導致急性左心衰的主要原發病有急性心肌梗死，心律失常（房顫、室上速等），心肌炎，心肌病，心包疾病（縮窄性心包炎，心臟壓塞等），高血壓，肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病急性發作等），右心功能不全，慢性左心功能不全，等等疾病，都會導致急性左心衰的發生。要預防急性左心衰的發生，首先要積極治療原發病，其次要避免感染、勞累等誘因，最好要保持良好的生活習慣，控制飲食，適當運動，有任何問題及時就醫。

而對於慢性左心功能不全的情況，大家首先要明確一點，就是心功能不全的患者目前並不能治癒，只能控制病情，避免急性發作，心衰每發做一次，病情都會加重一次，所以，預防最重要。預防的前提是規律用藥穩定基礎疾病病情，改善生活習慣，適當運動，保持一個樂觀向上的好心態，避免感冒等感染情況，避免勞累及情緒激動，如有不適需及時就醫。

左心衰怎麼預防？可能大家對心衰沒有一個直觀的認識，我給你做一個比喻，你以百米衝刺的速度跑上1裡地（我指的是健康的人），當你停下來的時候，你會明顯感覺到心臟砰砰跳、喘氣急促、胸口憋悶，心衰的患者，尤其是重度心衰的患者，即使躺在床上，心臟的狀態也是這樣，加之心衰後常伴有不同程度的肺水腫，喘憋會更加明顯，可以說是非常難以忍受的！那麼左心衰怎麼去預防？心衰是一個結局，並不是一個獨立出現的病！我們常見的疾病，比如冠心病、高血壓病、心臟瓣膜病等，如果長期控制不好，都會出現心衰。我再做一個比喻：人的心臟就好比汽車的發動機，冠心病就好比發動機進油管路阻塞、高血壓病就好比汽車一直在爬坡、心臟瓣膜病就好比發動機活塞漏氣。你想一下，進油管路阻塞、還要爬坡、活塞再漏氣，發動機肯定承受不了，久而久之，發動機就要拋錨了！心臟基本上也是這個道理，無論是急性還是慢性心衰，亦或者是慢性心衰急性發作，說到預防，我們能做的有哪些？低鹽低脂健康飲食要不要？適量運動要不要？高血壓病、冠心病的患者規律服用降壓藥，平穩的控制好血壓要不要？調脂治療要不要？瓣膜疾病該修補該換的要不要？肯定要！

已經有心衰的患者，更要重視以上內容，同時注意防感冒、少吃鹽、不亂停藥、不過量運動、不情緒大起大落。還是那句老話，有病不要拖，正面面對，積極治療！

能夠誘發急性左心衰竭的原因有幾十種，但大部分是在原有心臟疾病的基礎上發生的，如高血壓心臟病、冠心病、擴張型心肌病、肥厚性病、斑膜性心臟病：風溼性心臟病或中老年常見的瓣膜鈣化性心臟病、先天性心臟病等，心功能從代償期漸漸進展到失代償期，於是心力衰竭出現了。

心力衰竭是心臟失去代償能力，不能泵出能滿足全身各臟器所需要的血供，而產生的一個綜合症。不同的心臟疾病、年齡或其他器官凡能影響心臟收縮舒張功能的均可產生心衰，可分為左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。心力衰竭又分為慢性心衰、慢性心衰急性發作和急性心衰。

今天重點講講如何預防和避免慢性左心功能不全的患者發生急性左心衰竭：

一．急性左心衰竭：如大面積急性心肌梗塞、乳頭肌斷裂二頭瓣脫垂、急性心包炎、心包填塞、暴發性心肌炎、持續快速或緩慢性心律失常等。由於我們無法預測某些緊急情況的發生，除了控制三高、自覺持續或加劇性胸悶、胸痛、氣急應立即去醫院就診。

二．急性右心衰竭：如急性肺梗塞、慢阻肺患者突發嚴重肺部感染等，故意對下肢浮腫伴脹痛、久坐不動、長期臥床有一側或兩側浮腫排除心衰、腎衰利尿劑效果不好高度懷疑下肢深靜脈血栓患者應找血管外科檢查。長坐經濟艙的人要經常活動。

三．全心衰大多從慢性在心衰演變而來，能夠誘發急性心衰的原因如下：

1.肺部感染：交叉感染（家人、孩子、探視等），老年人有過腦梗、多發性腔隙吞嚥功能障礙進食時尤其容易嗆入氣管或夜間胃食管返流誤吸是部感染最常見原因，因此吃東西要慢、注意力集中、實在不行用粉碎機打成糊狀餵食。一旦痰多、色深、咳嗽增多及時住院，診斷治療正確決定是否會形成多臟器功能衰竭。

