向心型肥胖　　重要的指標是腰圍。腰圍大表示內臟脂肪多，蘋果形，即向心型肥胖預示動脈內膜斑塊多，動脈硬化、冠心病多。男性不論高矮，腰圍>85釐米(2.55尺)，女性>80釐米(2.4尺)就是大了。一般說來，梨形肥胖，即離心型肥胖，臀部大，危險性要小。肥胖是一種複雜的代謝障礙性疾病，治療也是一種複雜的醫療行為。在不同時期，不同階段，對不同病人有不同的飲食、運動、藥物、心理治療方案，應在專業醫生指導下，科學合理地進行。比如肥胖的人經常會伴有高血脂、脂肪肝，有的還有糖尿病。這樣，在專業醫院專業醫生的指導下(如北京多家大型醫院已開設肥胖門診)，有科學的儀器檢查，有正確合理的診斷，有豐富的臨床經驗，就可以設計出適合不同人的有針對性的治療方案，肥胖這種病就能真正治癒，合併的各種心血管危險因素也能同時控制，一舉兩得。　　腹部或向心型肥胖與高血壓、糖尿病、高脂血症以及心血管疾病之間的關聯比髖部、臀部或四肢肥胖要高得多。在肥胖人群中，向心型肥胖者（腹部肥胖）多患有以上四種疾病。正如後面要討論的，高胰島素血癥有可能是這些與肥胖相關的每一種健康問題的基礎。因此，肥胖患者高死亡率的影響因素中，也可能包含其他一些現在尚未認識到的因素。　　除此之外，肥胖也會促使了膽囊炎、肺病、骨關節炎、癌症、妊娠併發症的發生，最後，由於體重的差異，肥胖患者可以有不同的感受。基層醫生在接診中會遇到大量的這些與肥胖相關的各種問題。　　一、高胰島素血癥和心血管疾病的危險　　肥胖與高血壓、糖尿病和高脂血症常常聯絡在一起，在肥胖患者中他們常常引起心血管疾病，雖然沒有肯定的、大量的證據證明這種綜合徵引起血漿胰島素激素水平的升高，但由於它們常常與肥胖伴隨而行，許多學者已經建議它們代表了一種分離綜合徵。　　1、高血壓　　雖然並不是所有肥胖患者都患有高血壓，但肥胖患者與高血壓之間存在著正相關關係，就其病理過程，即由肥胖引起的高血壓的病理過程還不很清楚，但高胰島素血癥卻是一可能的機制。胰島素抵抗和由此引起的高胰島素血癥是一種假說，認為高血壓主要是由胰島素誘導的腎鈉瀦留降低引起的（雖然也包括其他機制）。因此，高血壓也同樣增加了血管粥樣硬化和其他併發症（第3章概括）的危險。　　許多研究已經表明：透過限制熱量、藥物治療、外科手術等使體重下降的方法確實可以降低血壓。事實上，在短期內降低體重而降低血壓的效果與抗高血壓藥是一樣的，對許多患者來說可以透過降低體重來減少對抗高血壓藥物的服用量。　　2、2型糖尿病　　肥胖雖然不是普遍現象，但是2型糖尿病患者中肥胖的現象是很普遍的，2型糖尿病的許多綜合徵已在第一章中予以敘述。在肥胖型糖尿病患者中，肥胖是增加死亡率和發病率的主要原因。肥胖和糖尿病之間的病理生理學關係還在研究之中，儘管如此，大多數學者同意如下假說：即機體為了保持正常的血糖水平，伴隨肥胖的胰島素抵抗導致了胰島素生成量增加。機體為了克服胰島素抵抗，大量分泌胰島素從而使得胰腺功能減退，不足以生成能維持正常血糖水平的胰島素供給量，於是血糖升高。這個過程可以作為一個連續的過程，從肥胖到伴隨胰島素耐力降低的高胰島素血癥，最後是胰島素水平降低和高血糖。　　在一些處於發病程序的早期患者中，體重下降可以導致高血糖的完全逆轉，但是對那些需要用胰島素維持血糖水平和患糖尿病多年的患者來講，高血糖的完全逆轉是不可能的。