原發性肝癌與繼發性肝癌之間是有著很大的區別。不代表有一些患友因為腹痛做了CT或者彩超，發現肝臟是有腫塊，那麼患友就是原發性肝癌。很多人就說了管它原發性或者繼發性，那不都是肝癌，能有什麼區別？ 原發性肝癌與繼發性肝癌之間的區別

很多時候，在肝臟中發現的癌症並不總是“肝癌”，而是由其他器官的癌細胞轉移而來，我們稱之為繼發性肝癌。例如，當癌症開始於肺部並轉移至肝臟時，即使在肝臟中發現了腫瘤，也被稱為肺癌肝轉移。實際上，始於肝臟癌症的原發性肝癌很少見。

拋開醫學知識不說，就從上面的解釋來說，原發性肝癌與繼發性肝癌之間最大的區別，那就是轉移問題。原發性肝癌始於肝臟，很大可能沒有出現轉移，這情況看起來就比較樂觀；而繼發性肝癌出現轉移那是板上釘釘的事實。

“肝炎-肝硬化-肝癌”，這是原發性肝癌的持續進展的“三部曲”，相信很多人都曾聽說過。原發性肝癌大多數與肝炎的持續發展有關，尤其是乙型肝炎。生活中，我們只要在肝炎階段透過抗病毒藥物和飲食習慣改變，就能夠防止肝硬化與肝癌的發生。而繼發性肝癌則不同，當我們身體其他臟器發生癌變，出現轉移，這是我們無法掌控的事情。

還有一種區別就是，有一些患友由肝炎進展原發性肝癌，他很大可能沒有任何不適感。當他因為腹部包塊和疼痛前去就診時，就已經是原發性肝癌晚期了。而繼發性肝癌一旦發生，那麼患友肯定會早期出現腹痛、噁心、乏力等症狀。

最後一個區別就是，治療方案的不同。如果單純的用治療原發性肝癌的方案治療繼發性肝癌，可能根本就解決不了患有的癌症問題。

肝癌的辨別以什麼為準？甲胎蛋白還是CT檢測？

任何癌症的診斷，都無法利用影像學檢查（CT、核磁共振、彩超）、血液檢查（甲胎蛋白檢查），達到百分百的確診。我相信沒有任何一個醫生，可以根據患者的輔助檢查，十分肯定地說患友百分百就是癌症了。而確診癌症的金標準永遠是病理活檢。

在早期階段，肝癌幾乎沒有任何跡象或症狀，因此篩查高危人群肝癌的早期診斷和治療可能意味著生與死之間的差異。因此罹患肝癌的風險高於平均水平的人應該定期進行肝癌篩查。肝癌風險高於平均水平的人群包括：

患有乙型肝炎和肝硬化的40歲以上男性。50歲及以上患有乙型肝炎和肝硬化的女性。具有乙型肝炎和肝癌家族史的任何人。患有丙型肝炎的人。

另外，所有肝硬化患者，無論出於何種原因，都應考慮定期篩查肝癌。

彩超檢查：在進行超聲波檢查時，超聲影象可以顯示出肝臟中生長的腫瘤。

甲胎蛋白：血液中的甲胎蛋白（AFP）與超聲檢查結合進行。AFP是一種存在於胎兒血液中的蛋白質，但通常在出生後就會消失。它在成人血液中的存在可能是某些癌症（包括肝癌）的警告訊號。但是，AFP檢測並不總是準確的，因為很多生殖細胞腫瘤也會存在AFP的升高。如果有人發現AFP水平升高，即使超聲檢查結果正常，也應該進行進一步檢查。

計算機斷層掃描（CT）和核磁共振MRI：它們透過斷層掃描包括肝臟在內的器官的橫截面圖片，可以明確有無腫塊。如果發現腫塊，還可以進行增強掃描。

如果在影像學檢查中發現可見的腫塊和高水平的AFP相結合，即使足以使醫生診斷出肝癌。但為了確保萬一，大多數人仍需進行肝臟穿刺活檢以確認診斷。這是檢查肝癌的“金標準”，能夠很好分辨原發性肝癌和繼發性肝癌，能給主治醫生下一步的治療方案選擇帶來很大的幫助。

肝癌的治療

肝癌治療手術，在原發性肝癌（也稱為肝細胞肝癌）中，手術是唯一已知的治療方法。如果有可能切除肝臟的癌變部分，不帶整個肝臟，那是通常的方法，那就是黃金標準。而剩下的肝臟量足以維持患者的生命。

