（一）查對制度 1、醫囑查對制度 1）、醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。 2）、轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，並由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。 3）、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，並記錄執行時間，執行者簽名。 4）、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲複述一遍，然後執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑並簽名。安瓿留於搶救後再次核對。 5）、對有疑問的醫囑必須詢問清楚後，方可執行和轉抄。 2、服藥、注射、輸液查對制度 1）、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥後查；服藥、注射、處置前查；注射、處置後查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 2）、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無鬆動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標籤不清者，不得使用。 3）、擺藥後必須經第二人核對，方可執行。 4）、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》（衛醫藥 [2005]438號檔案）。護士要經過反覆核對，用後安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規範及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。 5）、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤後方可執行。 6）、輸液瓶加藥後要在標籤上註明藥名、劑量、並留下安瓿，經另一人核對後方可使用。 7）、嚴格執行床邊雙人核對制度。 3、手術病人查對制度 1）、手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標誌，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及面板情況，詢問過敏史。 2）、手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，儘可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。 3）、手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士開啟無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡迴護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，並由巡迴護士即時在手術護理記錄單記錄並簽名。術前後包內器械及物品數目相符，核對無誤後，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留於體腔內。 4）、手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。 4、輸血查對制度依據衛生部《臨床輸血技術規範》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。 1）、抽血交叉配血查對制度 ①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。 ②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤後執行。 ③、抽血（交叉）後須在試管上貼條形碼，並寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便於進行核對工作。 ④、血液標本按要求抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 ⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高階責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標籤上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標籤。 2）、取血查對制度到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及儲存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。 3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果。核對血袋上標籤的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。 ②、輸血前用物查對：檢查袋血的採血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質後方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出後勿振盪，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。 ③、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，檢視床頭卡，詢問血型，以確認受血者。 ④、輸血前、後用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡後，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。 ⑤、完成輸血操作後，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標籤的血型、血編號、獻血者姓名、採血日期，確認無誤後簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，並將血袋送回輸血科（血庫）至少儲存一天。 5、飲食查對制度 1）、每日查對醫囑後，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標誌，查對床號名、飲食種類，並向病人宣傳治療膳食的臨床意義。 2）、發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。 3）、開餐前在病人床頭再查對一次。 4）、對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標誌，並告訴病人或家屬禁食的原時限。 5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查後方可食 （二）交接班制度 1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。 2、交班前，主班護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護理工作。 3、每班必須按時交接班，接班者提前1 5 min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人面板不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。 4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便於接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。 5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班扣之後由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。 6、交班內容包括： ①病人總數，出人院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新人院、病人、搶救病人、大手術前後或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病／人情變化及心理狀態。 ②醫囑執行情況，重症護理記錄，各種檢查標本採集及各種處置完成情況，未完成的工作，應向接班者交代清楚。 ③檢視昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。 ④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，全名。 7、 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。 8、其餘班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。 9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班後如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。 10、交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改並簽名。 （三）分級護理制度醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，並做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。 1、特級護理 1）、適用物件：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。 2）、護理內容： ①安排專人護理，嚴密觀察痾睛及生命體徵變化。 ②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。 ③備好急救所需藥品和用物。 ④做好基礎護理，嚴防併發症，確保病人安全。 2、一級護理 1）、適用物件：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。 2）、護理內容： ①嚴密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥後的反應及效果。 ②嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。 ③加強基礎護理，嚴防併發症，滿足病人身心需要。 3、二級護理 1）適用物件：病人痾隋較重，部分生活不能自理。 2）護理內容： ①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。 ②按相應護理常規護理。 ③給予必要的生活照顧和心理支援，滿足病人身心需要。 4、三級護理 1）適用物件：病人病情較輕，生活能基本自理。 2）護理內容： ①每班巡視病人，觀察病情。 ②按相應護理常規護理。 ③給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。 （四）護理缺陷、糾紛登記報告制度 1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規範、常規，遵守護理服務職業道德。 2、各護理單元有防範處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。 3、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。 4、發生護理缺陷、事故後，要及時上報，積極採取挽救或搶救措施，儘量減少或消除由於缺陷、事故造成的不良後果。 5、發生缺陷、事故後，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自塗改、銷燬。 6、發生護理缺陷後的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，並提交書面報表。 7、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、後果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護土長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。 8、對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑑定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善後工作。 9、發生缺陷後，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，並且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防範措施。 10、發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。 