儘管如此，拋開長期糖尿病患者不講，對於肥胖糖尿病患者適當減低體重（標準體重的5%～15%）可以減少藥物劑量，尤其在減肥的前幾周，效果非常顯著。還沒有研究可以具體確定減肥在糖尿病控制中有利作用的持續時間，但是，一項病例對照研究顯示，在一些患者中，這種效果可能是持久的。美國糖尿病協會建議對肥胖的糖尿病患者的照顧中減肥是最基本的方法。　　3、高脂血症　　肥胖與高脂血症之間的關係不象與高血壓和糖尿病之間的關係那麼明顯。不過，流行病學研究已經不斷證明，與瘦人相比，肥胖個體都有輕到中等程度的甘油三酯水平的升高，總膽固醇和低密度脂蛋白的輕度升高和高密度脂蛋白水平的降低。脂類的這些變化與心血管病的發病率和死亡率的比率升高相關，這些脂類變化的病理生理學過程雖然不很清楚，但與高胰島素血癥對肝臟脂類代謝的影響有關，與肥胖相關的高脂血症也可能是從肥胖者脂肪細胞中釋放的自由脂肪酸增加有關。　　透過控制飲食或鍛鍊降低體重可以將甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白水平降低到一個低水平，一些研究顯示，降低體重對高密度脂蛋白的變化起著促進作用，也有研究顯示這種效果是不明確定的。　　4、降低體重能降低心血管疾病的死亡率嗎？　　與降低體重可以降低個體心血管疾病的危險因素（高血壓、糖尿病和高脂血症）的有益作用不同的是，沒有臨床證據證實刻意地降低體重確實能降低心血管疾病的死亡率，在評價降低體重對死亡率的作用時，區分降低體重是刻意還是無意是非常重要的。來自Framingham的研究顯示，在研究觀察階段降低體重可以降低死亡率，但原因不明，因為收集的資料不能區分哪些是刻意而哪些是無意的降低體重，或為什麼發生。研究顯示，降低體重是有益的，而且上述資料也支援了降低體重可以改善心臟危險因素。然而沒有長期研究的證據可以證明透過降低體重來降低心血管疾病的死亡率的效果與使用抗高血壓藥物的作用相似。　　所以，降低體重可以透過改善血壓、控制糖尿病和脂類的構成成分而降低心血管疾病的發生危險，但是這些不能證明透過選擇任何藥物干預來降低體重可使死亡率降低。事實上，有目的的藥物減肥過程，如那些嚴格的熱量控制、藥物、外科手術，存在著已知的和未知的有害作用。另外，有限的資料顯示體重的反彈反而提高心血管疾病的死亡率。　　二、膽石症　　膽石症及其併發症，如膽石絞痛、膽囊炎，在肥胖個體中非常常見。流行病學研究證明，肥胖個體的症狀性膽石症發病率是纖瘦個體的2～4倍。男性中，膽囊疾病不常見，但是肥胖能提高其發病率，主要是肥胖個體肝臟分泌過多的膽固醇和過飽和膽汁，從而導致膽固醇性膽結石的發病率上升。　　對於膽囊疾病的發病，降低體重的作用複雜，許多研究已經表明降低體重實際上增加了膽結石的發病，推測可能是透過膽汁的生化降解代謝作用所造成。快速減肥或深度減肥，如低熱量的飲食、部分胃切除，其危險是非常大的，而一定限度的減肥，每週減1.5kg，對於降低膽結石發病卻是有益的。　　三、肺部疾患　　肥胖還與各種肺病有關聯，這些綜合徵包括：肺換氣不足、睡眠呼吸暫停以及可測量的肺功能異常，如呼氣量、肺活量及最大自由換氣量的降低。　　