2.䃼液速度過快、過多，攝入鹽分過多。現在一住院就要吊針，老年人心功能差䃼多、補快很容易誘發心衰。所以一般心功能積年齡成反比，住院或急診補液（主要是用藥）除必要的抗生素等其他藥物儘可能少用。

3.貧血：有其他因素如疾病和藥物引起急慢性失血都會誘發心衰。發現眼瞼、口唇、手掌等瘡白伴氣急要查血色素。

4．各種心律失常：過快、過慢都會誘發心衰，只有查得仔細才能發現，人的忍受能力不一樣，甚至不少藥物也會誘發各種心律失常，因此自覺心慌一定要叫醫生來檢查。房顫患者心率大於100-150次/分且持續時間較長對慢性心功能不全者要積極控制心室率或轉律。

5.勞累：大便用力、洗澡、擦身都會誘發慢性左心衰急性發作。

6.突發急性心肌梗塞是急性左心衰常見的原因，因此控制三高，尤其冠心病（有過典型或不穩定心絞痛、心梗史、支架植入後、大手術後等）高危病人抗血小板的藥和他汀類藥物不可斷。情緒障礙容易發生冠狀動脈中層環狀平滑肌痙攣，這是軟玫塊破裂的重要誘發因素，所以冠心病患者情緒失控一起衝動、發怒是很危險的，同時還容易產生心律失常看時是致命的。

7.低蛋白血癥：長期進食不佳或鼻飼飲食配方不好都會產生低蛋白血癥，緊急時要輸入人體白蛋白，否則血液中膠體滲透壓太低，拉不住水份會發生細胞或細胞間質水腫，產生心衰發作。

8.大手術後外科醫生的補液習慣是常引起原來心功能差或老年人發生心衰。而且手術創傷本身會對人體迴圈、呼吸、血液系統帶來很多影響，這時更要注意老年患者的補液量。

9.低血鈉或高血鈉都會誘發急性左心衰，進食不良者或長期低鹽飲食者會產生低鈉血癥，同樣會發生血液中的晶體滲透壓太低細胞內水腫。高鈉血癥往往是補入過多鹽水。

10.甲亢患者如心率過快對基礎心功能不全的患者也容易誘發心衰。

11.藥物因素：凡能使心率過快或過慢的藥物都會誘發急性左心衰，像倍他受體阻滯劑、多巴胺等本來用於治療心衰或低血壓休克劑量不合適雙刃刀反而會坎傷自己。

12.情緒因素：對心功能較差的患者激動、生氣、發怒都可能誘發急性左心衰，所以心臟病患者一定要把控好自己的情緒，否則後果不堪設想。

13.發燒：不管什麼原因引起的發燒除了心率快、心肌耗氧增加，如是感染引起細菌的毒素也會對原本心功能不全患者如雪上加霜。積極控制發燒原因外立即用各種方法降溫：藥物、肛塞消炎痛、物理降溫冰袋、酒精擦浴等。

總至至少還有十多種原因可以誘發急性左心衰發作，在叫救護車、叫醫生、護士之前發現原來有心功能不全的衰者立即抱他們坐到沙發或椅子上，讓雙腿下垂，減少迴心血量，降低心臟氧耗是最快最有效的必要措施，能明顯緩解症狀。餘下的事由醫生處理。

2018.6.11

在急診經常能夠遇見左心衰的患者，尤其是急性左心衰的患者。

所謂左心衰，顧名思義就是指各種病理生理原因導致的左心收縮和舒張功能障礙，引起心臟射血功能衰竭，從而引起的一系列症狀，主要包括胸悶氣喘呼吸困難等。

急性左心衰必須即使得到處理，否則患者有發生死亡的風險。

至於如何預防，其實道理很簡單：就是控制好高血壓糖尿病等慢性病，如果出現胸悶氣喘等不適及時就醫。

當然，有一點很重要：在急診室內遇見的急性左心衰的患者，相當一部分都是因為各種原因的感染和或電解質紊亂引起的。

也就是說，對於老年人或者原本就患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者來說，一場突如其來的感冒發熱，一場看似不嚴重的拉肚子等情況都有可能引起急性左心衰，甚至進而導致死亡。

還有一點需要明確：那就是心力衰竭是一種無法治癒的疾病，醫學能做的充其量就是緩解症狀，臨時救命。

對於心力衰竭的患者來說，它無疑就是慢性的癌症。

總而言之一句話：控制原發病，避免感染，及時就醫。

急性左心衰竭(Acut Left Heart Failure，ALHF)是指心臟在短時間內，因某種誘因，心排血量急劇下降，使肺靜脈壓急劇增高而產生的一組臨床表現。如急性肺水腫，其病情來勢兇猛，應就地搶救，若搶救不當或不及時，病情可迅速惡化甚至死亡。