11、護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。 （五）護理查房制度 1、護理行政查房1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部幹事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。 2）、護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。 3）、護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。 2、護理業務查房參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房1）、護理查房主要物件：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。 2）、具體方法： ①科（區）護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新人、重病人或大手術前後的病人進行查房。 ②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士彙報。 ③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，並註明“護士長查房”、“高階責任護士X X X 查房”等。 ④查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。 ⑤護理部主任應定期參加護理查房，並對科室的護理工作提出指導性意見。 3、護理教學查房1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示範、規範基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，透過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示範和傳、幫、帶的作用。 2）、臨床案例教學：由病區的高階責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程式的方法，透過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程式的思維方法，進一步瞭解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規範護理流程，瞭解新理論，掌握新進展的目的。 3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規範》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。 （六）護理會診制度 1、專科護理會診 1）、高階責任護士以上人員具備會診資質。 2）、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。 3）、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。 4） 進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，儘可能做出書面摘要，並事先發給參加會診的人員，預作發言準備。 5） 討論時由高階責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，並提出會診意見和建議。 6）、會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄並組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。 2、疑難病例護理會診 1）、病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，並在護理會診單中按要求記錄。 2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。 （七）危重病人搶救制度 1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。 2、病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。 3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處於應急狀態，並有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。 4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的效能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。 5、當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。 6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。 7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定後方可搬動。 8、及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍，搶救結束後，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄後方棄去，並提醒醫生立即據實補記醫囑。 9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束後6 h內補記，並加以註明。 10、及時與病人家屬或單位聯絡。 11、搶救結束後，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，並使搶救儀器處於備用狀態。 二、輸血、輸液反應的處理報告制度 （一）輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對症治療，如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，並按醫囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作： 1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，並通知值班醫生。 2、配合值班醫師，對症治療、搶救。 3、留取標本及抽血培養。 4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有鬆脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶 （袋）連輸液器包好放冰箱儲存，與藥劑科檢驗科聯絡，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。 5、上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內上報護理部，並做好護理記錄及交班工作。 6、 準確記錄病情變化及處理措施。 （二） 輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢後快，再根據病情和年齡調整輸注速度，並嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。 1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。 2 、立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，並查詢原因，做好記錄。 3 、疑為溶血性或細菌汙染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：① 核對用血申請單、血袋標籤、交叉配血試驗記錄。 ② 儘早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌汙染，除上述處理外，應做血液細菌培養。 ③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。 ④ 準確做好護理記錄。 三。護理投訴處理制度 1、凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，並以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。 2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，並做好投訴記錄。 3、接待投訴人員要做到耐心細緻，認真做好解釋說明工作，避免引發新的衝突。 4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。 5、護理部接到護理投訴後，及時反饋，並調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。 6、投訴經核實後，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。 7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析，並制訂相應措施。 四。糾紛、事故處理程式 嚴格執行《醫療事故處理條例》（國務院第351號）規定。 1、當發生糾紛或事故後，護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長彙報，爭取在科內協調解決，無效情況下應向醫務處、護理部彙報。 2、醫療糾紛或事故處理途徑：① 院內調解。 ②無效時，醫患雙方均有權申請上級機構進行醫療鑑定。 ③ 司法訴訟。 3、緊急封存病歷程式：①病人家屬提出申請後，護理人員應及時向科主任、護士長彙報，同時向醫務處、院級相關部門彙報。若發生在節假日或夜間，直接通知醫院醫療、護理值班。 ②在各種證件齊全的情況下，由醫院專職管理人員（病案室人員）、醫療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存影印件）。 ③特殊情況時需要由醫務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。 4、封存病歷前護士應完善的工作：①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面，與醫療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。 ②檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。 ③病歷封存後，由醫務處指定專職人員保管。 5、可影印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。 五。醫療廢物分類管理制度 1、臨床科室醫務人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套檔案的規定執行醫療廢物管理。 2、護士長負責本科室醫務人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。 3、護士長要加強對本科室醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物洩漏、丟失、買賣事件。 4、在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。 5、臨床科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。 6、醫療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。 7、盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標籤上註明。 8、盛裝醫療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛生員採用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然後在每個包裝袋（箱）上貼上有警示標識、不同類別醫療廢物的中文標籤，填寫中文標籤的內容：科室、交接班日期、醫療廢物類別、經手人簽名。 9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物汙染時，應當對被汙染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。 10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。 11、科室的醫療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。 12、每天醫療廢物交接完畢後，科室工作人員對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。 13、科室工作人員按照規定時間與衛生班接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，並登記、簽名。
