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1 # 使用者64665995933
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2 # 白老師談健康
膀胱內充滿尿而不能排出,即為“尿瀦留”。常由排尿困難發展而來。是臨床上經常遇到的一個症狀。中醫所稱的小便不通和癃閉,與此頗相類似。
病因病機
癃閉可見於久病、老年人,中虛氣陷,膀胱氣化無權,三焦決瀆失司。反覆導尿,感染溼熱,阻遏膀胱,氣閉水積。或外傷、腰麻、手術(特別是肛門手術)後,經絡阻隔,氣血瘀滯,膀胱蓄血,水道閉阻。或感冒風寒,肺氣不宣,不能通調水道,下輸膀胱,即所謂“上竅不通則下竅不行”。
發病機制及病理
尿瀦留有急性、慢性之分。許多原因和疾病可併發此症,且給病人帶來較大痛苦。個別嚴重者可導致尿毒症或敗血症。
尿瀦留的病因分三類:①尿道狹窄、梗阻:尿道炎症水腫,或結石、尿道狹窄、外傷、前列腺增生,或腫瘤、急性前列腺炎,或膿腫、膀胱腫瘤等阻塞尿道;②膀胱疾病或功能障礙:膀胱結石、炎症疤痕、腫瘤、膀胱頸肥厚等使尿道開口變窄或梗阻;③神經因素:各種原因所致的中樞神經疾患以及糖尿病等所致的自主神經損害。
診斷與鑑別診斷
1.診斷
根據病史及典型臨床表現,診斷並不困難。體格檢查時恥骨上區常可見到半球形膨脹的膀胱,用手按壓有明顯尿意,叩診為實音。超聲檢查可以明確診斷。
2.鑑別診斷
(1)無尿:無尿是指腎衰竭或上尿路完全梗阻,從而導致膀胱內空虛無尿。
(2)急性尿瀦留:在急性尿瀦留突然發生的短時間內膀胱充盈,膀胱迅速膨脹而成為無張力膀胱,下腹脹感並膨隆,尿意急迫,而不能自行排尿者。既往排尿正常,無排尿困難的病史。
(3)慢性尿瀦留:慢性尿瀦留是由膀胱頸以下梗阻性病變引起的排尿困難發展而來。由於持久而嚴重的梗阻,膀胱逼尿肌初期可增厚,後期可變薄,黏膜表面小梁增生,小室及假性憩室形成,膀胱代償機能不全,殘餘尿量逐漸增加,可出現假性尿失禁。
尿瀦留久不解除,繼續發展,可出現尿毒症;合併尿路感染者,可引起敗血症,甚則危及生命。
辨證施治
1.溼熱阻滯證
證候:小便點滴不通,或量少而短赤灼熱,小腹脹滿,痛苦欲絕,口苦口黏,或口渴不欲飲,或大便不暢,苔根黃膩,舌質紅,脈沉數。
基本治法:清熱利溼。
方藥運用:公英葫蘆茶。方中蒲公英、葫蘆茶、冬葵子清熱利溼,木通、車前子、滑石、懷牛膝通利下焦,瞿麥、石韋利溼通淋,藿香醒脾和胃,王不留行通竅,三稜、莪術活血化瘀,諸藥合用,共啟清利溼熱之效。
2.肺熱壅盛證
證候:全日總尿量極少或點滴不通,咽乾,煩渴欲飲,呼吸急促或咳嗽,苔薄黃,脈數。
基本治法:清肺熱,利水道。
方藥運用:清肺飲。本方出自《證治匯補》,適用於熱在上焦肺經氣分而導致的渴而小便閉澀不利。肺為水之上源,方中以黃芩、桑白皮清洩肺熱,源清而流自潔;麥冬滋養肺陰,上源有水水自流;車前子、木通、山梔、茯苓清熱而利小便。可加金銀花、連翹、虎杖、魚腥草等以增清肺解毒之力。若症見心煩,舌尖紅,口舌生瘡等,乃為心火旺盛之徵象,可加黃連、竹葉等以清瀉心火;若大便不通,可加杏仁、大黃以宣肺通便,通腑洩熱;若口渴引飲,神疲氣短,為氣陰兩傷之象,可合大劑生脈散,以益氣養陰;若兼表證而見頭痛,鼻塞,脈浮者,可加薄荷、桔梗以解表宣肺。
