房顫的內科藥物治療主要是控制心室率和抗凝/抗血小板治療。

房顫對人體的危害主要是：1、心室率過快造成的心悸、胸悶不適，或由於原有心臟病而誘發心絞痛、心衰等。控制心室率最常用的是β受體阻滯劑美託洛爾，如控制不理想也可加用地高辛。2、容易導致腦栓塞等併發症，不管是瓣膜性房顫還是非瓣膜性房顫，均可導致腦栓塞等發病風險大大增加，是房顫最主要的致命危害。如果是瓣膜性房顫，主要是華法令抗凝。對於非瓣膜性房顫，根據CHA2DS2進行危險分層評分，對於大於等於2分的均需抗凝治療。如無禁忌，抗凝藥物可選用達比加群、利伐沙班等新型抗凝劑，也可選華法林的傳統抗凝劑。

至於房顫的竇律維持藥物，如普羅帕酮、胺碘酮等長期服用有較多副作用，帶來的害處可能抵消其獲益，至於索他洛爾、決奈達隆等較新型的抗心律失常藥，也存在適應症、預防效果等問題，目前尚無副作用小且維持竇律也很好的藥物。

不能一概而論房顫吃什麼藥好，首先應明確房顫的性質再考慮用藥。

1.慢性持續性房顫絕大多數是各種心臟病如：風溼性心臟病二尖辦狹窄、主動脈瓣關閉不全、高血壓心臟病左室肥厚擴大失代償、冠心病左室舒張受限、擴張型心肌病、瓣膜鈣化性心臟病等，發展演變過程中造成左心房重構並明顯擴大、心房肌退行性變併產生無數個微折返環，竇房結髮出的衝動一邊在心房的微折這環中以每分350-600頻率發出心房顫動波，部分透過房室結下傳到心室（房室結除極後要復極因此不可能將過快的房顫全部下傳到心室）。

A．這些患者主要是控制心室率在70到80次左右，活動會加快。可首先選用狄高辛0.125mg（半片）每天一次。也可選用倍他洛克12.5mg-25mg。或心律平50-100mg每天。當然每天服用乙胺碘膚酮100-200mg。但要定期查心電圖最好動態心電圖觀察有無發生房室傳導阻滯，來調節藥物劑量。

B．這些大心房持續性房顫患者做射頻消融醫生看不上你，因為做了房顫也不會消失，而且手術風險大（心房壁薄）。

C．應該在決定抗凝治療前先做一次進食道心臟超聲檢檢視左心耳是否有血栓，那怕幾耗米的也能發現。無血栓暫可不必抗凝，左心耳內有血栓發生脫落後腦栓塞可能性會加大。這些人從理論上講應該抗栓治療。（實際上不等於左心耳有血栓的房顫患者100%都會發生血栓脫落引起腦栓塞）

若要抗凝治療我還是建議採用華法令，從原理上講它和新一代達比加群和沙斑類價格甚高，且又是自費的抗凝藥，但新、老兩種抗凝藥最後的機制都一樣，只不過華法令透過抑制維生素K來阻止凝血酶II因子，而新一代只不過是直接抑制II因子和X因子，抑制了這二個因子纖維蛋白原就不能轉化為纖維蛋白，因為只有纖維蛋白才能和接觸破裂斑塊而啟用的血小板結合形成血栓。新老兩種藥抗凝機制一樣、療效一樣、出血風險也應該一樣、價格卻大相徑庭，且要自費。因國際上也無法找到測定它的出血風險的方法，故稱不需測定，既然和華法令出血風險相似為什麼不要測試呢？天大的謊言，其實目前還找不到方法。尤其是華法令可以透過INR國際標準化比值來監察，即使發生出血維生素K可止血，沙斑類引起出血是無藥可救的，即使輸入凝血酶也會被體內該類藥抑制。

2.對於左心房不大的特發性房顫患者發生原因是肺靜脈進左心房和左心房內多處有先天性微折返存在。為什麼以前不發房顫？有人偶而發一次、有些人幾年發一次、也有近期內頻繁發作。從生物醫學模或來講先考慮轉為竇性心律：（多數特發性房顫的人持續幾分鐘、幾小時自己會轉回竇律）

A．藥物復律：可選擇西地蘭0.4mg靜注、心律平70mg靜脈緩推，也可用乙胺碘膚酮150mg靜注，兩者均可靜注後維持靜滴直到轉為竇律。但這三種藥絕不要在同一人身上因無效而輪流使用，極容易引起QT延長產生尖端扭轉性室速、室顫。