如果不能手術，可以採取區域性治療或針對性治療，例如採取射頻消融將導管被穿入肝臟，注入藥物或放射線可以直接傳遞到癌變區域。

化學療法：對於原發性肝癌，這不是常見的選擇，因為當透過藥丸形式或靜脈內（全身透過手臂或胸部靜脈）服用藥物時，尚未被證明是非常有效的。但是一種稱為化學栓塞術的技術是化學療法的目標形式，其中藥物直接遞送到服務於肝臟的動脈，然後將動脈封閉。

放療：與化學療法一樣，外部放射療法對肝癌無效。但是，如果將其用於直接針對肝臟的靶向治療（稱為放射栓塞術），如果對治療有反應，就可以成功延長患者的壽命。

移植：對於某些原發性肝癌患者，肝移植是可能的。癌症必須很小並且被控制（不能擴散到身體的其他部位）。

以上是一些常見的肝癌治療選擇，並不一定適合所有人肝癌患友。不過我們還是應該根據影像學表現、個人症狀以及自身的身體情況，在醫生的建議下進行選擇。在這裡我只是給大家介紹一下而已，讓大家能夠了解一些相關的知識。

結束語：

肝癌是一個讓人害怕的疾病，對於它的預防還是應該注重每年進行體檢，以便隨時掌握自己的身體健康情況，才能夠很好的將癌症防患於未然。不過，日常生活中，我們還應該改變一些不良的生活習慣，例如不熬夜、不過量飲酒、不吃一些過期食品、不吃剩菜剩飯等等。尤其是一些老年人對於家裡的剩菜剩飯總是捨不得倒掉，到最後留著自己吃，這在很大程度上回增加罹患癌症的風險。

肝細胞癌（HCC）是一種高致死性癌症，佔世界癌症發病率的第6位和癌症相關死亡率的第4位[1]，在中國發病率居第二位[2]。HCC通常在晚期發現，相關死亡率相對較高，五年生存率低；如能早期發現20 mm的HCC，五年生存率可高達90%。因此，對高危人群的早期篩查、早期診斷及早期治療，對提高HCC患者預後至關重要。

本報特邀復旦大學附屬中山醫院饒聖祥教授梳理影像學檢查：超聲/超聲造影、CT和磁共振成像（MRI）等在HCC診療過程中的重要作用。

不同影像檢查技術的價值

在高危人群中（慢性乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染/肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎等），根據典型的影像學表現即可診斷HCC，從而避免了活檢等侵襲性檢查帶來的併發症風險。HCC的典型影像學表現是“快進快出”動態增強模式，即動脈期明顯增強，門脈期和/或平衡期肝腫瘤強化低於肝實質（“Washout”）（圖1A-F）。

圖1A

圖1C

圖1B

圖1D

圖1E

圖1G

圖1F

圖1H

圖1A-H：肝細胞肝癌。慢性乙肝肝硬化患者，CT（圖1A-C）和MRI（圖1D-F）顯示肝右葉包膜下結節灶，呈“快進快出”動態強化方式，診斷為肝癌。MR-DWI（圖1G）呈高訊號，ADC圖（圖1H）呈低訊號，代表結節擴散受限，提示腫瘤為惡性

值得注意的是“快進快出”強化方式診斷HCC的前提條件是高危人群，因為其他病變如腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等亦可有此表現（圖2A-D）。

圖2A

圖2C

圖2B

圖2D

圖2A-D：肝血管平滑肌脂肪瘤。肝右前葉結節灶，呈“快進快出”動態強化方式（圖2B-D）。與圖1病例強化方式類似，但患者無慢性肝病病史，結合病灶內少量脂肪成分（圖2A-B）、病灶內血管影可作出血管平滑肌脂肪瘤的診斷

No.1

常規超聲（US）/超聲造影（CEUS）

超聲檢查因操作簡便、實時無創、費用低等特點，是臨床上最常用的肝癌影像學篩查方法，但是在肝硬化背景下檢出小肝癌存在一定的限制，同時也依賴於操作者的經驗。薈萃分析[4]顯示US在肝硬化患者中檢測肝癌病灶的靈敏度為94%，但對2 cm的病變靈敏度明顯降低，僅為63%。US聯合血甲胎蛋白（AFP）檢查可以提高早期HCC檢出的敏感性[5]，因此，中國原發性肝癌診療規範指出US+AFP是HCC篩查的首選方法，建議高危患者每6個月進行一次檢測。另一項薈萃[6]分析顯示與CEUS、增強CT及增強MRI相比， US對於HCC的診斷敏感性和陽性預測很低，而CEUS、增強CT及增強MRI在檢測HCC方面的診斷效能相似。