3.膀胱蓄血證
證候:小便不通,少腹脹痛,手不可近,大便不通,口唇深紅,口不乾渴,舌有瘀斑,苔薄微黃,脈滑數。
基本治法:導瘀清熱。
方藥運用:代抵當東加減。方中歸尾、穿山甲、桃仁、大黃、芒硝通瘀散結,生地涼血滋陰,肉桂助膀胱氣化以通尿閉,用量宜小,以免助熱傷陰。用當歸、生地者,欲下血而不損血耳,且引諸藥至血分也;諸藥皆獷悍,而欲以和劑也。此方能行瘀活血,治虛人瘀血證。
4.中虛氣陷證
證候:小便不通,少腹墜脹,面色萎黃,精神疲乏,少氣懶言,語聲低微,納谷不振,舌淡苔白,脈細軟。
基本治法:補中益氣。
方藥運用:補中益氣湯。方中人參、黃芪益氣;白朮健脾運溼;桂枝通陽,以助膀胱之氣化;升麻、柴胡升清氣而降濁陰;豬苓、澤瀉、茯苓利尿滲溼,諸藥配合,共奏益氣健脾,升清降濁,化氣利尿之功。
轉歸及預後
癃閉若得到及時而有效的治療,初起病“閉”,後轉為“癃”,尿量逐漸增加,是病情好轉的現象,透過治療完全可能獲得痊癒。如果失治或誤治,初起病“癃”而後轉為病“閉”,為病勢由輕轉重。若病情發展,臨床出現頭暈頭痛,視力模糊,胸悶喘促,噁心嘔吐,煩躁,神昏等症,是由癃閉轉為關格,若不及時搶救,可以導致死亡。誠如《景嶽全書·癃閉》所說:“小水不通是為癃閉,此最危最急症也,水道不通,則上侵脾胃而為脹,外侵肌肉而為腫,泛及中焦則為嘔,再及上焦則為喘。數日不通,則奔迫難堪,必致危殆。”一般說來,膀胱有尿者,預後較好。膀胱無水者若病程短,全身狀況較好,預後也尚可;若病程較長,全身狀況較差者,預後不佳,又見尿毒上攻者,預後極差。
預防與調護
1.鍛鍊身體,增強抵抗力,保持心情舒暢,切忌憂思惱怒。
2.消除諸如忍尿,壓迫會陰部,外陰不潔,過食肥甘辛辣,過量飲酒,貪涼,縱慾過勞等外邪入侵和溼熱內生的有關因素。
3.積極治療淋證和水腫、尿路及尿路周邊腫瘤等疾病,對防治癃閉均有重要意義。
臨證經驗
癃與閉,有輕重緩急之分,並可互相轉換。由癃至閉者,為由輕轉重;由閉轉癃者,為由重轉輕。
癃閉的辨證,旨在分別虛實。溼熱壅盛,氣鬱血瘀者屬實;克伐太過,正氣虛衰者屬虛。若虛實夾雜,更宜審查周詳。
癃閉的治療,應根據“六腑以通為用”的原則,著眼於通,即通利小便。但通之之法,有直接、間接之分,因證候的虛實而異。實證治宜清溼熱,散瘀結,利氣機而通利水道;虛證治宜補脾腎,助氣化,使氣化得行,小便自通。同時,還要根據病因病機,病變在肺在脾在腎的不同,進行辨證論治,不可濫用通利小便之品。
癃閉諸藥不效,或藥入即吐,或攻下不利,宜用宣上法。以木通、老蔥煎湯服,頃時探吐,再服再吐,以尿通為度。肺經有熱,渴而小便閉,可用黃芩清肺湯清肺熱;肺燥不能生水,氣化不及州都,脈右寸獨數大,小便點滴而下者,可用生脈散去五味子,加大劑量紫菀清肺金、滋化源。此病在下而取之上,開上竅以通下竅之法也。
據國內外有關資料統計,BPH中約有半數病人可發生急性尿瀦留。1989年,本人曾小結接治的2003例前列腺增生症患者,其中合併急性尿瀦留者28例,僅佔1.4%。這可能是因為病人在發生急性尿瀦留時,大都習慣於去西醫院就診之故。來中醫男科接受中醫藥治療的,一般都是西藥治療無效,或難以忍受反覆導尿之苦,或不願手術,或因故不適於手術的病人。
