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  • 1 # 白老師談健康

    凡血液不循常道,上溢於口鼻諸竅,血由肺或氣管而來,經口咳嗽而出,表現為痰中帶血,或痰血相兼,或純血鮮紅,兼夾泡沫者,均稱咯血。咯血總由肺絡損傷所致,因肺為嬌髒,又為臟腑之華蓋,喜潤惡燥,不耐寒熱,故外內之邪,幹及肺氣,使肺失清肅則為咳嗽,損傷肺絡,血溢脈外則為咯血。

    歷代醫家對咯血的論述頗多。《內經》中有關篇章對衄血、咯血、嘔血等病證作了記載,並對引起咯血的原因、預後有所論述。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》創制了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血的方劑,一直沿用至今。《丹溪心法·吐血》說: “咯血者,嗽血痰,內有血者。”《證因脈治·嗽血論》說: “咯血即嗽血。”《先醒齋醫學廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法:行血、補肝、降氣,對咯血的治療有重要的參考意義。《景嶽全書·血證》對血證的內容作了比較系統的歸納,將引起出血的病機提綱挈領地概括為“火盛”及“氣傷”兩個方面。《醫學正傳·血證》: “咯血嗽血者,出於肺也。”《不居集·血癥八法扼要》: “實火之血,順氣為先,行血則血自歸經;虛火之血,扶正為先,氣壯則自能攝血。”

    咯血的範圍比較廣泛,所以嗽血、咯血為主要臨床表現的病證均屬本證範圍,內科範圍的咯血,主要見於呼吸系統疾病,如支氣管擴張、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌等。

    【病因病機】

    一、感受外邪、損傷血絡

    外邪侵襲、損傷脈絡而引起咯血。其中外感風寒或風熱燥邪,肺氣失於宣降,咳嗽時作,尤其是反覆多次感邪以致痰濁鬱火內蘊於肺,肺氣上逆作咳;或邪傷肺絡,血溢氣道,引起咯血。

    二、情志過極、肝鬱化火

    情志失調、鬱怒憂思太過,心肝火旺,邪火犯肺,發生咳嗽氣逆,或邪傷肺絡可出現咳嗽、咯血。邪熱煉液成痰,阻於肺絡,常可咳出膿性濁痰。

    三、嗜食醇酒、脾胃受傷

    飲食不慎,多因過食甘肥油膩或辛辣之品,積溼生熱釀痰,蘊結中焦,上逆犯肺。痰熱內鬱,出現咳嗽咳吐黏液;肺絡受損,則見咯血。

    四、久病肺腎俱虛

    久病肺氣虛,慢性咳嗽日久不愈,氣不化津,津凝成痰;或有哮喘、肺癆病史,或風溫遷延,肺氣耗傷,痰溼痰熱內蘊,肺失宣降,咳嗽咳痰時作,久咳久喘引起腎不納氣,以致咯血。

    咯血的病變部位主要在肺,可涉及肝脾腎。與肝有關者,因鬱怒傷肝,邪鬱化火,上逆犯肺。與脾有關者,因飲食不當,脾失健運,痰溼內生,上犯於肺;或久病不愈,肺虛及脾,肺脾氣虛,不能攝血。與腎有關者,多因久病肺腎虧虛,腎陰受損,陰虛火旺。

    咯血的病理性質可分為虛實兩個方面,初起多因感受外邪,痰火鬱結,內犯於肺,肺受邪熱燻灼,出現咳嗽、咯血、咯吐痰涎,病屬實證。日久邪熱傷正,而出現肺脾氣虛或肺腎陰虛,虛火傷絡,轉為虛證,同時往往夾有瘀血痰火,表現虛實相兼之證。

    【類證鑑別】

    咯血多與吐血相鑑別:咯血與吐血,血液均經口出,但兩者截然不同。咯血是血由肺而來,經氣道隨咳嗽而出,血色多為鮮紅,常混有痰液,咯血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等症狀,大量咯血後可見痰中帶血數日,大便一般不顯黑色;吐血是血由胃而來,經嘔吐而出,血色紫暗,常夾有食物殘渣,吐血之前多有胃脘不適或胃痛、噁心等症狀,吐血之後無痰中帶血,但大便多呈黑色。