B．電覆律。

C．射頻消融：高複發率是世界難題，這是總有部分患者微折返不可能全部焼灼而產生復發的主要原因，這就是相同疾病、相同治療而會有不同結果，應歸結於個體差異。

D．為什麼不從先天就存在的微折返通道為何被啟用去找原因。現在的最先進治療手段就是駝背醫生的做法，有微折返就去燒灼、復發者再焼灼一次⋯⋯。微折返通道的啟用究竟是什麼機制？這和先天就有心房、房室結、心室之間旁道被啟用產生室上性心動過速有類似之處。下面我講二個例子：

（1）我常說我的第一個醫學心理學老師是一個特發性房顫的同事，一位放射科醫生，夫妻倆都是二婚，值夜班時當遇到他來推西地蘭，心電圖也不用做，一次正好他鄰居也在，注射西地蘭後鄰居對我說：他們家小吵天天有，大吵三、六、九，大吵完必發房顫，下次再遇見時證實了這點，離婚後再也不發了。

（2）一位40多歲公務員三個月內發了九次房顫，無三高、心超在房僅36mm，跑了多家醫院專家門診都勸他做射頻消融術不然要腦梗，終於下定決心選擇了每年做得最多的大醫院的權威，權威給他親自做的，第一次幾天後就復發了，在權威動員並保證再次術後不會再發，這位膽小又慎的患者終於下定決心做了第二次消融手術，一個月後又復發了。於是整天忱憂、恐懼、後悔，情緒落到了低點，於是早醒失眠來了、心慌胸悶，胃腸道功能紊亂來了、方旦尿夜尿自己也記不清多少次，甚至夜間因驚恐發作多次急診一切都正常。找到我時一問抑鬱的情緒表現有九條。很明顯是一個特發性房顫一射頻消融一失敗一再做一再失敗引起的抑鬱焦慮狀態。給了SSRI和Olarzpin2.5mg後不到一週睡眠、各種心臟不適症狀、胃腸道、夜尿和情緒都好了，在門診治療一年內沒發過一次房顫，後來追訴產生特發性房顫與職稱評定“不公”有關。這類因射頻消融術後復發而產生抑鬱的患者真有不少。有沒有真正懂得並理解醫學心理學的生物醫學模式培養出來的醫生、專家、權威，只要醫學教育模式不改變，再好的專家、醫生也難以適應疾病模式轉變帶來社會一心理一生物產生與心理因素密切相關的心身疾病患者的需求。難怪連82歲的鐘南山院士也講疾病的產生70%與心理因素有關。老專家遇到的不能用生物醫學模式來解決的“疑難雜症”太多了才會有這種想法和說法。

2018.9.5

心房顫動是心臟疾病中最常見的型別之一，根據其發生的頻率不同可以分為不同的型別，有偶發性的、頻發性的也有永久性的房顫，針對不同的房顫我們在臨床上治療起來也是有所不同的。今天就來為大家介紹一下對於房顫的患者應該選擇什麼樣的藥物來進行治療以及選擇這些藥物的原因。

對於新發的發顫最需要採取的措施是立刻進行轉復，首選的是要靜推抗心律失常的藥物，如果不能轉復的可以再靜脈點滴，一般經過治療可以達到轉復的目的。如果是老年伴有冠心病、腦梗死等疾病的永久的房顫患者要長期口服控制心率的藥物，同時房顫的患者容易形成血栓，因此要口服一些抗凝的藥物來預防血栓形成。但是抗凝藥物有出血的風險，因此在服用抗凝藥物的時候要注意檢測凝血功能等指標，防止出血現象的發生。如果藥物不能控制的可以選擇射頻消融術來進行治療。

其次房顫患者還容易引起心力衰竭、冠心病等疾病的發生，因此在服用上述藥物的同時，還可以服用一些β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物，不僅可以對控制房顫起到一定的作用，還可以有一定的保護心臟的作用。

再次對於房顫的患者來說除了要服用藥物來進行治療以外，還要注意在生活中進行調理，避免情緒激動、勞累等容易誘發房顫的因素出現，這對於預防房顫發生也是非常重要的，要引起我們的重視。