據本組所見,本症最常見的原因是併發尿路感染(19例),其餘依次為飲酒(8例)、感冒風寒(6例)、忍尿、騎腳踏車(各3例)、暴怒(1例)等因素。有時數種因素同時出現。中醫辨證均歸於膀胱積熱、氣化失司的標證。
本組兼脾虛氣陷或腎陽不足者並不多見(分別為4例和3例)。老年人性活動頻率低下,性生活導致急性尿瀦留者較少見(2例)。但當今太平盛世,素體陰虛火旺者不復少見(13例),在此基礎上又有兼溼熱、夾痰瘀的區別,臨床辨證時必須貫穿中西醫結合,辨證與辨病相結合的原則,既注意急性尿瀦留時出現的症狀體徵(標),亦重視原有BPH時的有關症狀(本),只有標本兼顧,辨證才能中的。
我們在臨床上分兩個證型進行辨證論治,膀胱積熱15例,陰虛火旺13例,有效率為78.6%。經統計學處理,兩證型間療效差異不顯著(χ2=0.02,P>0.05)。奏效時間以膀胱積熱快於陰虛火旺證。這恐系膀胱積熱是標,急則治標,容易奏效;陰虛火旺兼有溼熱,標易治,本難奏效之故。他如兼陽虛者助陽,兼氣虛者補氣,兼血瘀者化瘀等,均可隨症選用。
本組有效病例,一般服藥少則1~5帖,多則6~10帖,平均4.5天。恥骨上膀胱造瘻者可逐步延長夾管時間,儘可能從尿道排尿;保留導尿者,可見小便從導尿管旁滲出,說明中藥已經奏效,即可試以拔管,拔管後一般均能自行排尿。臨床非在迫不得已時,導尿管不要反覆使用或保留時間過長,否則容易引起或加重尿路損傷、感染或梗阻。
本人在辨證施治的同時,喜用海藻、昆布化痰軟堅。《本草從新》雲:“海藻,苦能洩結,鹹能軟堅,寒能滌熱,消瘰癧結核,癥積陰潰之堅聚”。昆布多服“令人瘦削”。良性前列腺增生症(BPH)可算作“癥積”,用此二味能否起到“洩結”、“軟堅”、“瘦削”作用,而有利於急性尿瀦留的解除,值得進一步研討。又甘草、海藻為“十八反”之一,臨床合而用之,不僅沒有不良反應,而且提高了療效,加快了腫塊的消化吸收。東垣早有以海藻甘草同用治療瘰癧馬刀之經驗,取其“激之以潰堅也”,可以佐證。
驗案舉例
葉某,69歲,工人。1981年4月27日初診。患者因間歇性排尿困難4年,尿瀦留4天,於1981年4月1日入某醫院急診室觀察。觀察後,經膀胱氣鋇造影,確診為前列腺肥大,因肝功能谷丙轉氨酶128U,不宜手術,而行保留導尿,半個月後自動出院,來本專科就診。
當時前列腺Ⅲ度肥大合併尿瀦留,已在外院保留導尿半月,少腹脹痛而墜,尿黃口乾,舌苔薄白微黃而糙,脈弦滑帶數。此腎虧溼熱留戀,膀胱氣化失司所致。經用清熱導溼之顛倒散加味,三天後已有小便從尿道滲出,少腹墜脹已輕,口渴亦減,舌苔薄白不糙,脈細不數。囑服原方。兩天後拔除導尿管,能自行排尿,但有尿頻,大便軟,陰莖根部有下墜感,舌苔薄白微黃,脈弦帶滑。再以原方中參入補中益氣丸,每服5g,日3次。一週後排尿已基本正常,但夜尿尚多,前列腺肥大Ⅱ~Ⅲ度。仍以原法調理而瘥。隨訪4年,未見覆發。
必須強調,應注意尿瀦留和尿閉在概念上的區別。前者一般指膀胱尿不能排出;後者多屬腎臟實質性病變,不能排洩尿液。臨床遇到尿瀦留,特別是產後、術後所致者,一般應先給予針刺、中藥或暗示療法等處理,以期自動排尿。若經上述處理無效時,可施行導尿術,必要時應予保留導尿;並針對引起尿瀦留的原因加以處理。
現代研究進展
1.隔姜灸治療產後尿瀦留
隔姜灸組:取穴為關元、氣海、中極、腎俞、膀胱俞等,選其中2~3穴。每穴上作隔姜灸:切取厚約0.2cm,寬約4cm×4cm左右的生薑一片,用牙籤穿刺數孔,然後將底錐2cm左右的圓錐形艾絨放置在薑片上,點燃艾絨,置放在穴位上,每穴3~4壯。