（一）查對制度 1、醫囑查對制度 1）、醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。 2）、轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，並由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。 3）、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，並記錄執行時間，執行者簽名。 4）、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲複述一遍，然後執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑並簽名。安瓿留於搶救後再次核對。 5）、對有疑問的醫囑必須詢問清楚後，方可執行和轉抄。 2、服藥、注射、輸液查對制度 1）、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥後查；服藥、注射、處置前查；注射、處置後查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 2）、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無鬆動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標籤不清者，不得使用。 3）、擺藥後必須經第二人核對，方可執行。 4）、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》（衛醫藥 [2005]438號檔案）。護士要經過反覆核對，用後安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規範及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。 5）、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤後方可執行。 6）、輸液瓶加藥後要在標籤上註明藥名、劑量、並留下安瓿，經另一人核對後方可使用。 7）、嚴格執行床邊雙人核對制度。 3、手術病人查對制度 1）、手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標誌，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及面板情況，詢問過敏史。 2）、手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，儘可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。 3）、手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士開啟無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡迴護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，並由巡迴護士即時在手術護理記錄單記錄並簽名。術前後包內器械及物品數目相符，核對無誤後，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留於體腔內。 4）、手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。 4、輸血查對制度依據衛生部《臨床輸血技術規範》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。 1）、抽血交叉配血查對制度 ①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。 ②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤後執行。 ③、抽血（交叉）後須在試管上貼條形碼，並寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便於進行核對工作。 ④、血液標本按要求抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 ⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高階責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標籤上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標籤。 2）、取血查對制度到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及儲存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。 3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果。核對血袋上標籤的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。 ②、輸血前用物查對：檢查袋血的採血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質後方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出後勿振盪，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。 ③、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，檢視床頭卡，詢問血型，以確認受血者。 ④、輸血前、後用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡後，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。 ⑤、完成輸血操作後，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標籤的血型、血編號、獻血者姓名、採血日期，確認無誤後簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，並將血袋送回輸血科（血庫）至少儲存一天。 5、飲食查對制度 1）、每日查對醫囑後，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標誌，查對床號名、飲食種類，並向病人宣傳治療膳食的臨床意義。 2）、發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。 3）、開餐前在病人床頭再查對一次。 4）、對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標誌，並告訴病人或家屬禁食的原時限。 5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查後方可食 （二）交接班制度 1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。 2、交班前，主班護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護理工作。 3、每班必須按時交接班，接班者提前1 5 min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人面板不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。 4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便於接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。 5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班扣之後由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。 6、交班內容包括： ①病人總數，出人院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新人院、病人、搶救病人、大手術前後或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病／人情變化及心理狀態。 ②醫囑執行情況，重症護理記錄，各種檢查標本採集及各種處置完成情況，未完成的工作，應向接班者交代清楚。 ③檢視昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。 ④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，全名。 7、 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。 8、其餘班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。 9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班後如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。 10、交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改並簽名。 （三）分級護理制度醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，並做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。 1、特級護理 1）、適用物件：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。 2）、護理內容： ①安排專人護理，嚴密觀察痾睛及生命體徵變化。 ②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。 ③備好急救所需藥品和用物。 ④做好基礎護理，嚴防併發症，確保病人安全。 2、一級護理 1）、適用物件：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。 2）、護理內容： ①嚴密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥後的反應及效果。 ②嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。 ③加強基礎護理，嚴防併發症，滿足病人身心需要。 3、二級護理 1）適用物件：病人痾隋較重，部分生活不能自理。 2）護理內容： ①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。 ②按相應護理常規護理。 ③給予必要的生活照顧和心理支援，滿足病人身心需要。 4、三級護理 1）適用物件：病人病情較輕，生活能基本自理。 2）護理內容： ①每班巡視病人，觀察病情。 ②按相應護理常規護理。 ③給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。 （四）護理缺陷、糾紛登記報告制度 1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規範、常規，遵守護理服務職業道德。 2、各護理單元有防範處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。 3、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。 4、發生護理缺陷、事故後，要及時上報，積極採取挽救或搶救措施，儘量減少或消除由於缺陷、事故造成的不良後果。 5、發生缺陷、事故後，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自塗改、銷燬。 6、發生護理缺陷後的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，並提交書面報表。 7、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、後果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護土長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。 8、對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑑定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善後工作。 9、發生缺陷後，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，並且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防範措施。 10、發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。 