氯吡格雷是臨床上常用的抗血小板聚集藥，簡稱抗血小板藥，透過抑制血小板膜上ADP受體中的P2Y12亞型，而發揮抗血小板聚集作用，從而抑制血栓形。臨床上常用於冠狀動脈支架置入術後預防支架內血栓形成、新近心肌梗死、腦卒中、周圍動脈病變患者等。對阿司匹林過敏或不能耐受患者，氯吡格雷可以代替阿司匹林，也可與阿司匹林合用。

奧美拉唑，是一種抑制胃酸分泌的藥物，透過抑制H+/K+-ATP酶，使質子泵失活，阻斷胃酸分泌而發揮治療胃潰瘍作用，也稱為質子泵抑制劑（PPIs）。臨床上主要用於活動性消化性潰瘍(胃、十二指腸潰瘍)、反流性食管炎、卓-艾氏綜合徵等疾病。其他常用PPIs還有泮托拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等。

美國FDA於2009年1月發出警告，提示質子泵抑制劑（PPIs）可抑制氯吡格雷轉換為活性產物，抵消氯吡格雷抗血栓、心血管保護作用，增加心血管不良事件及再住院率。

因為氯吡格雷本身不具有抗血小板聚集作用，為前藥，必須口服吸收到人體後，經肝臟“兩個酶”的代謝活化後，代謝物才具有抗血小板聚集作用（這個過程叫做代謝活化），而臨床上常用抑酸藥“XX拉唑”會抑制肝臟的“兩個酶”，導致氯吡格雷在肝臟的代謝活化過程受阻，顯著抑制氯吡格雷的“抗血栓形成作用”，從而就會產生巨大風險，如支架內重新形成血栓，造成二次的冠狀動脈缺血和心肌梗死。

所以，臨床上氯吡格雷禁止與奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等PPIs合用,如必須聯合使用，可以換用H2受體阻斷劑如雷尼替丁、法莫替丁，或胃粘膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁等藥物。

為什麼臨床上氯吡格雷不能與奧美拉唑合用？

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，它可有效地抑制冠脈支架內血栓形成, 降低缺血性心臟疾病患者的心力衰竭、心梗、惡性心律不齊的發生率, 進而減少再次入院的比率，從而大大改善患者預後。

氯吡格雷為無活性的前體藥物，在體內需經過肝臟CYP450酶系（主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶）轉化成為活性代謝產物，部分質子泵抑制劑（如奧美拉唑）也主要透過CYP2C19在肝臟代謝，兩者合用時可能會因共同競爭CYP2C19的同一結合位點而發生藥物相互作用，兩者同時聯用可使氯吡格雷的代謝受到影響，其活性代謝產物的血藥濃度降低，因而使患者發生血栓不良事件的風險增加。因此，一般氯吡格雷不能與奧美拉唑合用。

目前廣泛用於臨床的質子泵抑制劑有5種，分別為奧美拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑和泮托拉唑，這5種質子泵抑制劑對CYP2C19的競爭性抑制作用不盡相同。

關於奧美拉唑和艾司奧美拉唑，氯吡格雷的藥品說明書已註明應避免與奧美拉唑和艾司奧美拉聯用，中國食藥總局、歐洲藥品管理局也警示氯吡格雷避免與強效或中度CYP2C19抑制劑（如奧美拉唑、艾司奧美拉唑）聯用。

關於蘭索拉唑，根據氯吡格雷（波立維）說明書：氯吡格雷與蘭索拉唑聯用後，未觀察到氯吡格雷代謝物的血藥濃度大幅下降。蘭索拉唑說明書也註明，批准劑量的蘭索拉唑與氯吡格雷相互作用無臨床顯著影響，兩者聯用無需調整氯吡格雷的劑量。

關於雷貝拉唑，雷貝拉唑主要經非CYP酶途徑代謝，其次經CYP3A4、CYP2C19代謝。其經非CYP酶代謝產物雷貝拉唑硫醚對CYP2C19仍然具有較強抑制作用。不過目前尚未有證據證明雷貝拉唑鈉與氯吡格雷相互作用有臨床意義。

關於泮托拉唑，泮托拉唑透過肝細胞內的細胞色素P450酶系的第I系統進行代謝，同時也可以透過第II系統進行代謝。當與其它透過P450酶系代謝的藥物合用時，本品的代謝途徑可以透過第II 酶系統進行，從而不易發生藥物代謝酶系的競爭性作用。故泮托拉唑可以與氯吡格雷聯合使用。