    另外,鼻咽部、齒齦及口腔其他部位出血的患者,常為純血或隨唾液而出,血量不多,伴有口腔、鼻咽部病變的相應症狀,可與咯血相區別。

    【臨證經驗】

    咯血是各種急慢性肺病中常見的伴隨症狀,臨床上又以支氣管擴張、肺結核、肺癌等疾病引起的咯血最為常見。

    咯血辨治當明察病機,隨證立法。止血法是治療咯血的主要方法,但在咯血中,根據病機的不同,止血的具體方法也就不同。對支氣管擴張、肺結核咯血,方中往往加入活血、止血之品,活血不動血,止血不留瘀。如處方中善用全當歸,當歸身和血,當歸頭止血,當歸尾破血;赤白芍同用,白芍和血養血,赤芍活血化瘀;三七、蒲黃、茜草根、鬱金、丹參既能化瘀又能止血。此外,還重視化瘀法的運用。久病之後的反覆咯血,常有瘀血所致出血,此類出血當用化瘀止血法施治。但伴新鮮咯血者,慎用活血化瘀之品,宜重在涼血止血和收斂止血。離經之血即為瘀血,咯血反覆日久不愈也致入絡血瘀,因而咯血久治不愈者,適當配合使用活血化瘀法,可以收到更好的療效。氣為血帥,血為氣母。咯血過多可致氣隨血脫,導致亡陽虛脫危候,臨證必須根據頭暈乏力、面色唇甲蒼白、心慌、舌苔脈象等綜合判斷出血程度,一旦有亡陽虛脫之徵兆,當以益氣固脫為先。先生還特別指出咯血,尤其是大咯血,當保持氣道通暢,防止咯血導致窒息。咯血者出血量大,若不注意血液引流,可能會使血塊阻塞氣道而導致患者窒息死亡,因此,臨證必須保持氣道通暢。

    一、支氣管擴張咯血辨治經驗

    對於支氣管擴張咯血患者,除了疲勞、用力過度外,還與患者情緒抑鬱或脾氣急躁有關。肝脈上注於肺,肝失疏洩,肝火偏旺,木火刑金,灼傷肺絡而出現肝火肺熱之咯血癥狀。支氣管擴張的急性發作,常咯血如湧,患者的肝火熾盛和邪火迫肺見症非常突出。治療應平肝清火為先,以阻止病情發展,火降則血靜,氣順血自歸經。對於少量咯血,長期不愈患者,因反覆咯血常有瘀血交叉存在,治療要在平肝清火的基礎上加幾味活血祛瘀的藥物,如川芎、桃仁等。這是行血和止血的辯證法,常常可起到相輔相成的作用。

    1.咯血與燥熱的關係

    肺為嬌髒,喜潤惡燥,燥邪犯肺,肺失清肅則喉癢、咽乾、咳嗽;肺絡受傷故咯血;燥傷津液咳痰不爽或乾咳、痰少、口乾、鼻燥;舌質紅少津,苔薄黃,脈細數,為燥熱傷肺之徵。

    先生主張清熱潤肺,寧絡止血。一般用桑杏湯,方中桑葉輕宣潤燥;杏仁、象貝母宣肺潤肺止咳;梔子、淡豆豉清宣肺熱;沙參、梨皮養陰潤肺,臨證酌加藕節、仙鶴草、白茅根、側柏葉涼血止血,出血量多而不止者,加雲南白藥或三七粉吞服。

    2.咯血與肝火的關係

    肝火亢盛,木火刑金,肺失清肅,肺絡受傷,咳嗽陣作且痰中帶血或咯血;肝火犯肺而致胸脅牽引作痛;肝在志為怒,肝火旺則煩躁易怒;肝火盛則目赤、口苦、便秘、溲赤;肝火擾心則眠少多夢;舌質紅,苔薄黃,脈弦數等為肝火偏亢之徵。

    先生主張清肝涼血止血,火降氣順,血自歸經。一般採用黛蛤散合瀉白散,兩方合用,青黛清肝瀉火,桑白皮、地骨皮清瀉肺熱,海蛤殼、甘草止咳化痰,臨證可酌加大小薊、白茅根、茜草根、側柏葉涼血止血;肝火盛,煩躁易怒,目赤口苦可加丹皮、梔子、黃芩;若咯血較多,血色鮮紅,可加用犀角地黃湯(方中犀角用水牛角代)沖服雲南白藥或三七粉以清熱瀉火、涼血止血;鹿銜草為清熱涼血藥,對金黃色葡萄球菌有抑制作用,加入大劑量黃芩,配以蚤休、魚腥草、敗醬草可增強清肺洩熱作用,再加桃仁、生大黃通腑,達到祛痰抗感染作用,從而達到止血目的。

    3.咯血與陰虛肺熱的關係

    肺陰不足,肺失清潤,陰虛火旺,損傷肺絡則咳嗽痰少、痰中帶血;肺陰虧虛,難以速愈,故反覆咯血,經久不愈;肺陰不足,津液虧少,故口乾咽燥;陰虛火旺則潮熱盜汗、兩顴紅赤;舌質紅,苔少,脈細數均為陰虛火旺之徵。

