。   5、單人值班時應做到下一班查對上一班醫囑執行情況。   (二)、服藥、注射查對制度   1、服藥、注射前必須嚴格執行“三查八對”,即操作前、中、後檢查和核對床號、姓名、劑量、濃度、時間、藥名、用法和有效期。   2、配藥和擺藥時,應注意檢查藥品質量,注意水劑、片劑有無變質、潮解,針劑有無裂痕,注意有效期和批號,如不符合要求或標籤不清楚者不得使用。   3、擺藥後須經第二人核對方可執行,發藥時須待病人服下方可離開。   4、易致過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物的過敏史,使用前應做過敏試驗,使用毒、麻、限劇藥品時,要經過反覆核對,並保留安瓿瓶。用數種藥物要注意有無配伍禁忌。   5、發藥、注射時,若病人或其它人提出疑問應及時查對,核實無誤後方可執行。   6、整理注射單、服藥單、治療單時必須經二人核對後方可使用,原單應儲存到下次總對醫囑後廢棄。   7、發藥、注射時均需帶服藥單、注射單。   8、發藥、注射前必須核對床號、姓名,正確無誤後方可執行。   (三)、輸液查對制度   1、嚴格執行“三查八對”制度。   2、認真查對輸液卡,加入藥液後須簽名,標明時間。   3、備藥前檢查輸液瓶口鋁蓋有無鬆動,瓶身有無裂痕,藥液有無變質,同時注意批號、有效期,如不符合要求或標籤不清,不得使用。   4、用多種藥物時要注意有無配伍禁忌,配液後檢查藥瓶內有無細小顆料、混濁、變色等。   5、易致過敏藥物,給藥前應詢問有無該類藥物過敏史,查詢藥物過敏試驗記錄。   6、輸液時如病人或其它人提出疑問,應及時查對,核實無誤後方可繼續執行。   (四)、輸血查對制度   1、採集配血標本前須準確填寫患者姓名、床號、病區,並將化驗單上的聯號貼於試管上。   2、抽血時必須將試管連同輸血申請單攜至病人處,核對床號、姓名、標本聯號後才能採血。   3、同時有兩個以上病人需要配血,必須分別進行,避免將二人以上配血試管同時拿到病人處,以防出現差錯。   4、送配血標本必須由醫師或護士進行,不得交由病人或病人家屬送、取。   5、血取回後必須兩人共同查對交配報告單上患者的姓名、床號、住院號、血型、供血員姓名、血型、血量、核對交叉試驗結果,確認無誤後雙人簽字,方可執行。   6、注意血液內有無凝血塊,血袋有無裂痕。   7、輸血時在病床前再次核對床號和姓名。   8、開始輸血時速度宜慢,並在病床邊觀察十分鐘後方可離去。在輸血全過程中要都必須嚴密觀察輸血反應。如有反應立即停止輸血,一邊作相應處理,一邊通知化驗室重新檢驗、交配。   9、輸血完畢應保留血袋24小時,填寫輸血反應卡,存放於病歷內。   (五)、手術室查對制度   1、接病人時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。   2、手術前,必須查對姓名、診斷、手術名稱、部位、麻醉方法和麻醉用藥。   3、查無菌包的失效日期、滅菌指示劑效果。   4、凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。   5、手術後取之標本,應由洗手護士與手術者核對後,再填寫病理檢驗單送驗。   (六)、供應室查對制度   1、準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。   2、發器械包時,查對名稱、失效日期。   3、收回器械包時,查對數量、質量、清潔處理情況。   4、滅菌時查溫度、壓力、時間,滅菌後查滅菌效果指示劑,及有無溼包情況,達到要求後方可發出使用。   四..執行醫囑制度   醫囑是醫療活動中由醫師下達的醫學指令。醫囑的書寫應符合衛生部、國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫基本規範(試行)》第二十九條的規定。   1、醫囑的執行應準確、無誤,並在有效時間內完成。醫囑執行記錄需客觀、真實、原始,執行人應籤全名和執行時間。醫囑須經兩人核對並簽名。   2、一般情況下,護士不得執行口頭醫囑,醫師因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時,護士需複誦一遍,複誦無誤後執行;搶救結束後,要求醫師及時據實補記。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的,應在搶救結束後6小時內據實補記。   3、凡需護士整體協作完成的醫囑,如護理常規、級別護理、飲食護理、部分治療等,可由主班護士或值班護士在長期醫囑單上簽名。   4、長期醫囑執行後由執行人在長期醫囑執行單上簽名、籤執行時間。臨時醫囑執行後由執行人直接簽署在臨時醫囑單的相應欄內。   5、手術後、分娩後要停止術前、產前醫囑。   6、凡需下一班執行的醫囑要交待清楚。   7、實習醫師無單獨下達醫囑權,開出醫囑後需上級醫師簽名,核實後方有效。   8、嚴格執行醫囑查對制度。   9、出院、轉院、專科、死亡病人應及時登出各種執行單。   五.護理文書書寫制度   (一)書寫原則   1、遵循衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規範(試行)》和《醫療機構病歷管理規定》的要求,護理文書記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。   