本期答主：徐霞，醫學碩士

房顫的治療包括以下2個方面。

如果房顫持續發作在1年以內，如果心房不是很大，如果沒有嚴重的心臟疾病，如果沒有左心耳血栓，那麼考慮這種治療方法。

方法有藥物復律、電覆律、手術復律（射頻消融、外科迷宮手術）。

藥物復律主要是胺碘酮、心律平。

控制心跳次數：

常用藥物包括美託洛爾、比索洛爾、地高辛等。

如果房顫發作既有快又有慢，則可以植入心臟起搏器基礎上用減慢心率的藥物。使靜息時心率在每分鐘90次以下，運動時心率在每分鐘110次以下。

預防血栓栓塞：

常用抗凝藥物包括華法林、泰畢全、拜瑞妥等。

注意：阿司匹林不屬於抗凝藥物，在預防房顫卒中方面是沒有效果的。

如果不耐受抗凝藥，可以選擇左心耳封堵或者外科切除手術。

心臟房顫就是心臟不好好工作！

正常的心臟工作時規規矩矩，一下一下跳動；當心髒房顫的時候，就會亂跳！

亂跳不僅會引起我們感覺心慌、胸悶、氣短，最主要的是房顫會引起腦中風，會引起心衰。

所以，房顫要積極治療！

儘可能把房顫轉覆成竇性心律，讓心臟繼續好好工作：

如果發生房顫，第一要儘可能的把房顫轉覆成正常的竇性心律；第二如果沒有辦法轉復為正常心律，那也得正規的抗凝預防血栓。

當發現房顫的時候，我們儘可能的把這種不正常的心跳透過藥物轉覆成正常的竇性心律。

A、新發房顫，如果是新發生的房顫，可以直接用藥轉復房顫，比如:胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等。這些藥物根據可以選擇其中的一種靜脈輸液治療；如果能在發病48小時內轉覆成功那麼就可以改成口服的長期服用；如果不能在48小時內轉復，或發現房顫的時候，已經超過48小時，那就不能直接轉復。需要抗凝3周後轉復，再抗凝四周；常用的抗凝針劑是低分子量肝素皮下注射。

B、如果發現房顫已經超過了48小時，我們不能直接轉復，這時候如果心率很快，那麼必須積極的降心率，因為長期過快的心率會引起心衰，這時候常用的藥物包括：西地蘭、地爾留卓等。

房顫有個特點，就是特別像狗皮膏藥：

一旦發生一次，幾乎肯定還會再次發生；上面也提到了維持正常心律的藥物並不能持續起作用。這時候關鍵問題就是預防血栓，預防腦梗死，所以抗凝治療應該貫穿房顫治療的始終。

中國房顫抗凝13.5%，很多朋友認為房顫沒有不舒服，就不願冒著出血的風險去抗凝治療，但沒有不舒服不代表沒有風險，宣傳房顫危害，培養抗凝意識，迫在眉睫。因為不抗凝，就有腦中風的危險；腦中風有20%是由於房顫引起的。

預防房顫的腦卒中和其他血栓栓塞併發症 抗凝治療可使腦卒中風險降低60%~70%。 常用抗凝藥:華法林、達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班。

目前我們臨床常用的包括：華法林、達比加群、利伐沙班。

A、華法林：應用已久，個體差異比較大，我們的目標INR2.0~3.0之間。

B、新型抗凝藥物:利伐沙班、達比加群。

大多數初發房顫，發作時，心率較快，不但給患者帶來不適，且增加急性心衰風險。所以控制房顫發作時的快速心室率，能消降低心衰風險，提高患者生活質量，提高運動耐量，預防心肌病。 我們遇見心室率偏快的房顫，常用的藥物有鈣通道阻滯劑(地爾硫卓)、β受體阻滯劑(倍他樂克)、洋地黃類(西地蘭)、胺碘酮(可達龍)、索他洛爾、普羅帕酮(心律平)等。

心房顫動，又稱心房纖顫，簡稱房顫。是臨床中非常常見的一種心律失常，一旦發生房顫，我們需要怎樣治療？吃什麼藥，才能把控制房顫做到最好呢？

一、維持竇性心律

對於一些沒有器質性疾病，或者是能夠把心率維持為竇性心律的新發房顫患者，或者是有機會轉復為竇性心律的房顫。我們應該根據患者的獲益和風險比，決定是否把患者的房顫心律轉復為竇性心律，並使用藥物維持竇性心律，這樣可以減少房顫所導致的血栓形成栓塞，或者是房顫導致的心功能不全等相關併發症。

二、控制心室率

如果患者的房顫持續時間已經比較長，能夠轉復為竇性心律的機率比較小，或者經過嘗試以後不能轉復為竇性心律，又或者患者轉復為竇性心律的獲益和風險相比較小。對於此類病人，我們不必一定要把它維持為竇性心律，控制好此類病人的心室率，是不能轉復為竇性心律患者的重要治療方法。