    先生主張滋陰潤肺、降火止血。一般採用百合固金湯,方中百合、麥冬、生地黃、玄參養陰清熱涼血,潤肺生津;當歸、白芍柔潤補血;貝母、甘草肅肺化痰止咳。可酌加白及、白茅根、鬱金、蘆根。先生認為蘆根甘寒歸肺胃經,善清肺熱,開鬱結,滌痰熱,祛溼邪,有清熱不傷正、滋陰不壅滯之功;白茅根藥性與蘆根相近,兼有涼血止血的功效。另據藥理研究表明,蘆根所含的天門冬醯胺有較強的鎮咳作用,兩藥合用有增強清肺金、化痰熱之效。

    4.咯血與氣虛的關係

    氣虛不足,攝血無力,血液外溢,故咯血纏綿不止、血色暗淡、時輕時重;正氣不足則神疲乏力、氣短聲低;氣血虛弱,心失所養,則心悸;血虛不能榮於上,故面色蒼白;氣虛及陽,中陽不足,則畏寒肢冷、自汗便溏;脈沉遲,舌質淡,脈弱為氣虛不足之象。

    先生主張用歸脾湯,本方能益氣健脾,攝血養血,但止血之力稍弱。臨證可加用脫力草、茜草、阿膠等增強止血之效,也可加炮姜炭溫陽止血,烏賊骨收斂止血;若氣損及陽,脾胃虛寒兼見肢冷畏寒,自汗便稀,脈沉遲者,治宜溫經攝血,可用側柏葉湯和理中湯。前方加艾葉、炮姜溫經止血,側柏葉寧絡止血;後方溫中健脾以攝血,合方共奏溫經止血之效。

    5.咯血與痰、瘀的關係

    呼吸有出入,氣機有升降,氣行則血行,氣滯則血瘀。先生認為痰飲內伏並不是孤立的,它與氣鬱、血瘀往往互為因果,關係非常密切。因為宿痰伏肺,氣機鬱滯,升降失常影響血液執行,出現患者長期咳嗽、咯血色暗,痰瘀膠結不解的複雜局面,所以要用軟堅消結化瘀法。方中加入海浮石、海蛤殼辛味鹹平,入肺經具有軟堅化痰清肺之功,《本草衍義補遺》“消積塊,化老痰”。

    先生認為化老痰有一個過程,用藥宜漸消緩化,如果猛劑急攻,則痰未清而正氣傷,必須權衡邪正虛實,緩急輕重,宜採用攻補兼施的方法,加用玄參、功勞葉補益一身之氣,可使邪去而正不傷。先生認為治痰治瘀,以治氣為主,氣順痰易消,氣行血也活,從而達到痰瘀消散的目的。方中常加入鬱金,此藥真如繆仲醇論雲: “鬱金本入血分之藥,其治諸血證者,正謂血之行皆屬內熱之類,此藥能降氣、行血之時,兼能化瘀。”且稟性純良,極少副作用,故繆氏推為“聖藥”。他在本方加入鬱金一味,則軟堅消痰止血效果更顯。

    二、肺結核咯血辨治經驗

    咯血是肺結核主要症狀之一,也是促使部分患者就醫發現肺結核的原因。在肺結核疾病發展過程中,咯血也是病灶惡化損傷血管的徵兆,這種情況尤其在空洞型肺結核患者中更為常見。咯血也會影響病人情緒,導致病灶擴散;而且長期咯血也會損傷患者元氣,導致疾病不易痊癒。所以,治療咯血也是肺結核治療中的一個關鍵問題。肺結核導致咯血除了抗癆治療外,及時止血相當重要。如唐容川所說“此時血之原委,不暇究治,唯以止血為第一要法”,其治血四法也以止血為首要。中醫止血方法很多,肺結核咯血當著重在清熱洩火、涼血止血。一方面在於熱傷肺絡,火盛則逼血妄行;另一方面,肺結核病機為骨蒸熱毒,是邪火煎熬。在止血階段,先生依從《血證論》所載“正雖虛而邪則實……故不去其邪,愈傷其正,虛者益虛,實者愈實矣”;“火熱相搏則氣實,氣實則迫血妄行,此時補腎水以平氣,迂闊之說也,補心血以配火,不及之治也,故唯有瀉火一法……去其邪以存其正”的論述,採用祛邪瀉火的原則。治療以連翹、黃芩、鮮生地、銀花、地骨皮等清熱瀉火;茜草根、生蒲黃、仙鶴草、側柏葉、茅根、藕節等涼血止血。根據辨證咳嗽加前胡、白前、杏仁、貝母等;胸悶痰多者加旋覆花、代赭石、陳皮、半夏、牡蠣等。在運用上法辨治30例肺結核咯血時,均在兩週內止血,其中80%在一週內完全止血。對反覆咯血的20例患者隨訪一年,15例未再復發,5例雖有發作但咯血量及次數均有所減輕。另外,咯血是否復發與病灶輕重程度、病程長短及有無空洞密切相關。對於病情重、病程長且伴有空洞的治療容易復發,故在治療見效後應當儘量避免誘發因素,如劇烈咳嗽、繼發感染及過度勞累等,並及時控制結核病灶的發展,加強抗癆治療。