2、根據《安徽省分級護理質量標準與實施要求》,護理人員對住院患者實行分級護理,按護理級別執行各項護理措施。   3、護理文書書寫應當使用藍黑墨水,記錄者須籤全名。試用期護士書寫的護理文書,應當經過本醫療機構指定的合法執業護士即時審閱,其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。   4、護理文書應當文字工整,圖表、字跡清晰,語句表述準確、通順,符號、標點應用正確。書寫過程中出現錯字時,應當用雙線畫在錯字上,然後更正,不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。   5、各類護理文書楣欄共同專案包括:患者姓名、科別、病區、床號、住院號或病案號。   6、根據醫囑和患者病情需要,各醫療機構尚可自行設計“血壓測量記錄”、“24小時出入液量記錄”等文書,其書寫應遵循本原則,必要時納入病歷管理。   7、護理查房、教學查房、疑難病例討論、個案分析等護理記錄,是護理人員透過對患者病情觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等,屬於主觀性護理文書,暫不納入病歷管理,也不提供給病人(或其法定代理人)。   8、各醫療機構對歸檔前的護理文書,應指定專人按安徽省制訂的《護理文書質量評定標準》進行考核評價後方可歸檔。   9、各項記錄必須有完整的日期。   10、各班記錄結束時,必須籤全名。   11、各項記錄、檔案應妥善保管。   (二).住院患者護理記錄   根據《安徽省分級護理質量與實施要求》,一般患者是指醫囑“特別護理”、“一級護理”中的病危、病重患者等以外的適用物件。其書寫須遵循護理文書書寫的基本原則和以下要求:   1、住院患者護理記錄包括“住院患者護理記錄”(首頁)“住院患者護理記錄”(續頁)。   2、住院患者護理記錄(首頁),是指患者入院後由責任護士或值班護士書寫的記錄,應在本班內完成。   3、住院患者護理記錄(首頁)上的“入院診斷”是指醫師在“入院記錄”上書寫的診斷。“藥物過敏史”,若為“有”,則應寫清具體的藥物名稱,如青黴素。“面板情況”,若為“異常”,應寫明異常的具體情況,如擦傷或壓瘡,其部位、範圍、程度等。   4、住院患者護理記錄(首頁)上的“專科情況”,應記錄患者專科疾病主要的症狀和陽性體徵等。“護理措施”系根據病情觀察、醫囑,為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。   5、首次記錄完畢,另起一行,記錄者簽名(簽名位置:右對齊),簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分,可連續使用。填寫內容中如遇空項時,應畫“/”(刪除線)。   6、住院患者護理記錄(續頁)是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括記錄日期、時間、病情觀察情況、處置措施及效果、護士簽名。   7、病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態變化及用藥反應,如主訴、生命體徵、面板、飲食、排洩等異常情況。處置措施及效果,要求重點記錄已實施的與病情相關的護理措施,以及處置後的患者反應、結果。   8、護理記錄需根據患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術等前後應即時記錄。大手術患者,隨時觀察並記錄,每班至少記錄1次,直至72小時。一般手術患者於24小時內每班至少記錄1次。患者病情平穩時改為按護理級別確定記錄頻次,一級護理患者每1~2天記錄1次,二級護理患者每3天至少記錄1次,三級護理患者每週至少記錄1次。   9、患者出院時應書寫出院護理記錄,須在患者出院24小時內完成。內容包括出院日期,護理小結簡述,健康指導,護士簽名等。   10、遇患者病情轉危等情況時,應轉單記錄。如醫囑:“病危”,則應轉記“危重患者護理記錄”,同時在原記錄單上註明轉記原因。轉單記錄的頁碼須與原記錄單的頁碼順延編制。   11、住院患者護理記錄(續頁)的書寫格式:首先記錄書寫日期、時間(左對齊),另起一行,空兩格書寫記錄內容,記錄完畢,另起一行記錄者簽名(右對齊)。若無特殊情況住院患者護理記錄(續頁)的頁碼自第1頁開始編制。   (三).危重患者護理記錄   1、危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情,對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。   2、依據《安徽省分級護理質量標準與實施要求(試行)》(皖衛醫[2001]49號)的規定,危重患者護理記錄的適用物件是病情危重,需隨時觀察或監護,以便進行搶救的患者。如嚴重的創傷、大出血、各種複雜疑難的大手術後、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產嬰兒等,屬於特別護理和一級護理的危重患者。   