針刺組:取穴同隔姜灸組,手法採用補法,使針感向會陰部傳導,注意針刺中極、氣海等穴位時不能進針太深,以免傷及膨脹的膀胱。每次留針20分鐘以上。
兩組均每日治療1次。隔姜灸組45例經治療後,40例治癒,3例有效,2例無效;治癒率89%,總有效率96%。針刺組45例治療後,30例治癒,10例有效,5例無效;治癒率67%,總有效率89%。統計學檢驗有顯著性差異。
盧某,25歲。2005年3月10日初診。產後2天小便困難,少腹脹痛難忍,需插導尿管方能解小便,尿道口灼痛難忍。查小腹膨隆,叩診膀胱區呈濁音。診斷為產後尿瀦留,經用上述方法施灸中極、氣海,1壯後病人就有尿意,上廁所立即排出大量小便而痊癒。
2.周智恆教授治療下尿路梗阻經驗
(1)機械性梗阻:臨床多見於前列腺增生症致尿道狹窄症。周教授認為,其因為高齡氣虛,血行不暢,痰瘀滯於下焦,致膀胱氣化失司所致。治以益氣活血,化痰祛瘀。基本方:黃芪30g,石見穿、三稜、莪術、皂角刺、王不留行、澤蘭、澤瀉各10g,車前子、浙貝母各15g。加減:小腹脹滿者加香附、烏藥;脾虛納差加黨參、山楂曲、蒼朮、白朮;失眠者加夜交藤、百合、酸棗仁。並可加用穿山甲等蟲類搜剔之品,以加強活血化瘀之功。
張某,71歲,2004年4月初診。患者尿頻、尿急、排尿躊躇、尿線變細4年。每晚夜尿4~5次,排尿時小腹作痛且脹,舌暗紅、苔薄黃微膩,脈滑。檢查:小腹稍壓痛。前列腺B超檢查示:上下徑35mm,左右徑44mm,前後徑36mm,殘餘尿84ml。肛門指檢:前列腺鴨蛋大,中央溝變淺。證屬氣虛痰瘀阻滯下焦,膀胱氣化失司,治以益氣活血化痰。予基本方加穿山甲、黃柏、延胡索各10g,茯苓15g。每日1劑,水煎服。堅持治療1年,於2005年4月13日複診:諸症消失。複查前列腺B超示:上下徑28mm,左右徑39mm,前後徑30mm,殘餘尿<10ml。原方繼續治療以鞏固療效。
(2)動力性梗阻:膀胱有貯尿和排尿功能,兩者相互配合則功能正常,如失調則可見貯尿和排尿的改變,出現排尿阻塞和排尿刺激症狀,或小腹脹痛,腰膝痠軟。結合現代理化檢查,則考慮膀胱逼尿肌的無序收縮,或膀胱括約肌開闔失當,臨床上每見於慢性膀胱炎症和尿道綜合徵。周教授認為,本病與腎之陽氣不足相關,使膀胱受累,故治以益腎助陽,並針對下焦溼熱配以清熱利溼之品。基本方:黃芩、黃柏、萹蓄、車前子各10g,白花蛇舌草30g,生甘草6g,淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、鎖陽各12g,菟絲子15g。加減:若小腹痛劇加延胡索、烏藥、白芍、炙甘草;夜寐差加百合、夜交藤、酸棗仁;尿頻、尿急、量少,加益智仁、五味子、金櫻子、芡實;溼熱盛加羊蹄根、梔子等。諸藥配伍,腎陽得溫、溼熱得清,而膀胱之貯尿與排尿功能得以恢復,諸症緩解。值得一提的是,堅持此方治療1年以上,方可收效明顯。