    三、肺癌咯血辨治經驗

    肺癌咯血是因肺癌患者久病肺脾氣虛,氣虛血不固攝,血溢脈外而致。辨治重點在於止血同時,應補益肺脾,恢復攝血之力。益氣之品如生黃芪、南沙參、仙鶴草等為常用。

    【各家經驗】

    一、支氣管擴張咯血

    1.洪廣祥診治經驗

    支擴的主要病理是痰瘀阻肺,鬱而化熱。肺氣以清肅下降為順,氣道壅塞為逆,只受納清氣(清新空氣與水谷之氣),而受不得濁氣(風寒燥熱、煙塵與痰飲等)。濁氣犯肺,痰液黏稠難出,鬱而化熱,可導致支擴反覆發作,痰、熱、瘀是本症的病機重心。外感六淫之邪以及內因七情所鬱,常為本病的誘發因素,也是致病因素之一。病程遷延,鬱熱傷陰,又可出現肺熱陰虛。由於肝脈上注於肺,部分患者可因素體肝旺,易氣鬱化火,肝火上炎,上逆犯肺。治療本病的原則:急性發作期,以清熱、排痰、止血為主;緩解期以益氣陰、行瘀滯為主。

    (1)痰熱瘀阻證:多見於支擴的急性發作期。症見咳嗽,氣息粗促,痰黃黏稠,咳吐不爽,胸部隱痛,或痰中帶血,血色鮮紅,紫暗相兼,或發熱,舌質紅暗,苔黃膩,脈弦滑數。治療重在洩熱祛痰。常用藥:葶藶子、虎杖、浙貝母、金蕎麥、天葵子、功勞葉、七葉一枝花、冬瓜仁、桃仁、生大黃。本方具有較強的抗感染作用,如痰及呼吸有臭味,痰培養有綠膿桿菌或厭氧菌感染時,可加用敗醬草。本方組合意在直挫病勢,但藥性偏於寒涼,對脾胃虛弱的患者,必要時減量,或稍佐健脾和胃之品,如雞內金、炒麥芽、法半夏、陳皮等。有氣陰兩虛見證者,可適當加用孩兒參、北沙參、麥門冬、百合等益氣養陰的藥物。

    (2)肝火犯肺證:症見嗆咳陣作,咳時面赤,咽乾,情緒急躁易怒,胸脅脹痛,或痰中帶血,血色鮮紅,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。此證主要表現火象突出,如果不及時控制,火熱之邪傷及氣陰,可致氣陰兩虛或肺熱陰虛,治療重在清肝瀉肺,以阻止病情發展。常用藥:青黛、海蛤殼、丹皮、山梔子、枇杷葉、黃芩、白頭翁、秦皮、桃仁。胸脅脹痛明顯者加瓜蔞皮、鬱金;大便乾結者加生大黃,既可通便,又可使火、熱之邪下行。

    (3)熱傷血絡證:以咯血為主症。症見痰中帶血或純血鮮紅,出血量多,舌紅,苔黃,脈弦數。此證常伴痰熱壅肺或肝火犯肺的本經證候。治療重在清熱瀉火、涼血化瘀止血。洪老認為:支氣管擴張咯血的治療,重點應放在清肝瀉肺而達到止血之目的,所謂“治火即是治血”。常用藥:黃芩、青黛、生地、白茅根、桑白皮、藕節炭、茜草、生大黃、參三七。

    (4)肺熱陰虛證:多見於支氣管擴張症狀緩解的階段,此時感染控制,咯血停止,僅有咳嗽、氣短乏力、胸部不舒、口舌乾燥、或者低熱、舌質偏紅暗、苔薄少或乏津、脈象細數等症。治宜益氣養陰,化瘀通絡。常用藥:孩兒參、北沙參、麥門冬、百合、玉竹、川貝、懷山藥、十大功勞葉、丹皮、赤芍、桃仁。如脾胃虛弱,運化不及,食慾差者,加雞內金、谷麥芽、白蔻仁,以健脾助運;有明顯低熱者,可用金蕎麥、七葉一枝花、天葵子、魚腥草之類藥物以控制感染;若低熱為陰虛所致,可加用清虛熱藥,如銀柴胡、白薇、地骨皮等。