國家藥品食品監督管理局藥指出：目前已有相關臨床證據顯示服用某些質子泵抑制劑會降低氯吡格雷的療效，患者應避免合併使用對氯吡格雷的有效性具有較強或中等抑制作用的質子泵抑制劑，如奧美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用質子泵抑制劑，應考慮使用不會產生強烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。

（本答案由中山大學孫逸仙紀念醫院陳楚雄提供）

【奧美拉唑和哪些藥不能同時服用？】

【氯吡格雷最好不要和哪些藥物同時服用？】

主講人：劉治軍——首都醫科大學附屬北京安貞醫院主任藥師 藥理學博士；中國非處方藥物協會自我藥療教育專業委員會副主委 ；中國藥理學會補益藥藥理專業委員會常務委員 ；中國醫藥教育協會臨床用藥評價專業委員會委員 ；北京藥理學會抗感染藥理專業委員會委員 副秘書長。

心血管疾病患者，特別是做過冠狀動脈支架植入術或急性冠脈綜合徵患者，對氯吡格雷並不陌生。氯吡格雷是一種血小板P2Y12受體阻滯劑，能夠抑制血小板的聚集，具有抗血栓作用。但如果服用氯吡格雷的患者同時患有消化系統疾病，正在服用奧美拉唑，需要注意，兩者會發生藥物間的相互作用，導致氯吡格雷的抗血栓作用降低，從而增加血栓發生風險。具體是什麼原理呢？

氯吡格雷是一個前體藥，也就是說，氯吡格雷本身沒有抗血栓作用，它需要在體內轉化為活性產物。但這種轉化需要一種酶的參與，這種酶即為CYP450 2C19。而奧美拉唑是CYP450 2C19酶的抑制劑。當氯吡格雷和奧美拉唑聯用時，奧美拉唑會抑制CYP450 2C19酶的活性，使氯吡格雷不能轉化為活性產物（具有抗血栓作用的物質）或轉化的量減少，從而影響抗血小板的作用，使得發生血栓的風險增加。

2009年美國FDA就釋出了氯吡格雷和奧美拉唑藥物相互作用的安全風險警示，2010年，中國食品藥品監督管理總局釋出的藥物警戒快訊也轉載了氯吡格雷和奧美拉唑相互作用的風險警示。氯吡格雷的藥品說明書中藥物相互作用也進行了提示，奧美拉唑80mg每日一次，與氯吡格雷同服或間隔12小時服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降40%左右。這種血藥濃度下可導致血小板聚集抑制率分別降低21%。埃索美拉唑與氯吡格雷可能會產生類似的相互作用。

在奧美拉唑的同類藥物中，泮托拉唑和雷貝拉唑對氯吡格雷影響較小，可以替換奧美拉唑。如果服用氯吡格雷的患者需要應用抑酸藥時，儘量避免選擇奧美拉唑和埃索美拉唑，以免影響抗血小板療效，發生血栓風險。

目前關於能不能合用，還沒有定論，小糖在這裡給大家簡單分析一下：

氯吡格雷是抑制血小板聚集的藥物。

簡單的說，它能發揮抑制血液凝整合塊，即抗凝的作用，主要用來防治動脈粥樣硬化、心肌梗死等疾病。

不過，氯吡格雷發揮抗凝的時候有個副作用—消化道出血。

藥物是把雙刃劍—抗凝的時候防止血液凝集，而導致血液可能處於凝集功能較差的狀態，無法很好的形成血凝塊，一旦受損，血管有“漏洞”，難以像平常一樣以血凝塊的形式堵住這個洞。這時，我們就會想，能不能再加一個有抗凝血功能的藥，比如奧美拉唑，防止出血，達到1+1>2的完美效果呢？

有請奧美拉唑出場：它是一種質子泵抑制劑，簡單的說，有治療消化道潰瘍出血，預防胃腸手術後出血的作用。

有的研究認為兩者並不能合用，一方面奧美拉唑會影響氯吡格雷抗血小板的藥物作用，影響了藥物代謝酶CYP2C19（這個物質有一種“超能力”，可以讓氯吡格雷達到發揮出作用的狀態，即變成有活性的狀態。）