【病因】

1.基礎病因

(1)左心室前負荷過重

如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等。

(2)左心室後負荷過重

如高血壓、主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。

(3)左心室心肌病變

如冠心病心肌梗死、心肌病、心肌炎。

(4)左心房衰竭

如二尖瓣狹窄等。

2.誘因

常見感染、心內膜炎、妊娠、分娩、過勞、情緒激動、貧血、輸液過多或過快，心動過速或過緩等。

【診斷要點】

(一)臨床表現

典型表現為心源性哮喘與肺水腫。

(1)起病急驟，病人煩躁不安、恐懼、窒息感、極度呼吸困難、咯大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可從口、鼻大量湧出。多被迫採取前傾坐位(端坐呼吸)。

(2)面色蒼白，口唇紫紺、膚冷多汗、血壓偏高等。

反映體內交感神經興奮、腎上腺活動增加和心輸出量減少。

(3)若症狀不能迅速緩解，可發生阿斯綜合徵。(意識喪失、四肢抽搐、呼吸暫停或紫紺)，心源性休克，甚至死亡。

(4)雙肺滿布溼性囉音與哮鳴音。早期可僅限於肺底部;心尖部可聞及奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。

急性左心衰竭根據以上臨床表現就可以確診，搶救和治療。如需要作其他檢查，最好在病情緩和或發展慢時可考慮。

(二)實驗室和輔助檢查

1.X線

(1)肺靜脈瘀血與血流重新分佈

當PCWP輕度升高時，可見肺下部血管收縮，血流減少，肺上部血流增多

(2)間質肺水腫

PCWP中度升高，可見肺門陰影擴大，肺血管擴張，邊界模糊;肺底肋隔角處出現數條長3～4cm，寬約1mm的水平橫紋向外延伸，即KcrlcyB線;有葉間隔積液所致，由肺門伸向肺實質的Kcrlcy A線。

(3)肺泡性肺水腫

PCWP急劇升高，典型表現是滿肺或侷限性大小不等的結節狀影，邊界模糊不清;如見於肺門則呈放射狀大片雲霧樣陰影並累及肺中帶，呈“蝶翼狀”。

2.心電圖

用來了解心臟情況。如心肌缺血或心肌梗死等。

3.血流動力學檢查

心功能不全時血流動力學特點：心臟容積增大，心室舒末壓及外周靜脈壓升高，而心搏出量、心臟指數和噴血分數降低。

當PCWP>1.6kPa (12mmHg)表現左心功能不全。

當PCWP>2.4kPa (18mmHg)為肺瘀血。

當PCWP>3.3～4.0kPa (25～30mmHg)為肺水腫。

(三)分期

根據肺水腫的發展過程和臨床表現，可分為五期：見圖2-1-2-2。

(四)鑑別

急性左心衰竭很容易與支氣管哮喘相混，下表進行鑑別;(表2-1-2-4)

表2-1-2-4 心源性哮喘與支氣管哮喘鑑別

【急救與治療】

搶救治療原則：

(1)消除病因及誘因;

(2)降低左心房和(或)左室充盈壓;

(3)增加左心室心搏量;

(4)減少迴圈血量;

(5)減少肺泡內液體滲出，保證氣體交換。

(一)病因治療

1.祛除誘因

最常見的誘因為嚴重心肌缺血或梗死。合併高血壓或高血壓危象者控制血壓;合併心律失常者應及時糾正心律失常;合併甲亢、貧血、感染者及時治療等。

2.基本病因

待緊急對症處理完畢，病情穩定，可進一步治療。如AML合併室間隔穿孔、腱索斷裂等待病情穩定4～6周後可行手術治療。

(二)搶救措施

迅速糾正缺氧、降低肺迴圈壓力和消除患者焦慮、緩解急性症狀。

1.體位

取坐位或半坐位，兩腿下垂。

2.糾正缺氧

採用鼻塞、面罩、氧帳等方法吸氧。臨床上一般採用鼻導管法，開始2～3L/min，以後可逐漸增至5～6L/min，吸入氧的濃度=21+4×氧流量(L/min)。近年來有采用高壓氧艙、薄膜氧合器搶救危重肺水腫獲得成功。有缺氧又有二氧化碳瀦留者，可採用呼吸機配合氧療。