    2. 王敏診治經驗

    王氏認為支氣管擴張咯血的主要原因為火熱之邪灼傷肺之脈絡,故治療常宜清熱瀉火、宣降肺氣,配涼血止血之法。分為:①痰熱壅肺:方用清氣化痰丸加減,藥用瓜蔞仁、黃芩、茯苓、枳實、杏仁、陳皮、膽南星、法半夏、生藕節、側柏葉、花蕊石;②肝火犯肺:方用瀉白散合黛蛤散加減,藥用桑白皮、地骨皮、甘草、青黛、蛤殼、黃芩、半夏、旋覆花、代赭石、花蕊石、生藕節;③陰虛火旺:方用百合固金東加減,藥用百合、麥冬、生地黃、熟地黃、玄參、當歸、赤芍、白芍、貝母、甘草、藕節、白茅根、側柏葉、旱蓮草;④氣虛血瘀:方用補陽還五東加減,藥用黃芪、當歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花、黨參、白朮、五味子、桑白皮、紫菀、酒制大黃,療效顯著。

    3.石克華診治經驗

    石氏辨證治療支氣管擴張咯血45例,分為燥熱傷肺型、痰熱鬱肺型、肝火犯肺型、陰虛肺熱型。用藥:黃芩、梔子、生地、白茅根、三七粉。辨證加味:燥熱傷肺型,酌加桑葉、金銀花、沙參、麥門冬、杏仁;痰熱鬱肺型,酌加桑白皮、生大黃、魚腥草、川貝、瓜蔞;肝火犯肺型,酌加柴胡、龍膽草、鬱金、丹皮;陰虛肺熱型,酌加沙參、麥門冬、玄參、阿膠、黃芪、當歸。結果:總有效率91.11%,療效滿意。

    4.龐曉鍾診治經驗

    龐氏運用張錫純《醫學衷中參西錄》中的補絡補管湯治療支氣管擴張咯血63例,若見低熱、痰多、舌紅苔黃膩、脈滑數加黃芩10~15g,魚腥草15~20g,前胡10g;咳嗽氣逆、脅痛善怒、脈弦加鬱金15g,柴胡10g,白芍藥12g,或加海浮石12g;伴乾咳咽燥、舌紅少津加百合20g,玉竹20g,生地黃15g;氣短胸悶,易出汗加黃芪10g,山藥15g。結果:總有效率96.8%,療效顯著。

    二、肺結核咯血

    1.陳萬診治經驗

    陳氏認為一些肺結核長期咯血的病人屬於久病陰虧,邪熱灼肺,表陽虛微之寒凝血瘀,大膽使用附子瀉心東加血餘炭、側柏葉、仙鶴草等進行治療,以期育陰止血與顧護陽氣並行。其中三黃直折瀉火以存陰,附子辛溫回陽,既可反佐寒藥防止格拒,發揮藥力,又能解寒凝血瘀導致出血之弊。曾治療多名肺結核合併咯血使用常規化療以及止血治療無效病例,效果甚佳。

    2.夏仲魯診治經驗

    夏老自擬秋石三甲止血散治療肺結核。藥物組成:秋石100g,牡蠣100g,浙貝母40g,甲珠100g,烏賊骨100g,麝香1市分為一個療程的用量。製法:除麝香外,先將各藥碾為細粉,經百孔篩製成極細藥粉。另將麝香研細,倒入藥粉中攪拌混勻,再用80孔篩反覆篩濾,使麝香在藥粉中充分散勻。服法:日服2次,每次服2.5~4g,開水沖服,以上藥粉全部服完為一療程。時間60~80天,服完一個療程後停藥7~10天,攝片複查,重症患者可服至三個療程。

    夏老認為肺為水之上源,肺失肅降,腎失滋濡則水竭葉焦,燥熱內生則傷陰,故取秋石滋陰降火,潤三焦,治勞咳;合牡蠣則增強軟堅破結,去往來寒熱,止盜汗,逐虛痰宿血,且秋石、牡蠣味鹹寒入腎,以浙貝母辛苦微寒入肺,降肺火咳逆之痰,療肺癆咯血,開心胸鬱結之氣。三藥肺腎同治,俱有抗癆作用。甲珠和烏賊骨合用,有走竄經絡,通血脈,直達病所,開結痰,消癰疽,及殺菌、增強鈣化之功;少用麝香以取走竄之性無孔不入,能通關竅,開經絡,透肌骨,利骨髓之伏痰,搜至陰之積熱,且能安心神,殺蟲解毒。服藥期間忌吃大蒜,因大蒜辛辣於肺無益而有損,與麝香互不相容。