三、預防栓塞併發症

如果患者的房顫不能轉復為竇性心律，在控制好心室率的基礎上，預防房顫患者栓塞併發症就顯得尤為重要了，如果患者的評分適合進行抗凝，也就是說患者進行抗凝以後獲益大於其出血風險，那麼此類患者進行抗凝治療，可以明顯的減少房顫以後的栓塞併發症，進而大大獲益。

四、改善房顫對心功能的影響

對於不能轉復為竇性心律指進行控制心室率和抗凝治療的房顫患者，還需要使用藥物避免房顫患者發生心律失常性心肌病，或者是因為房顫而導致患者心功能不全等相關情況的發生。這也是改善房顫患者對心功能影響的重要一環。

心臟房顫的治療需要吃什麼藥呢？

心臟房顫患者的腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風險較高。部分患者心臟房顫，後期可恢復為竇性心律。可透過藥物、手術或其他途徑恢復竇性心律。

臨床上可服用抗心律失常藥物有：酒石酸美託洛爾、普羅帕酮、胺碘酮等。其中胺碘酮的效果最明確，但是長期吃胺碘酮一定要注意肺臟及甲狀腺毒性。

1、治療原發病

房顫發病因主要有三種：高血壓、冠心病和風溼性心臟病，佔75%以上。控制血壓或減少心臟累疾病的情況，能降低發病率。

2、合理健康飲食

飲食會影響到心臟和血管的健康，大多疾病都是從“口”入。

房顫患者很多需要口服抗凝藥物而抗凝藥物中最常用,我們最熟悉的要數華法林了。

華法林的使用已經有 60多年的歷史了 ,它有很多優點，如價格便宜、可以抽血檢查INR以監測藥物效果、如果不慎超量可以用維生素K來“對抗”、腎功能不全的人也可以服用等。但在中國，它的使用仍然不夠普遍。究其原因，主要是醫生和患者對它的缺點都有些“怕”。

華法林有特殊的藥理特性，在人體裡可以與很多藥物和食物發生相互作用，影響藥效；法華林在不同人體內的代謝受基因的影響，每個患者對一定量藥物的反應都可能不同，很難預測。因此，醫生會要求患者在服藥過程中定期到醫院監測凝血指標(PT-INR)，再根據INR水平隨時調整服藥劑量。通常，INR應控制在2~3之間,這時候華法林的有效性和安全性達到最佳平衡。如果INR<2,卒中風險會明顯增加;如果INR>3,出血風險會明顯增加。

另外，華法林起效慢，停藥後藥效減退也慢，如果需要迅速達到抗凝效果，或在特殊情況下需要迅速糾正抗凝狀態(如患者需要做手術，如果在抗凝狀態，可能造成術中術後大出血) ,華法林就不是理想的選擇了。

還有一些研究顯示，華法林似乎對亞洲人群“不友好”。它在亞洲人身上的藥效是西方人的50%,出血風險卻是西方人的2~4倍。

2009年前後，一系列新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班等相繼問世。它們各自作用於人體凝血過程中的某個環節(如某種凝血因子),從而阻斷凝血過程。如，達比加群作用於凝血因子I a,利伐沙班作用於凝血因子Xa,而華法林作用於多個凝血因子。

首先,作用於特異性更高的靶點,療效和安全性較好。導致顱內出血的風險明顯低於華法林。

其次，能快速起效，與其他藥物之間的相互作用少，與食物沒有相互作用。

此外，最難能可貴的是，它不需要頻繁監測凝血指標，一般固定劑量服用而無須經常調整。這就大大方便了患者，不用經常跑醫院抽血了。不要小看這一-點，因為現實中很多吃華法林的房顫患者，恰恰是因為無法堅持定期抽血監測INR,而又擔心出血，所以“悄悄”減量甚至停藥，從而導致了嚴重後果。

但是,新型口服抗凝藥也並不是十全十美。它們的缺點如:①有一部分藥物經腎臟代謝，因此醫生會在用藥前和用藥過程中要求患者定期檢測腎功能,有腎功能不全的人，可能要減量或慎用;②目前，國內還沒有這類藥物的特異性拮抗劑,因此一旦超量,很難補救;③半衰期比較短，一旦漏服,可引起藥效不足從而導致卒中事件的發生;④價格比較貴,很多民眾不能承受。

綜上所述,因為新型口服抗凝藥有很多華法林不能比擬的優點,已經被越來越多的醫生和患者青睞，但華法林仍有用武之地，如:患者已經在服用華法林、INR穩定且容易控制，經濟上負擔不起昂貴的新藥,有慢性腎功能不全等。