然而，無巧不成書，奧美拉唑能夠抑制這種超能力，降低氯吡格雷的藥效。

另外一個原因就是：聯合應用氯吡格雷與奧美拉唑可能會增加不良心血管疾病的發生率。

然而，國外一些專家認為：兩者的相互作用會不會影響療效、以及會不會增加心血管疾病，需要更多的、更有力的臨床研究證據來證實和支援，臨床醫生們對此也是看法不一。

綜上，小糖認為，應不應聯合應用還是聽醫生的，畢竟，在對患者的病情有個充分了解基礎上，具體問題具體分析才能達到預期效果的。

顧小花

Suin

Apple·蘋

這個問題牽扯到藥代動力學和藥物代謝的相關知識——氯吡格雷是抗血小板凝集的藥物，奧美拉唑是質子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸分泌的常用藥物，這兩個藥到底能不能合用呢？為什麼不能合用呢？今天就給大家解讀和分析一下。

目前，質子泵抑制劑PPI干擾氯吡格雷抗血栓作用的證據主要來自藥代動力學的體外研究和血小板活性的檢測。以血小板聚集力為替代終點的隨機對照研究顯示，奧美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱。

什麼情況下會考慮氯吡格雷與抑酸劑合用的，主要是針對需要抗凝治療，而胃腸道又有潰瘍等問題的情況下，才需要考慮服用氯吡格雷時，同時服用胃酸抑制劑，保護消化道粘膜，以期減少氯吡格雷對於消化道的損傷，預防消化道的內出血。

雖然從藥代動力學和體外試驗的角度來看，奧美拉唑會影響氯吡格雷的藥效，但目前並沒有大規模臨床研究證實PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。2009年至今，美國FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑(及埃索美拉唑)聯合應用，但是不包括其他PPI。

臨床實踐中，是否預防性使用PPI以減少抗血小板藥物的消化道損傷，臨床醫師應根據患者的個體特點、用藥時間等評估。對於消化道出血高危患者仍需聯合PPI，但應充分考慮不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對CYP2C19抑制作用強的PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑。可以考慮泮托拉唑、雷貝拉唑等。

心腦血管疾病的人群越來越多，抗血小板治療成為治療中的重中之重。氯吡格雷仍為臨床一線抗血小板的基石類藥物，必要性不多說了，但是該藥物為血小板ADP受體拮抗劑，抑制血小板聚集，雖不直接產生潰瘍，但阻礙了新生血管的形成，影響了潰瘍的癒合，可能誘發已存在的無臨床症狀的潰瘍出血。故一些臨床指南推薦雙聯抗血小板治療時應與質子泵抑制劑(PPI) 聯合使用，預防可能出現的上消化道出血。然而，有研究報道，抗血小板藥物聯合使用PPI後會增加心血管事件的發生。問題來了，為什麼呢？是不是所有的PPI都會影響呢？看下圖吧。

簡單的說，就是在肝臟的代謝過程中，質子泵抑制劑與氯吡格雷共同競爭了同一種酶，哪種PPI的代謝依賴CYP2C19，誰就會降低氯吡格雷的抗血小板作用。

很不幸，奧美拉唑的代謝主要依賴CYP2C19，故可明顯降低氯吡格雷的抗血小板作用。那順便說說其他PPI吧。雷貝拉唑受CYP2C19 影響較少，但是，它的代謝產物雷貝拉唑硫醚對CYP2C19有較強的抑制作用，因此，氯吡格雷的抗血小板作用也被減弱。現在臨床上用的很多的還有艾司奧美拉唑，其實就是奧美拉唑的左旋異構體，抑酸作用更強，它在肝內主要依賴CYP3A4和CYP2A19代謝，因此對氯吡格雷也有一定的抑制作用。而泮托拉唑則具有獨特的硫酸化代謝旁路，對CYP450酶的親和力低，因此對氯吡格雷抗血小板作用影響很小。

瞭解了為什麼奧美拉唑不能與氯吡格雷合用，那麼，當服用氯吡格雷又必須用PPI時，建議用泮托拉唑。作為藥師，建議大家在服用時兩種藥宜間隔2個血漿半衰期服用，或晨服氯吡格雷，睡前服用PPI。