    3.顧丕榮診治經驗

    顧老認為大凡癆病,陰虛者居多,自創陰平湯。因思骨癆多屬陽虛,用陽和湯有效,遂舉一反三,將陽和湯中溫補營血之熟地,改用滋陰清熱之生地;性溫助陽之鹿角膠,改用性寒滋陰之龜板膠,且有補血止血之功;破陰和陽之乾薑、肉桂,改為清熱解毒抗癆之黃芩、黃連;溫化寒痰之白芥子,改為清熱潤肺化痰之貝母;辛溫發散之麻黃,易為養陰斂汗之桑葉,兼治勞熱咳嗽、盜汗;解膿毒之生甘草,改為甘平補脾、潤肺止咳之炙甘草;合用百部殺蟲,治骨蒸勞熱。全方一改陽和湯溫陽補血、散寒祛痰之義,而成滋陰清熱、潤肺化痰、殺蟲抗癆之方,從而使陰虛得養,虛火得平,故以“陰平湯”名之。顧老根據症狀變化,在陰平湯基礎上,隨證加味。若骨蒸潮熱,加青蒿、銀柴胡、知母、鱉甲;咯血加阿膠、白及、三七;兼肝鬱者,加逍遙散;肝火旺,加龍膽瀉肝湯;久病陰傷及氣,肺脾同病者,加四君子湯或參苓白朮散;脾溼壅盛,舌苔厚膩者,加平胃散,以剛柔並進;肺病及腎,陰虛火旺者,加三才封髓丹、知柏地黃丸或大補陰丸;肺氣虛易感冒者,用玉屏風散;若病延日久,由癆成損,形成空洞,則加白及、合歡皮、月華丸,以養陰生肌填孔;洞口硬化,加生牡蠣、炙鱉甲以軟堅散結。

    三、肺癌咯血

    1.王向陽診治經驗

    肺癌是一種全身消耗性疾病,早期症狀隱匿,一旦確診多已進入中晚期,且確診後絕大多數患者都願意接受西醫手術、放療、化療等治療,這些治療在殺傷腫瘤細胞的同時,也損傷人體的正常細胞,使患者免疫功能低下,正氣虧虛,陰血暗耗,故肺癌所致咯血以陰虛肺熱、氣血雙虧型為主,中醫治療宜滋陰潤肺、涼血止血、補氣養血。所以採用一貫煎加味治療肺癌咯血。

    一貫煎出自《柳州醫話》,由北沙參、麥冬、當歸身、生地、枸杞子、川楝子組成,方中重用生地為君,滋陰養血以補肝腎,壯水之主以滋肝木;配枸杞子益肝陰、養肝體,使肝氣條達,以防橫逆為害;臣以沙參、麥冬既滋脾胃之陰,又滋水之上源,肺胃津旺,金氣清肅下行,自能制木,共奏培土榮木、養金抑木之功效;佐以當歸身柔肝,川楝子既能疏洩肝氣,又能順肝木條達之性,且制諸藥滋膩礙胃之弊。諸藥合用共奏補疏兼施,寓疏於補,滋陰柔肝,條達肝氣,使滋陰養血而不遏滯氣機,疏肝理氣又不耗傷陰血,使肝得以濡養,且肝氣條暢,主治肝腎陰虛證。現代藥理研究證明一貫煎煎劑中含有皂苷、鞣質、植物甾醇、三萜類、內酯、香豆素及黃酮類化合物及人體必需遊離氨基酸和微量元素、多糖。所以一貫煎有保肝、抑制肝纖維化、保護胃黏膜、抗潰瘍、抗缺氧、抗疲勞、鎮痛、鎮靜、抗炎、抑菌、提高機體免疫功能,升高機體組織中SOD活性,減少LPO的含量,顯示抗損傷、抗衰老等多種藥效功能。肺癌所致咯血,病位雖在肺,但肺與肝、腎關係密切,肺主降而肝主升,腎主水而肺為水之上源,腎陰又為一身陰氣之根本,且肝腎同源,故滋補肝腎即可達到滋陰潤肺之目的。臨床研究表明,一貫煎除具滋陰潤肺、涼血止血以治其標作用外,更有一定的抗腫瘤及調節機體免疫力的功效,對於肺癌患者可謂標本兼治,一舉兩得。

