以下供參考： 關於變更《消防安全合格證》上場所名稱及負責人的申請XX公安消防大隊： 位於XX路XX號原由XXX負責經營的XX場所，自X年X月X日起，變更由XX經營，場所名稱更改為XX場所。原場所裝修及消防設施情況不變。根據《公共娛樂場所消防安全管理規定》（公安部第39號令）第三條中“在消防安全責任人確定或者變更時，應當向當地公安消防機構備案”及我場所經營實際需要，申請變更原場所取得的《消防安全合格證》上的相關內容。 特此申請 附件：1、原取得的《消防安全合格證》、消防稽核驗收或備案手續； 2、消防安全管理制度、滅火和應急疏散預案； 3、員工消防安全培訓情況。自動消防設施操作人員培訓證件。 申請人 XXX 二〇一二年四月X日

很簡單的。題目你知道了。格式就是一般的申請書格式，抬頭寫某某消防大隊（或者支隊），我單位法人因為某某原因進行了變更，由某某改為某某。需要變更責任人。請消防大隊給予辦理。特此申請。年月日。