與肥胖相連的肺換氣不足不很普遍，但卻是臨床重要的病症，如匹克威克綜合徵，常見於非常胖的患者中，胸壁和呼吸道功能的損傷導致了血液中碳酸過多、血氧過少，從而造成了肺換氣不足，致使患者嗜睡、換氣不足甚至精力下降，進一步的血液氧攜帶量過少、血液中碳酸過多。患匹克威克綜合徵的病人進一步會發展為右心衰和/或左心充血性心力衰竭。在疾病早期，降低體重可以阻止嚴重的臨床惡化，即使在已出現嚴重症狀後也會有一定益處。　　肥胖與阻塞性睡眠暫停存在著明顯的複雜關係，因為許多睡眠暫停的患者並不肥胖，在睡眠暫停的典型症狀中，如鼾鳴和白天嗜睡，肥胖可引起臨床醫生懷疑阻塞性睡眠暫停的可能存在，用多導睡眠描記進行的正規睡眠研究的方法，被推薦用於這種症狀的診斷。　　四、骨關節炎　　下肢的骨關節炎與肥胖也有關係，最基本的假設是超重增大了髖關節、膝部關節、踝關節的機械負荷，導致了軟骨的損傷和骨關節炎。基於這些原因，臨床工作者常要求降低體重以改善骨關節炎的症狀，但是幾乎沒有證據證實這種方法是有效的。另一方面，既然有證據顯示有規律的鍛鍊可以減輕膝部關節炎症狀，那麼，對於患骨關節炎的肥胖患者來講，醫生很可能給他們開一些降低體重的體育鍛煉處方就很有意義了。　　五、癌症　　雖然證據有限，但許多研究仍顯示，在肥胖患者中，某些型別的癌症呈上升的趨勢。20世紀60年代美國癌症協會的大量研究顯示，男性肥胖者的結腸癌和前列腺癌的死亡率較高，女性肥胖患者中子宮內膜癌、乳腺癌、膽囊癌、宮頸癌和卵巢癌的死亡率高。這依賴於癌症發生的部位和肥胖的程度。肥胖患者的癌症死亡率是正常人的1.3～5.4倍。　　子宮內膜癌頻率升高的作用機理可能是由於在肥胖女性患者中，腎上腺的雄激素轉化為脂肪組織中的雌激素，致使雌激素迴圈增加，乳腺癌的危險增加的作用機理還不清楚，但更接近的原因可能是腹部的脂肪比臀部的脂肪更危險。肥胖與其他型別癌症的關係的作用機理還不清楚，而且也缺乏隨體重下降使患癌症的危險減輕的證據。　　六、妊娠　　肥胖增加不良妊娠的危險，在分娩過程中出現的很多併發症與巨大胎兒有關。在懷孕期間，大量的體重增加似乎增加了胎兒的危險。最近研究顯示，在不考慮葉酸水平的情況下，肥胖婦女分娩神經管缺陷嬰兒的危險增加，儘管如此，大多數專家反對在懷孕期間降低體重，即使是明顯肥胖的孕婦，以免造成胎兒營養不良。　　七、社會問題　　大量研究表明肥胖個體在學校和工作場所受到歧視，這種社會偏見在兒童期就開始了。在上學期間，即使是嚴重殘疾的學生也比肥胖學生受到更多的關注，不斷的研究顯示，肥胖個體在大學入學和找工作的過程中受到更多的阻力。　　一般治療原則　　有許多治療肥胖的方法，包括減少熱能的攝入、增加能量的消耗、或兩者同時使用。每天一定數值大卡的消耗，將導致等值脂肪的減少，這可以透過攝入食物的減少或增加活動量而達到。一種低碳水化合物、高蛋白、限制熱能的飲食將會引起初始的多尿反應，透過體內水分的丟失呈現出快速減重，但是脂肪的大量丟失卻相當於減少等值大卡的高碳水化合物飲食。同樣，行為改進、特殊飲食、藥物療法、胃部手術等治療方法的目的是減少每天熱量的攝入或增加運動和鍛鍊，但是沒有快速或神奇的減重方法。　　飲食治療、鍛鍊、行為改進都是補充的治療方法，名義上的減肥計劃一般包括上述三種方法，長期的減肥過程能幫助控制體重。很明顯這些干預措施對許多患者是有效的，但前提是必須堅持。