吸氧應注意：(1)氧氣要溼化吸入，溼化瓶溫應保持60℃以上，以防呼吸道黏膜乾燥、糜爛及潰瘍發生;(2)氧流量宜逐漸增加，突然大流量高濃度，易引起呼吸抑制; (3)長時間高濃度吸氧(> 60%)，應防氧中毒; (4)吸氧同時，應加強氣體交換;(5)吸氧時注意要在溼化瓶內加少量酒精以去除泡沫。

3.鎮靜

(1)嗎啡

3～5mg於3min內靜注，必要時15min後重復，共2～3次。亦可用嗎啡10mg皮下或肌肉注射，每3～4h重複。但有呼吸抑制、昏迷、休克、肝腎功能損害、支氣管和肺部疾患者禁用。年老者減量。靜注時，需備好納洛酮拮抗嗎啡，以防呼吸抑制。

(2) 哌替啶(杜冷丁)

50～100mg肌注或罌粟鹼30～60mg肌注或加入葡萄糖液20ml靜注。

4.快速利尿

(1)呋塞米(速尿)

20～80mg靜注，5min起效，30min達高峰，可持續2h。

(2)利尿酸鈉

25～50mg靜注。必要時4～6h重複1次。但Ⅱ型肺水腫，如急性心梗引起的左心衰，要慎用或小量應用，以防低血壓、休克。

(3)氨茶鹼

0.25g加入葡萄糖液稀釋，緩慢靜注，注入時間不短於10min或緩慢靜滴，切勿過快注入。本藥不僅能加強利尿作用，而且有減輕支氣管痙攣，改善通氣作用。

5.加強心肌收縮力

(1)西地蘭

0.4～0.8mg加入5%葡萄糖液20～40ml內緩慢靜注，必要時1、2、4h後重復0.1～0.2mg，24h量<1.2mg。本藥適用於心室率快或伴有快速型房顫肺水腫，療效好。如心室率不快者(<100/次min)，選用毒毛旋花子苷K。

(2)毒毛旋花子苷K

0.125～0.25mg加入5%葡萄糖液20ml內緩慢靜注(5～10min)，數小時後重複0.25mg，24h總量<0.5mg。

注意：有嚴重二尖瓣狹窄所致的肺水腫或急性心肌梗死，在前24h內的急性左心衰不易使用或謹慎試用。

6.擴張血管劑

(1)硝酸甘油

0.3～0.6mg舌下含化，每5min 1次，可用至8次，以迅速擴張靜脈血管，減少迴心血量。對高血壓引起的急性左心衰，亦可含服卡託普利或硝苯地平。

(2)硝普鈉

10～20μg/min的速度開始靜脈滴注，如作用不顯時，每5min增加5μg/min，直至肺水腫消除或最大劑量30μg/min或收縮壓降至13.3kPa(100mmHg)左右。用時嚴密觀察血壓。

經強心、利尿、擴張血管治療，效果不佳，且伴有血壓偏低或低血壓或進入急性左心衰分期第Ⅳ期(休克期)，可在用硝普鈉的同時加用多巴胺，以防血壓過低。其速度根據血壓高低調節硝普鈉和多巴胺的進藥速度，以達到血壓既不太低，又能使左心衰竭緩解或好轉。

(3)酚妥拉明

可從0.1mg/min開始靜滴，用藥時注意血壓，防止血壓過低。但高度二尖瓣或主動脈瓣狹窄者，不宜使用小動脈擴張劑。

(4)鳥拉地爾(壓寧定)

50mg溶於250ml液體內，以<200μg/min速度靜脈滴注，本藥尤適用於伴有高血壓、腎功能不全者。

7.其他

地塞米松10～20mg靜注。可降低肺毛細血管通透性，降低周圍血管阻力，減少迴心血量，緩解支氣管痙攣等作用。

(三)急性左心衰的特殊治療

1.機械通氣治療

(1)應用指徵

①ALHF經上述治療，仍出現呼吸困難，且PaCO2>6.67kPa (50mmHg)，PaO2<7.33kPa (55mmHg)。

②發病前已有嚴重的呼吸功能減退。

(2)應用注意事項

①機械通氣方式：可先用SIMV輔助呼吸，若低氧血癥改善不明顯，則可用CPAP/PEEP，PEEP水平從小開始，逐漸增加，一般用0.49～1.47kPa (5～15cmH2O)。

②呼吸機的撤離不宜過早，應待急性肺水腫消退後2～4h，緩慢、間斷撤機。

2.主動脈內球囊反搏術

AML伴心源性休克或嚴重心衰者，在藥物治療的同時，可用主動脈內球囊反搏術，以減輕左室後負荷，增加冠狀動脈血流灌注。

3.血液過濾

該治療主要用於嚴重心衰，經上述治療無效，且水腫明顯伴嚴重腎功能衰竭者。