超聲第二代對比劑注射用全氟丁烷微球（perflubutane）為單核吞噬細胞肝特異性超聲造影劑，除了可以觀察早期動態增強，還具有特異性的Kupffer期，對於肝局灶性病變的鑑別有重要價值。一項前瞻性研究[7]結果顯示對於＜3 cm的小腫瘤，全氟丁烷微球-超聲造影在診斷效能方面優於動態增強CT和常規增強MRI。但是全氟丁烷微球-超聲造影由於聲窗有限，在評估整個肝臟尤其HCC的分期方面還不能作為一線檢查方法[2]。目前全氟丁烷微球-超聲造影主要作為CT或MRI不能確診，或有禁忌症時的二線診斷方法。

No.2

動態增強CT/MRI

動態增強CT與MRI成像是各指南推薦的診斷HCC一線檢查方法。多模態MRI尤其是特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強MRI在診斷HCC，尤其是小於20 mm的HCC方面優於增強CT[8,9]。但CT也有一定的優勢：掃描速度快，範圍廣，尤其對於難以配合MRI屏氣要求的肝硬化人群，在術前評估如血管三維重建觀察血管解剖和血管是否受侵，以及巨大肝癌剩餘肝臟體積的測量等方面具有獨特優勢，同時可以準確評估介入碘油栓塞後碘油沉積的效果。另外，動脈性門脈成像(CTAP)、CT肝動脈成像(CTHA)雖然對小肝癌的檢出敏感性很高，但因有創性檢查，目前臨床上很少應用這些檢查方法。

MRI的優勢除了無X線輻射、動態增強掃描觀察腫瘤的血供外，還可以透過多序列包括T2加權像(T2WI)，不同的抑脂技術、功能成像擴散加權（DWI）等評估多種組織特性。因此，MRI在評估HCC病灶大小、內部結構、邊緣細節方面優於增強CT。特別是特異性對比劑Gd-EOB-DPTA被認為是敏感性最高的診斷早期肝癌的檢查方法[2]。

特異性對比劑Gd-EOB-DTPA靜脈注射後約50%會被肝細胞吸收並透過膽道排洩，其在動脈期和門脈期的強化方式與普通釓對比劑增強相似，然後在移行期（延遲3-5分鐘）肝細胞開始吸收對比劑，在肝膽特異期(HBP，延遲20分鐘)肝實質強化達到峰值。研究發現Gd-EOB-DTPA透過肝細胞肝竇膜表面的有機陰離子轉運多肽（OATP1B1/B3也稱為OATP8），並透過多耐藥蛋白（MRP2)分泌入膽道和MRP3返流入肝竇[10]。

肝細胞吸收Gd-EOB-DTPA在特異期呈明顯高訊號，而肝內腫瘤細胞不吸收對比劑呈低訊號，這一鮮明的對比可提高腫瘤的檢出並定性。日本肝癌研究會推薦對於超高危人群（如乙型肝炎、丙型肝炎相關性肝硬化患者）採用Gd-EOB-DTPA增強MRI進行HCC篩查或至少在初診時進行一次Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查[11]。

No.3

正電子發射體層攝影（PET/CT）

目前，所有主流指南/共識均不支援使用PET/CT診斷HCC。PET/CT的主要優勢是腫瘤全面的分期和再分期，另外，在抑制腫瘤活性的靶向藥物療效評價以及腫瘤的惡性程度、預後判斷方面有重要價值。

綜上所述，常規推薦的HCC影像學檢查順序為：高危患者常規超聲篩查，發現異常病灶後，應透過增強CT、MRI或超聲造影進一步定性。

肝硬化相關結節的鑑別診斷

在慢性肝病患者中，需要對肝硬化相關結節進行鑑別，包括再生結節、低度異型增生結節、高度異型增生結節（HGDN）、早期肝癌(eHCC)和進展期肝癌的診斷和鑑別診斷。

臨床工作中主要的難點在於HGDN和eHCC的鑑別，兩者的表現通常不典型，缺乏“快進快出”的強化方式，給臨床診斷帶來了一定的困難。特異性對比劑Gd-EOB-DTPA增強MRI和全氟丁烷微球-超聲造影在鑑別診斷中優勢明顯。肝硬化相關結節通常在惡變過程中OATP8的表達下降早於血流改變，但是HGDN和eHCC在Gd-EOB-DTPA增強MRI的HBP均可表現為低訊號，因此，需要結合其他序列綜合判斷。