這個問題已經引起這個領域多數的學者注意。他們將肥胖看做一種慢性病，應採取同高血壓、糖尿病一樣的治療方法進行治療，如果不堅持治療，則會引起“復發”。實施綜合有效的減重計劃已超出大多數基層醫療工作者的業務範圍，但是由於他們與患者長期接觸，在評價和引導患者進行治療、監督和鞏固治療、鼓勵堅持治療和組織或處理復發等方面起著重要的作用。　　最後，臨床醫生應該考慮治療的最終目的，理想體重即BMI為25kg/m2是大家所期望的，許多臨床工作者和患者也在努力追求這一標準，但是對於許多患者（不是大多數患者），這個標準是難以達到的，即使減重達最初體重的10%時，有益的健康效應即可產生。所以對於許多患者來講應該建立一個更適度的、現實的、可行的減重目標而不是達到理想體重。　　二、自我治療　　目前尚沒有公開發表的資料將患者透過自我控制飲食達到減肥的結果與透過各種治療或專案（將在下面討論）得到的結果進行比較。肥胖患者經常被有關飲食方面的公眾壓力和輿論所困擾，所有臨床工作者都知道患者可以靠自己而達到成功地、具有實質意義的減肥，並能長期堅持下來。這就要求內科醫生必須像以往一樣向所有肥胖患者解釋肥胖的危險和減肥的益處。用常規的方法減肥失敗者，可採用以下一種或幾種治療方法。遺憾的是，沒有資料可以幫助醫生為特定的患者或患者組選擇最佳的治療方法。考慮到病人既有的知識水平，治療方法的選擇必須基於患者過去的經驗、偏好和動機的強弱而定。　　三、飲食療法　　1、平衡飲食療法　　在醫學文獻和大眾宣傳品中，有大量的各種各樣的飲食方法，但對於減重來說，最普遍倡導的是平衡缺陷飲食，即包括主要食物類別的全部食物，設計的攝入熱量低於患者常攝入量500千卡。常規下每天減少500千卡的熱量，將會使1周體重減少0.5～1磅。　　這種飲食主要包括大約15%的蛋白質、30%的脂肪和55%的碳水化合物，完全遵循美國糖尿病和心臟協會、美國癌症學會的飲食建議，並符合美國食品與藥物管理局提出的食物金字塔的飲食要求。除非每天的飲食攝入總量少於1000千卡，否則補充維生素和微量元素就不是平衡缺陷飲食所必需的。　　患者可以從營養師、基層醫療工作者那裡獲得有關平衡缺陷飲食的知識，或從以上的機構或公共宣傳品中得到，也可以從商業計劃、專案，如Weight Watchers及飲食療法會議等處得到。　　2、極低熱量飲食療法（VLCD）　　極低熱量飲食對熱量的限制更加嚴格，通常是在醫生監控下的綜合性醫療減重計劃的一部分，其營養和熱量可以從食物中得到，或從用作食品替代飲料中得到。典型的VLCD主要是一天的熱量最多不超過800千卡，每1千克體重攝入1g的蛋白質，並追加維生素和礦物質，這種方法在減重的早期效果非常迅速，1周可減1～2磅。　　由於這種方法具有副作用，所以必須在醫生的監控下進行。副作用包括脫水、低血壓、低血鉀、膽囊疾病、便秘和甲狀腺功能減退綜合徵，較早的VLCD關聯到體重減輕過多後的心臟猝死，但現代的VLCD飲食補充強力維生素和礦物質，因而不會再引起這些副作用。儘管如此，在VLCD初期，常建議用心電圖監測與心臟猝死有關的QT間隔延長的指徵。在下列情況下VLCD是禁止使用的，如嚴重的系統感染、不穩定的心絞痛、最近有心肌梗死、惡性腫瘤、近期卒中或一過性的區域性缺血發作、腎或肝壞死、嚴重的精神病和進食障礙。　　