11、護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。 （五）護理查房制度 1、護理行政查房1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部幹事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。 2）、護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。 3）、護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。 2、護理業務查房參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房1）、護理查房主要物件：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。 2）、具體方法： ①科（區）護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新人、重病人或大手術前後的病人進行查房。 ②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士彙報。 ③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，並註明“護士長查房”、“高階責任護士X X X 查房”等。 ④查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。 ⑤護理部主任應定期參加護理查房，並對科室的護理工作提出指導性意見。 3、護理教學查房1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示範、規範基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，透過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示範和傳、幫、帶的作用。 2）、臨床案例教學：由病區的高階責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程式的方法，透過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程式的思維方法，進一步瞭解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規範護理流程，瞭解新理論，掌握新進展的目的。 3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規範》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。 （六）護理會診制度 1、專科護理會診 1）、高階責任護士以上人員具備會診資質。 2）、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。 3）、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。 4） 進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，儘可能做出書面摘要，並事先發給參加會診的人員，預作發言準備。 5） 討論時由高階責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，並提出會診意見和建議。 6）、會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄並組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。 2、疑難病例護理會診 1）、病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，並在護理會診單中按要求記錄。 2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。 （七）危重病人搶救制度 1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。 2、病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。 3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處於應急狀態，並有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。 4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的效能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。 5、當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。 6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。 7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定後方可搬動。 8、及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍，搶救結束後，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄後方棄去，並提醒醫生立即據實補記醫囑。 9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束後6 h內補記，並加以註明。 10、及時與病人家屬或單位聯絡。 11、搶救結束後，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，並使搶救儀器處於備用狀態。 二、輸血、輸液反應的處理報告制度 （一）輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對症治療，如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，並按醫囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作： 1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，並通知值班醫生。 2、配合值班醫師，對症治療、搶救。 3、留取標本及抽血培養。 4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有鬆脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶 （袋）連輸液器包好放冰箱儲存，與藥劑科檢驗科聯絡，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。 5、上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內上報護理部，並做好護理記錄及交班工作。 6、 準確記錄病情變化及處理措施。 （二） 輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢後快，再根據病情和年齡調整輸注速度，並嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。 1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。 2 、立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，並查詢原因，做好記錄。 3 、疑為溶血性或細菌汙染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：① 核對用血申請單、血袋標籤、交叉配血試驗記錄。 ② 儘早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌汙染，除上述處理外，應做血液細菌培養。 ③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。 ④ 準確做好護理記錄。 三。護理投訴處理制度 1、凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，並以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。 2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，並做好投訴記錄。 3、接待投訴人員要做到耐心細緻，認真做好解釋說明工作，避免引發新的衝突。 4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。 5、護理部接到護理投訴後，及時反饋，並調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。 6、投訴經核實後，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。 7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析，並制訂相應措施。 四。糾紛、事故處理程式 嚴格執行《醫療事故處理條例》（國務院第351號）規定。 1、當發生糾紛或事故後，護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長彙報，爭取在科內協調解決，無效情況下應向醫務處、護理部彙報。 2、醫療糾紛或事故處理途徑：① 院內調解。 ②無效時，醫患雙方均有權申請上級機構進行醫療鑑定。 ③ 司法訴訟。 3、緊急封存病歷程式：①病人家屬提出申請後，護理人員應及時向科主任、護士長彙報，同時向醫務處、院級相關部門彙報。若發生在節假日或夜間，直接通知醫院醫療、護理值班。 ②在各種證件齊全的情況下，由醫院專職管理人員（病案室人員）、醫療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存影印件）。 ③特殊情況時需要由醫務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。 4、封存病歷前護士應完善的工作：①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面，與醫療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。 ②檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。 ③病歷封存後，由醫務處指定專職人員保管。 5、可影印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。 五。醫療廢物分類管理制度 1、臨床科室醫務人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套檔案的規定執行醫療廢物管理。 2、護士長負責本科室醫務人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。 3、護士長要加強對本科室醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物洩漏、丟失、買賣事件。 4、在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。 5、臨床科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。 6、醫療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。 7、盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標籤上註明。 8、盛裝醫療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛生員採用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然後在每個包裝袋（箱）上貼上有警示標識、不同類別醫療廢物的中文標籤，填寫中文標籤的內容：科室、交接班日期、醫療廢物類別、經手人簽名。 9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物汙染時，應當對被汙染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。 10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。 11、科室的醫療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。 12、每天醫療廢物交接完畢後，科室工作人員對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。 13、科室工作人員按照規定時間與衛生班接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，並登記、簽名。