聯合HBP低訊號和動脈期強化對於≤2 cm HCC的診斷優於歐洲肝病學會(EASL)診斷標準（圖3A-H）[12]，但是亞太肝臟研究學會（APASL）指南提出，使用動脈期強化聯合移行期或HBP低訊號診斷HCC的前提是，需要透過T2WI等排除血管瘤，後者的移行期和特異期均表現為低訊號（圖4A-D）[2]。

圖3A

圖3C

圖3B

圖3D

圖3E

圖3G

圖3F

圖3H

圖3A-H：高度異型增生結節伴區域性惡變。增強CT未發現病灶（圖3A-B），Gd-EOB-DTPA增強MRI顯示動脈期強化（圖3F），肝膽特異期呈低訊號（圖3H），其他序列未見明確顯示

圖4A

圖4C

圖4B

圖4D

圖4A-D：血管瘤。Gd-EOB-DTPA增強MRI結節灶表現為動脈期強化（圖4B），肝膽特異期呈低訊號（圖4C）與圖3病例強化方式類似，但是T2WI呈明顯高訊號，提示為血管瘤

功能成像DWI的價值也不容忽視，APASL指南明確指出Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合應用DWI可提高HCC的檢出率和診斷的準確性。研究[13]顯示應用新標準：HBP低訊號，動脈期強化和彌散受限鑑別HGDN和eHCC的準確性優於美國肝病研究協會（AASLD）的診斷標準。國內的專家共識[14]指出eHCC的重要徵象包括：動脈期明顯強化，結節中結節，包膜強化，彌散明顯受限，T2WI訊號由低升高到中等訊號，HBP低訊號。

APASL指南[2]指出，對於肝硬化相關結節如Gd-EOB-DTPA增強MRI表現為動脈期不強化的HBP低訊號結節，推薦進一步應用全氟丁烷微球-超聲造影（二線選擇）進行定性。主要原因包括：①Gd-EOB-DTPA增強MRI顯示結節動脈期無強化，可能是技術原因所致，如動脈期掃描延遲的時間等，而全氟丁烷微球-超聲造影可根據Gd-EOB-DTPA增強MRI發現的病灶位置，實時觀察所懷疑的結節在整個動脈期的變化，以確認是否為乏血供病變；②在肝硬化相關結節向HCC轉變過程中，病灶吸收全氟丁烷微球的下降晚於Gd-EOB-DTPA，因此，儘管診斷早期HCC的敏感性下降，但是Kupffer期低迴聲診斷HCC的特異性可能高於Gd-EOB-DTPA增強MRI[15]。

影像學在HCC術前評估中的價值

目前根治性治療HCC的方法主要包括手術切除、肝移植和區域性消融等。影像學檢查除了診斷和鑑別診斷外，精確評估腫瘤的位置、大小、具體數目以及與血管的關係等，對於治療方法的合理選擇有著重要的指導作用。

對於經增強CT或常規增強MRI診斷為典型HCC的患者，擬行根治性治療前，Gd-EOB-DTPA增強MRI有額外的診斷價值[14]。Gd-EOB-DTPA增強MRI除了有鑑別HGDN與eHCC的優勢，其價值還體現在以下兩方面：首先，可發現額外的小病灶，改變治療方案。Gd-EOB-DTPA增強MRI的HBP聯合DWI較增強CT和常規增強MRI能發現更多的小HCC（圖5A-D）。Yoo等[16]的回顧性研究發現，經增強CT診斷HCC並制定相應手術方案，再行Gd-EOB-DTPA增強MRI後，41%的HCC患者治療方案發生了改變。僅表現為HBP低訊號而其他序列顯示不清的結節亦可能為HGDN，但研究顯示這一現象是術後腫瘤復發的高危因素[17]。其次，鑑別一過性高灌注和小肝癌[18]，肝硬化患者由於肝纖維化導致血流灌注的改變，動脈期易發生一過性的異常灌注，需要與小HCC鑑別。血流灌注的改變因肝細胞表面OATP8的表達並未受到影響，因此，在Gd-EOB-DTPA增強MRI的HBP呈等訊號，可與小HCC的HBP低訊號鑑別。

圖5A

圖5C

圖5B

圖5D

圖5E

圖5G

圖5F

圖5H

圖5A-H：肝細胞肝癌術前檢查。增強CT（圖5A-C）肝右葉肝細胞肝癌診斷明確，Gd-EOB-DTPA增強MRI除了顯示肝右葉病灶外，同時在DWI（圖5E）和肝膽特異期（圖5H）額外發現肝左外葉小肝細胞肝癌