VLCD常用於在數月內快速減重，並在長期堅持的平衡缺陷飲食後使用，不過，體重反彈仍是重要的問題。　　四、鍛鍊　　減重的另一個方法是鍛鍊，有氧運動和體能鍛鍊似乎都對減重有幫助，可以用熱力學第一定律預測。有關肥胖課題的研究表明，1周七天，每天最少0.5～1小時的快速步行是必須的，但對肥胖者來講，僅透過鍛鍊而達到顯著減重幾乎是不可能的。實際上，鍛鍊與熱量聯合進行時似乎比單獨進行的限制熱能攝入的減重效果提高不多，但不管怎樣，研究提示，在減重者的生活中，常規鍛鍊仍然是有益的，因為透過限制飲食減重的效果有可能靠鍛鍊運動獲得鞏固。　　肥胖患者進行鍛鍊遇到種種障礙是個嚴重問題，包括缺乏除錯訓練、四肢和關節承受負荷時感到不適、缺少鍛鍊的機會，以及以肥胖體態參加公共鍛鍊時感受來自社會的難堪。對肥胖個體，步行、騎腳踏車、有氧運動和體質鍛鍊是最好的鍛鍊形式，基層醫療工作者可以給肥胖患者提供建設性意見以克服鍛鍊的障礙，鼓勵其開始鍛鍊並堅持下去。　　五、行為的改進　　肥胖治療的第三個常規方法是行為改變。從概念上講，熱量的控制和鍛鍊是簡單而有效的減重方法，然而，由於在生物學上人體對體重變化存在著很強的阻滯性，以及遇到的要維持已有行為模式的來自社會、生活習慣和家庭的壓力，肥胖患者若減肥或保持減重的效果都是非常困難的。　　行為改變一般是指一套由心理學家和營養師指導下用2～3個月時間以小組形式學習一套技能，這套技能的範圍從減少不良飲食習慣，如看電視時吃零食，到學會避免因受到壓力而反應性地吃得更多的一些方法。研究表明，行為改變計劃可以達到明顯的減重，儘管只是中度的，但當結合VLCD時，效果比單獨使用某一方法會更加好。遺憾的是，隨訪研究顯示，幾乎減掉的所有脂肪在2～5年後又恢復了。最近的行為改進計劃一直強調，繼續參加小組的行為改變治療是非常重要的，以增加保持已減體重的機會。　　六、藥物治療　　減肥的治療藥物，如抑制食物的藥物，已經使用了許多年了，在過去的幾十年中，已經記載使用了許多抑制食物的藥物，但是都由最初的熱衷於一時，到最後的陷入失望而停止使用。　　1、苯丙胺　　是第一種被廣泛應用於臨床的抑制食物的藥物。這種藥物非常有效，但由於易引起上癮和濫用引起的副作用，如失眠、神經過敏、精神欣快、高血壓、心動過速等，很快就停止使用了。隨後發明了大量的苯丙胺衍生物，但是所有這些都有副作用。由於苯丙胺引起了人們的關注，美國食品和藥物協會已經提出苯丙胺只能短期使用，許多州法律上已經禁止將苯丙胺作為減肥治療使用。既然任何抑制食物的藥一旦停用後體重都會反彈，那麼，將其作為短期治療肥胖藥也就沒有什麼意義了。　　2、5-羥色胺增強劑　　20世紀90年代，發明了一些新的抑制食物的藥物，它們不同於苯丙胺類藥物，它們主要作用於5-羥色胺受體，而不是作用於兒茶酚胺受體，這些藥物包括芬氟拉明和右芬氟拉明，他們被廣泛應用，並與苯特明（苯丙胺衍生物）聯合使用。這些5-羥色胺類藥物在實質性的減重中非常有效，不過，隨後又報道年輕婦女短期使用這些藥物即可造成肺門高壓和心臟體積異常，結果芬氟拉明和右芬氟拉明便從商業市場上消失。　　3、5-羥色胺和非腎上腺素再吸收抑制劑　　sibutramine是第一種新型抑制5-羥色胺和非腎上腺素吸收的藥物，1998年被美國食品和藥物協會承認其為治療肥胖的藥物,只要患者的BMI高於30kg/m2或高於27kg/m2但伴有高血壓、糖尿病或高脂血症。