江某,34歲,2004年1月初診。患者尿頻、尿道灼熱伴小腹脹痛隱隱十餘年。查體及尿常規、膀胱鏡檢查均無異常。曾在多所醫院診治,經服抗生素、舍尼亭等,效果欠佳。察其舌淡、苔薄黃微膩,脈弦滑。證屬腎虛溼熱蘊結下焦,治宜補腎益氣,清熱利溼。以基本方加木通、玄參各10g,生甘草6g。每日1劑,水煎服。連服半年,症情緩解,囑續以上方加減治療。2005年6月23日複診:排尿無不適,小腹脹痛不明顯,舌淡、苔白,脈平。調整處方:黃芪、白花蛇舌草、黨參各30g,菟絲子、覆盆子、女貞子、金櫻子、白朮、白芍、茯苓各15g,澤瀉、梔子、當歸、丹參、生地黃、柴胡、車前子各10g。繼續服用,以鞏固療效。
小結
癃閉是以排尿困難,全日總尿量明顯減少,點滴而出,甚則小便閉塞不通,點滴全無為臨床特徵的一類病證。診斷癃閉應確定是膀胱無水症,還是尿瀦留。若屬膀胱無水症,則應準確測定每日的尿量。本病需與淋證、關格進行鑑別。癃閉的病位在膀胱,但和腎、脾、肺、三焦均有密切的關係。其主要病機為上焦肺之氣不化,肺失通調水道,下輸膀胱;中焦脾之氣不化,脾虛不能升清降濁;下焦腎之氣不化,腎陽虧虛,氣不化水,或腎陰不足,水府枯竭;肝鬱氣滯,使三焦氣化不利;尿路阻塞,小便不通。癃閉的辨證以辨虛實為主,其治療應據“六腑以通為用”的原則,著眼於通。但通之之法,因證候的虛實而異。實證治宜清溼熱,散瘀結,利氣機而通利水道;虛證治宜補脾腎,助氣化,使氣化得行,小便自通。同時,還要根據病因病機,病變在肺在脾在腎的不同,進行辨證論治,不可濫用通利小便之品。內服藥物緩不濟急時,應配合導尿或針灸以急通小便。
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3 # 前列腺增生治療醫生
看到這個問題,患有老年性尿瀦留該怎麼辦?我有以下的看法
尿瀦留,就男性而言,多由前列腺增生引起,部分前列腺炎患者,也會出現尿瀦留的情況。故此,相當一部分男性尿瀦留,都可以透過前列腺增生、前列腺炎的治療來實現解除。
對於前列腺增生、前列腺炎引起的尿瀦留,目前臨床上比較常見的治療方法,主要有手術治療和抗生素治療。
手術治療,主要針對前列腺增生引起的尿瀦留。該治療方法,能夠在很短的時間內,解除前列腺後尿道部的梗阻,實現對症狀的緩解。實際上,由於沒有從源頭上剷除前列腺增生的病根,所以手術治療,往往存在術後數年病情復發的情況。
抗生素治療,主要針對前列腺炎引起的尿瀦留。該治療方法,對於細菌性前列腺炎引起的尿瀦留,能夠起到很好的症狀緩解效果。然而相當一部分前列腺炎都是無菌的,對此抗生素是無法發揮相應的作用的。
前列腺增生、前列腺炎引起的尿瀦留,難道就沒有更好的治療方法了嗎?也不是。
前列腺增生、前列腺炎,症狀方面雖然存在差異,但病根都是一樣的,都是由前列腺僵死硬化(也稱“纖維化”)引起的
因此,只要從根本上解決了前列腺的僵死硬化問題,自然就能實現由前列腺增生、前列腺炎,以及由此所引起的男性尿瀦留有效治療、甚至徹底改善的目的。
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可以考慮中藥治療,一般患者服藥2周便可自行排尿。
第一步滲透,前列腺表面有一層很堅韌的包膜,一般的藥物是無法直接滲透進 去的。自然就起不到大效果,所以我們的第一步就是穿透這層包膜,要藥效直達病灶;
第二步軟化,經過我們臨床研究,所有前列腺的病變都是因為腺體僵死硬化導致的,所以藥物直達病灶後就會起到軟化腺體的組織和細胞,讓它重新變成更富有彈性的腺體;
第三步啟用,當腺體軟化後進一步去鞏固,就會把之前損壞的功能再次啟用,建立正常的排尿和排精的功能。