在臨床診療過程中，Gd-EOB-DTPA增強MRI發現的小於10 mm微小肝癌，術中並不一定能發現該病灶，因此，通常按照解剖位置進行切除，或密切隨訪結節灶待其增大後手術切除。

術中全氟丁烷微球-超聲造影有利於小HCC的檢出[19]，根據術前Gd-EOB-DTPA增強MRI發現病灶的位置，術中使用全氟丁烷微球-超聲造影有望更清楚地顯示腫瘤的位置，達到精準手術切除的目標（圖6A-H）；術中全氟丁烷微球-超聲造影US另一優勢在於特異的Kupffer期延長了檢查的時間窗，有利於檢查其他肝葉肝段是否有額外的小病灶。

圖6A

圖6C

圖6B

圖6D

圖6E

圖6G

圖6F

圖6H

圖6A-H：肝細胞肝癌(4 mm)術前檢查。術前Gd-EOB-DTPA增強MRI（圖6A-C）的明確診斷與術中腹腔鏡下全氟丁烷微球-超聲造影（圖6G）精準定位切除腫瘤

總結

1.“快進快出”動態增強模式診斷HCC需要在高危人群患者中才能成立；

2.Gd-EOB-DTPA增強MRI對於肝硬化相關結節，尤其是HGDN與早期HCC的鑑別，以及HCC術前方案的制定方面，較增強CT和常規增強MRI檢查優勢明顯；

3.Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷肝癌需要結合其他序列尤其是DWI，T2WI等，以及臨床病史等綜合判斷；

4.全氟丁烷微球-超聲造影對Gd-EOB-DTPA增強MRI表現為動脈期不強化，而特異期低訊號的肝硬化相關結節的進一步定性有重要價值；

5.術前Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷微小HCC，聯合術中全氟丁烷微球-超聲造影，有助於精確定位腫物，實現精準的手術切除。

要結合起來，單純甲胎蛋白升高，CT上沒有，也不能診斷肝癌。但是CT上如果有肝癌表現，即使甲胎蛋白不高，也可診斷肝癌

如果你不好好保護肝臟，喝酒、熬夜、生氣易怒，都會損傷嬌貴的肝臟哦。如果仍一味的不在意，肝細胞逐漸被破壞無法修復，則可能會導致肝癌。很多人也有疑慮，對於肝癌比較敏感的腫瘤標誌物甲胎蛋白（AFP）或者能準備看到腫瘤大小的CT，哪種檢查能更加精確的發現肝癌呢？

其實，腫瘤標誌物甲胎蛋白（AFP）或者CT都是確診肝癌的檢查方式，並不能只根據一項檢查方式而確定肝癌，我們來了解一下確診肝癌的檢查方式還有哪些？

1，甲胎蛋白（AFP）

AFP是目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，對於≥40歲的男性或≥50歲女性，具有乙肝病毒（HBV）和/或丙肝病毒（HCV）感染，嗜酒、合併糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。如果AFP檢查持續升高，則需要配合其他檢查，排查肝癌的可能。如果確診肝癌，長期檢查AFP指標，也可以作為監測疾病的標準。所以，AFP檢查在診斷、判斷療效、估計預後、預防復發中均有肯定的作用。

2，超聲檢查

B超檢查不僅可清楚顯示腫瘤的大小，形態，發現直徑2釐米甚至更小一些的病變，也是肝臟檢查的最常用方法，超聲可以鑑別病變的形式是也行還是實性佔位，明確腫瘤的具體位置與周邊的重要血管關係，也可以指導後期治療方式和手術的進行。

3，CT/核磁/PET-CT檢查

CT是肝癌診斷和鑑別的重要檢查方法，可以觀察肝癌的肝癌形態及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療後複查；核磁檢查脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌檢出及定性、肝癌介入治療後腫瘤殘留及復發的判斷具有優勢。PET-CT是目前最先進的影像學檢查裝置，於確診原發灶，還能發現全身轉移灶，尤其是在確定轉移灶方面。

4，血管造影

血管造影對肝癌的診斷可以說準確性是非常高的，可以判斷病變的部位和散佈情況，也是確診肝癌後介入治療方式輔助檢查，在臨床中廣泛應用。

癌症的確診也是有科學依據的，需要綜合評估，依據有效的檢查資料。如果出現某項檢查的異常，也只能提示可能異常，而確診癌症則需要多項檢查綜合診斷，如果發現腫瘤，早發現早治療仍有好處，積極治療，控制疾病，也可以有效延長患者生存期。