    2.王淑琳診治經驗

    肺癌大咯血的主要病機是陰虛、燥熱和氣虛,三者導致肺絡受損,血溢脈外。肺為嬌髒,又為臟腑之華蓋,喜潤惡燥、不耐寒熱,故邪氣犯肺,使肺失清肅則為咳嗽;熱結陽明,而致腑氣不通,氣火充斥,肺絡受損;鬱怒傷肝,肝火犯肺,損傷肺絡,血不循經;久病勞傷,陰虛肺熱,火熱灼肺,損傷肺絡;氣虛不能攝血,血則離經外溢;瘀血阻塞肺絡,阻礙氣血執行,導致血湧絡破,不得循經而外溢;陽氣欲脫,氣不攝血,血不歸經。根據上述病因病機分別選用清熱潤肺,寧絡止血;滋陰洩熱,通便止血;清肝寧肺,化痰止血;祛瘀止血,清肺保津;急救回陽,益氣固脫等7個治療方。並可隨症選用如血熱妄行致出血者,常用地榆、小薊、茜草根、側柏葉等涼血止血藥;若新鮮出血未成瘀者,可用仙鶴草、白及、藕節等止血藥;若出血已成瘀且反覆出血者,常用三七、蒲黃、血竭等藥,待出血停止2周以後,當以扶助正氣,益氣養陰潤肺為主,取得了較滿意的療效。

    3.嚴絹診治經驗

    晚期肺癌咯血主要由肺脾陽虛,氣不攝血所致,臨床多見瘀血證候。痰多挾瘀,歷代醫家均有論述。元代朱震亨在《丹溪心法》中指出: “肺脹而咳,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病。”古人有“痰挾瘀血,遂成窠囊”;“瘀血既久,化為痰水”之說。因此,今人有“痰瘀同源”、“痰瘀相關”之論。痰滯日久,必致血瘀;瘀血內阻,久必生痰。因此,臨床治療在溫陽益氣、行氣祛痰、固攝止血時,必加活血化瘀之品,以達止血、養血之目的。

    甘草乾薑東加味的活血祛瘀作用主要體現在幾個方面:一是甘草、乾薑二者相配,辛甘合化,扶陽氣以四達,從而血得熱則行,血自行而不滯。方中配伍黃芪、黨參等加強溫運中土,健脾益氣之力,從而脾能統攝血液,則血液自無溢位之理,亦即無瘀患之憂。二是透過補氣推動血液執行,“氣為血帥”,“氣行則血行”,氣足則血行有力,既有利於瘀血的消除,又無血行緩慢而成瘀血之慮。三是甘草乾薑東加味配水蛭、當歸、川芎等活血化瘀藥,有溫經通脈,破血逐瘀之功。以上諸藥合用,共奏溫通血脈、破瘀散結、祛瘀生新之功,從而瘀血既去,血自歸經,新血日生。

    綜上所述,甘草乾薑東加味透過溫肺復陽,健脾益氣的作用,一方面可以固攝血液,使血行常道,咯血自止;另一方面使氣行、痰祛、瘀除,咯血終止。因此,用甘草乾薑東加味治療晚期肺癌咯血,方證相符,甚為恰當。

    4.王守峰診治經驗

    咯血常為肺癌首發症狀之一,多由於肺癌侵及肺內血管,造成毛細血管或大血管破裂,其病理複雜,僅靠西藥化療和單純止血療法往往不能取得滿意的效果,特別對部分頑固性肺癌咯血,治療尤為困難。因此,用中西醫結合方法,為肺癌咯血提供了一個綜合治療手段。咯血病因在中醫分為外感和內傷,其病機主要責之火與虛。外感咯血多屬風燥之邪犯肺,內傷咯血責之於肺熱肝火,陰虛火旺。而肺癌咯血多見陰虛,其因:一是患者素為肺腎陰虛體質;二是手術後液體丟失;三是放療後,氣陰兩傷,虛火妄動,灼傷肺絡。所以在治療上不能單用現代醫學的對抗性療法,而要從整體著眼,從證入手,釜底抽薪。擬用“百葉固金止血湯”:百合20g,沙參20g,天門冬20g,生地20g,熟地30g,側柏葉30g,牡丹皮15g,黃芩15g,杏仁12g,仙鶴草30g,阿膠10g,西洋參30g,甘草15g,每日1劑,水煎汁200ml,分2次服,10天為1療程。方中百合除益氣清心、潤肺止咳外,其主要成分含秋水仙鹼、胡蘿蔔素、維生素C等,還可抑制癌細胞,增強免疫力;天門冬可養陰生津,鎮咳止血,體外抑瘤率可達44%;側柏葉、仙鶴草涼血收斂止血,加沙參、西洋參、生地、熟地氣血雙補,滋陰養血。從臨床觀察來看,中西藥聯合療效明顯優於單用西藥,且副作用少,並降低了複發率。