這些認可忽視了食品和藥物協會顧問委員會的反對意見，因為由臨床資料顯示，一些患者使用此藥物後血壓有升高的現象。因此，短期是有效的，長期的效果是有限的。　　4、厭食藥物的未來作用　　隨著苯丙胺、5-羥色胺再吸收抑制劑的使用，爭議產生了。在治療肥胖時使用這些藥物是否合適？一些人認為對肥胖患者健康的嚴重損傷超過了藥物使用而產生的危險，不過，某些藥物副作用是能威脅生命的，且擔心對健康的個體未能告誡而可能出現那樣的副作用，導致了大多數專家不同意使用抑制食物的藥物。　　用於治療肥胖的抑制食物的藥物的未來作用還不清楚，但是，隨著藥物的不斷研製，subutramine在未來的10年中仍然是眾多藥物中的首選藥物。　　七、外科手術　　過去在肥胖治療中多采用的是頜骨栓結術以減少熱量的攝入，以及採用空腸迴腸分流術增加吸收障礙並減少身體的熱量吸收。由於其副作用大，這兩種方法都被禁止使用了。　　現在最常用的方法是胃的分隔，透過減少胃的容積而增加飽滿感來減少食物的攝入。最常用的兩種胃分隔術是：（1）將胃體水平隔開並進行胃與空腸魯氏Y字形吻合術，（2）垂直結紮胃成型術，這些手術經常是那些非常肥胖的患者用其他無創性方法失敗後才使用。他們最好在具有多學科醫療隊伍的醫療中心實行這種手術。團隊中要有心理學顧問、飲食治療顧問和具有這種技術的經驗豐富的外科醫生。　　既然這種手術的主要作用是使食物攝入更加減少，所以病人的選擇及其積極性是非常重要的。患者在整個過程中必須積極參與來改變他們的飲食習慣，因為手術後透過飲高熱能的液體食物，繼續高熱能飲食也是可能的。儘管如此，經過適當選擇的患者所得的治療結果還是令人印象深刻的，多達80%的患者將自己已超過的體重減掉了一半並維持10年以上。　　提倡用外科手術治療肥胖時經常指出，這些方法被證明是長期有效的惟一方法，包括減重的同時對糖尿病和高血壓的控制也大大改觀。但是，胃分隔手術的併發症和副作用也是非常明顯的，包括手術造成死亡佔1%；手術失敗佔10%，其中又包括吻合處滲漏、胃梗阻、頑固性潰瘍；長期的營養問題，如嘔吐不止，蛋白質性營養不良，維生素和微量元素的缺乏。為做減肥手術，認真考慮將病人轉診時，基層保健臨床醫生應選取富有手術經驗的中心機構。

肥胖導致心血管疾病已經是不爭的事實，但是它並不是透過一種機制導致的，而是多種機制共同誘發的。目前已知的機制有交感神經啟用、內皮功能障礙和氧化應激、腎功能損害、代謝 功能障礙、RAS啟用、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵和炎症反應等。

透過以上因素，超重和肥胖可對血流動力學和心血管結構及功能造成許多不良影響，如心輸出量增加、心肌肥厚和功能損害、血管內皮功能受損和動脈順應性改變等。 在肥胖介導的心血管損害中，胰島素抵抗和脂肪變性是兩個重要的病理生理過程。過多的內臟脂肪分解後產生的遊離脂肪酸易在肝臟和肌肉酣化，形成脂質異位沉積，從而產生胰島素抵抗。 非糖尿病人群中胰島素抵抗越嚴重，心血管疾病發病率越高。胰島素抵抗被認為是高血壓、冠心病、糖 脂代謝異常等疾病的共同病理生理基礎。