3、記錄要求:根據病情變化隨時記錄,記錄時間應當具體到分鐘,記錄完畢後護士簽名。病情穩定時,每班至少記錄1次。   4、記錄內容:應詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準確填寫,瞳孔對光反射情況記錄在“現情觀察”欄內。   5、記出入量的內容及要求:   (1)入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內營養)、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量,應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數量,再折算含水量予以記錄。出量指患者大、小便量,嘔吐量、咯血量、痰量,胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量;自行排尿者,記錄每次尿量,或根據病情需要將24小時尿量集中於一個容器內測量記錄。   (2)出入量的統計:每日需小計、總計各一次。白班於下班之前小記出入量(畫一藍橫線,小結日間出入量),夜班於次日晨7Am總結24小時出入量(用藍筆畫一條橫線下總結,再畫一條藍橫線),並同時轉記到體溫單上。   6、病情觀察及處置:包括患者的病情變化、藥物反應、面板、飲食、睡眠、排洩等方面的異常情況,針對異常情況採取的措施以及處置後患者的反應、結果。   六.分級護理制度   新病人入院後,應根據病情的輕重程度決定護理分級,並作出標記。   分級護理常分為以下四級:   (一)特別護理   1、適用物件:病情危重需隨時觀察或監護,以便進行搶救的病人。如嚴重創傷、大出血、各種複雜疑難的大手術後、器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。   2、質量標準:(1)設24小時專人護理或成立專門搶救小組進行護理。(2)運用護理程式,制定並執行護理計劃,滿足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄。(3)嚴密觀察病情,掌握用藥後的反應及效果。嚴格執行各項診療及護理措施,準確控制輸液(輸血)速度,積極配合醫生進行搶救處置。及時、準確填與特護記錄單。(4)認真細緻做好各項基礎護理,依據病情需要建立翻身卡。嚴防護理併發症,確保病人安全。(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。(6)備齊急救藥品、器材,以應搶救之急需。   (二)一級護理   1、適用物件:病危、病重需要嚴格臥床休息的病人。如各種大手術後、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。   2、質量標準:(1)嚴密觀察病情變化,掌握病人用藥後的反應及效果,每30分鐘巡視病人一次。(2)對危重病人要制定並執行護理計劃,儘量滿足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄。(3)嚴格執行各項診療及護理措施,準確控制輸液(輸血)速度,建立輸液巡視卡,積極配合醫生進行搶救處置。(4)認真細緻做好各項基礎護理,依據病情需要建立翻身卡。嚴防護理併發症,確保病人安全。(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。(6)備齊急救藥品、器材,以應搶救之急需。   (三)二級護理   1、適用物件:病情較重,生活自理能力下降的病人,如大手術後病情趨於穩定者,年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。   2、質量標準:(1)認真觀察病情變化,掌握病人用藥後的反應及效果,每1-2小時巡視一次。(2)嚴格執行各項診療和護理措施,準確給藥。依據病情需要建立輸液巡視卡。(3)認真細緻做好各項基礎護理,嚴防護理併發症,確保病人安全。(4)送水、送飯、送藥到床頭。(5)按病情需要備齊搶救藥品和器材。(6)給予健康指導,儘量滿足病人身心兩方面的護理需要。   (四)三級護理   1、適用物件:輕症病人,生活基本能自理,如一般慢性病人、疾病恢復期及手術前準備階段的病人等。   2、質量標準:(1)認真觀察病情變化,掌握病人用藥後的反應及效果,每日巡視病房不少於兩次。(2)嚴格執行各項診療和護理措施,準確給藥。依據病情需要建立輸液巡視卡。(3)認真細緻做好各項基礎護理,嚴防護理併發症,確保病人安全。(4)送水、送飯、送藥到床頭。(5)給予健康指導,儘量滿足病人身心兩方面的護理需要。督促病人遵守院規。   七.健康教育制度   1、護士應對每位住院病人進行健康教育。   2、健康教育應貫穿在護理過程中。   3、嚴格按照健康教育的程式實施病人教育。   4、根據健康教育分類分別給予門診教育、住院教育、出院教育、社群教育。   5、掌握健康教育的技巧,適當運用,其中包括護患關係技巧、護患溝通技巧、行為訓練技巧。

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