在臨床治療中氯吡格雷和奧美拉唑的確是不能聯合使用的。

氯吡格雷是一種抗血栓形成藥，透過其活性代謝產物抑制血小板聚集而發揮抑制血栓形成作用，常用於心血管病及其介入治療後血栓形成和動脈硬化的預防用藥。

奧美拉唑是常用的質子泵抑制劑的一種，呈弱鹼性，是苯並咪唑類化合物，透過對胃部壁細胞質子泵的特異性抑制作用降低胃酸的分泌而發揮作用，只要用於胃酸過多、胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎、幽門螺桿菌感染等疾病的治療。

氯吡格雷與奧美拉唑等質子泵抑制劑藥物聯合用藥時，奧美拉唑抑制氯吡格雷代謝為活性產物，使氯吡格雷不能發揮抗血栓作用。聯合使用氯吡格雷和80mg奧美拉唑可降低氯吡格雷的藥理活性，即使時用藥間隔12小時給藥也有同樣作用。

小克建議應該避免奧美拉唑與氯吡格雷聯合使用。當病情需要必須使用奧美拉唑，應考慮使用其他藥物如阿司匹林腸溶片等代替氯吡格雷。

氯吡格雷臨床用於預防和治療血小板高聚集引起的心、腦及其他動脈的迴圈障礙疾病，如近期發作的腦卒中、心肌梗死和外周動脈的疾病。

氯吡格雷本身是不會抑制血小板聚集，口服後在體內要經過肝細胞色素P450酶系（P450酶系很複雜，影響氯吡格雷代謝的主要是CYP 2C19，瞭解就行）轉化後，才產生具有活性的代謝產物，活性代謝產物是一種硫醇衍生物。

我們服用氯吡格雷的目的是為了抑制血小板聚集，防治血栓形成，但是氯吡格雷的主要不良反應就是胃腸道疾病，為了防治或治療通常就會用奧美拉唑。而奧美拉唑又會抑制CYP 2C19，使得氯吡格雷不能全部氧化、水解硫醇衍生物，從而不能有效的防治血栓形成的作用。

雖然只是部分抑制，但卻使抗血栓的作用減弱，哪怕兩種藥物的間隔時間12小時，也會血小板抑制率下降20％左右。不能有效的預防腦梗或心梗的再次發生，同樣能抑制這種作用的還是有埃索美拉唑，所以建議不要使用奧美拉唑和埃索美拉唑同時服用。如需使用可選用泮托拉唑或雷貝拉唑。

鑑於氯吡格雷的作用特點，CYP2C19還與遺傳有關，有些患者可能本身CYP2C19功能低下，也不能很好的發揮預防作用。所以考慮使用阿司匹林，如對阿司匹林抵抗者，又可以選用氯吡格雷，此外氯吡格雷與月見草油、薑黃素、辣椒素、黑葉母菊、大蒜、丹參等合用也會增加出血風險，能避免的儘量避免。

氯吡格雷是近些年來最常用的抗血小板藥物之一，該藥常被用於ST 段抬高型心肌梗死、不穩定性心絞痛、支架植入術後以及對阿司匹林禁忌和不能耐受者；與阿司匹林不同是，該藥不會導致胃潰瘍的形成，但它卻可以抑制原有潰瘍內新生血管的形成，阻礙了潰瘍的癒合，甚至導致潰瘍出血；所以，在服用氯吡格雷的過程中可能需要配合使用質子泵抑制劑以減少藥物對胃粘膜刺激和損害；日常應用最為廣泛的質子泵抑制劑就是奧美拉唑，但是，氯吡格雷卻不能和奧美拉唑同用！

氯吡格雷是一種前體藥，它本身並不具備抗血小板的作用，而是在人體內轉化為某種活性物質後才具有了抗血小板的特性，這個轉化的過程需要一種被稱為CYP450 2C19酶的催化，如果這種酶的作用被抑制了，那麼，氯吡格雷轉化為抗血小板活性物質的過程就會受到限制，巧的是，奧美拉唑就是一種可以抑制CYP450 2C19酶的藥物，換句話說：奧美拉唑會使氯吡格雷的藥效下降；

奧美拉唑和氯吡格雷同服，會使氯吡格雷的活性成分在血液中的濃度減少40%，進而導致藥物抗血小板作用下降，這對於需要抗血小板治療的患者來說是非常危險的，所以，服用氯吡格雷的過程中應當避免應用奧美拉唑；

當然，也不是所有的質子泵抑制劑都不能使用，如果有需要的話，患者可以選擇雷貝拉唑或泮托拉唑！

以上內容僅供參考！