    【小結】

    咯血轉歸及預後與病程長短、病情輕重有關。一是與病程長短有關,一般來說外感易治,內傷難治,新病易治,久病難治。病程較短,正氣不虛,咯血量不多,一般恢復尚好,透過清熱化痰祛邪之法,即可控制病情,逐漸好轉。二是與咯血量的多少密切有關,咯血量少者病輕,咯血量多者病重,大咯血時甚至可出現氣隨血脫的危急重症。三是與常見症狀有關,出血而伴有發熱、咳喘、脈數等症者,一般病情較重,治療較為困難,甚則久病氣虛陰衰,肺脾腎俱虧,可以轉入虛勞之途,如火盛傷絡,出現咯血量多勢急,則屬危症,於短時間內出現氣隨血脫,陰竭陽亡;或血塊阻塞氣道,肺氣閉絕,陰陽之氣離決可暴厥而亡。還如《景嶽全書·血證》說: “凡失血等症,身熱脈大者難治,身涼脈靜者易治。若喘咳急而氣逆,脈見弦緊細數、有熱不得臥者死。”

  • 2 # 仁濟仁愛888

    (處理咯血)1,使用止血劑:①安絡血10亳克,肌注,每日2一3次,或止血敏2,5一5克(5一10支)十5%葡萄糖注射液500亳升靜滴,亦可靜注,每次1支,每日2一3次,或垂體後葉素,5一10U十5%葡萄糖注射液靜滴,或雲南白藥,每次O,5克,每日3次。或凝血酶每次15亳克,肌注,每天1一2次。2,適量輸血(咯血量大時)。3,防止血塊阻塞而窒息:頭放低,偏向一側,大量咯血時,輔以背部輕拍。

  • 3 # 胡洋

    支氣管擴張常常是大出血的原因

    支氣管擴張是由於支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎症和纖維化,使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞,導致支氣管變形及持久擴張。它的典型表現就是咳嗽咳膿痰,咳血,併發症會引起膿胸,嚴重的還會引起肺動脈高壓,引起肺心病。由於支氣管動脈和肺動脈的終末支常伴隨氣管腔擴張並吻合,有的毛細血管擴張成血管瘤,以致病人在咳嗽時,引起血管壁或血管瘤破裂,引起反覆咯血或大咯血。這種出血是外力作用下引起動脈瘤破裂,所以一般出血量較大,出血迅猛,常常需要較強的止血藥才能止住,甚至保守治療無法止血的情況下, 還需要進行介入止血或者手術切除止血。

    肺癌出血要麼很少,一旦大出血難以救治

    痰中帶血是肺癌的重要症狀之一,以痰中帶血為首發症狀的肺癌約佔20%。支氣管肺癌出現痰中帶血一般系中央型肺癌居多,周圍型肺癌很少出現痰中帶血。中央型肺癌一般臨近肺門,當腫瘤侵犯小血管或者毛細血管時會出現痰中帶血。腫瘤浸潤血管壁是個緩慢的過程,所以肺癌咯血的特徵為間斷性或持續性、反覆少量的痰中帶血絲,或少量咯血。另外腫瘤組織血供豐富,且都是畸形血管,劇烈咳嗽時會引起腫瘤內小血管破裂而致出血。如果腫瘤組織巨大,且出現癌性空洞時,也可能出現大量咯血。

    咯血患者的的治療根據患者的咳血量多少,採取不同的治療方法:

    1、如果是小量咯血,一般需要讓患者保持鎮靜,同時需要臥床休息,服用一些雲南白藥等止血藥物密切觀察;

    2、對於中等量的咯血的患者,建議及時到醫院就診,醫生會檢測其生命體徵,然後採取對症治療,如嚴格臥床休息,靜脈應用止血的藥物等。咯血或大咯血都容易出現窒息,病情嚴重的甚至還會讓患者出現呼吸衰竭和休克的情況,需積極進行治療。反覆咯血,病情嚴重時可以選擇手術治療。近年來,支氣管動脈栓塞術、支氣管鏡下氬氣電凝術、血管內支架置入等技術的應用,使許多大咯血患者獲得滿意療效。

    大咯血時如何自救

    大咯血時候切忌慌亂,不可能隨意掙扎著坐起或者躺臥,平時一定要知道自己主要的病灶在哪邊,發生大咯血時一定要往患側側臥,讓流出的血液積存在患側,不可以向健康的一次臥,否則容易發生血液從患側向正常肺倒灌導致窒息的情況,同時需要用毛巾包住冰塊敷在出血一側,可以起到降溫止血的作用,等待救護車到來送往醫院。

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