凡血液不循常道，上溢於口鼻諸竅，血由肺或氣管而來，經口咳嗽而出，表現為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，兼夾泡沫者，均稱咯血。咯血總由肺絡損傷所致，因肺為嬌髒，又為臟腑之華蓋，喜潤惡燥，不耐寒熱，故外內之邪，幹及肺氣，使肺失清肅則為咳嗽，損傷肺絡，血溢脈外則為咯血。

歷代醫家對咯血的論述頗多。《內經》中有關篇章對衄血、咯血、嘔血等病證作了記載，並對引起咯血的原因、預後有所論述。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》創制了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血的方劑，一直沿用至今。《丹溪心法·吐血》說：　“咯血者，嗽血痰，內有血者。”《證因脈治·嗽血論》說：　“咯血即嗽血。”《先醒齋醫學廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法：行血、補肝、降氣，對咯血的治療有重要的參考意義。《景嶽全書·血證》對血證的內容作了比較系統的歸納，將引起出血的病機提綱挈領地概括為“火盛”及“氣傷”兩個方面。《醫學正傳·血證》：　“咯血嗽血者，出於肺也。”《不居集·血癥八法扼要》：　“實火之血，順氣為先，行血則血自歸經;虛火之血，扶正為先，氣壯則自能攝血。”

咯血的範圍比較廣泛，所以嗽血、咯血為主要臨床表現的病證均屬本證範圍，內科範圍的咯血，主要見於呼吸系統疾病，如支氣管擴張、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌等。

【病因病機】

一、感受外邪、損傷血絡

外邪侵襲、損傷脈絡而引起咯血。其中外感風寒或風熱燥邪，肺氣失於宣降，咳嗽時作，尤其是反覆多次感邪以致痰濁鬱火內蘊於肺，肺氣上逆作咳;或邪傷肺絡，血溢氣道，引起咯血。

二、情志過極、肝鬱化火

情志失調、鬱怒憂思太過，心肝火旺，邪火犯肺，發生咳嗽氣逆，或邪傷肺絡可出現咳嗽、咯血。邪熱煉液成痰，阻於肺絡，常可咳出膿性濁痰。

三、嗜食醇酒、脾胃受傷

飲食不慎，多因過食甘肥油膩或辛辣之品，積溼生熱釀痰，蘊結中焦，上逆犯肺。痰熱內鬱，出現咳嗽咳吐黏液;肺絡受損，則見咯血。

四、久病肺腎俱虛

久病肺氣虛，慢性咳嗽日久不愈，氣不化津，津凝成痰;或有哮喘、肺癆病史，或風溫遷延，肺氣耗傷，痰溼痰熱內蘊，肺失宣降，咳嗽咳痰時作，久咳久喘引起腎不納氣，以致咯血。

咯血的病變部位主要在肺，可涉及肝脾腎。與肝有關者，因鬱怒傷肝，邪鬱化火，上逆犯肺。與脾有關者，因飲食不當，脾失健運，痰溼內生，上犯於肺;或久病不愈，肺虛及脾，肺脾氣虛，不能攝血。與腎有關者，多因久病肺腎虧虛，腎陰受損，陰虛火旺。

咯血的病理性質可分為虛實兩個方面，初起多因感受外邪，痰火鬱結，內犯於肺，肺受邪熱燻灼，出現咳嗽、咯血、咯吐痰涎，病屬實證。日久邪熱傷正，而出現肺脾氣虛或肺腎陰虛，虛火傷絡，轉為虛證，同時往往夾有瘀血痰火，表現虛實相兼之證。

【類證鑑別】

咯血多與吐血相鑑別：咯血與吐血，血液均經口出，但兩者截然不同。咯血是血由肺而來，經氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，常混有痰液，咯血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等症狀，大量咯血後可見痰中帶血數日，大便一般不顯黑色;吐血是血由胃而來，經嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、噁心等症狀，吐血之後無痰中帶血，但大便多呈黑色。

另外，鼻咽部、齒齦及口腔其他部位出血的患者，常為純血或隨唾液而出，血量不多，伴有口腔、鼻咽部病變的相應症狀，可與咯血相區別。

【臨證經驗】

咯血是各種急慢性肺病中常見的伴隨症狀，臨床上又以支氣管擴張、肺結核、肺癌等疾病引起的咯血最為常見。

咯血辨治當明察病機，隨證立法。止血法是治療咯血的主要方法，但在咯血中，根據病機的不同，止血的具體方法也就不同。對支氣管擴張、肺結核咯血，方中往往加入活血、止血之品，活血不動血，止血不留瘀。如處方中善用全當歸，當歸身和血，當歸頭止血，當歸尾破血;赤白芍同用，白芍和血養血，赤芍活血化瘀;三七、蒲黃、茜草根、鬱金、丹參既能化瘀又能止血。此外，還重視化瘀法的運用。久病之後的反覆咯血，常有瘀血所致出血，此類出血當用化瘀止血法施治。但伴新鮮咯血者，慎用活血化瘀之品，宜重在涼血止血和收斂止血。離經之血即為瘀血，咯血反覆日久不愈也致入絡血瘀，因而咯血久治不愈者，適當配合使用活血化瘀法，可以收到更好的療效。氣為血帥，血為氣母。咯血過多可致氣隨血脫，導致亡陽虛脫危候，臨證必須根據頭暈乏力、面色唇甲蒼白、心慌、舌苔脈象等綜合判斷出血程度，一旦有亡陽虛脫之徵兆，當以益氣固脫為先。先生還特別指出咯血，尤其是大咯血，當保持氣道通暢，防止咯血導致窒息。咯血者出血量大，若不注意血液引流，可能會使血塊阻塞氣道而導致患者窒息死亡，因此，臨證必須保持氣道通暢。

一、支氣管擴張咯血辨治經驗

對於支氣管擴張咯血患者，除了疲勞、用力過度外，還與患者情緒抑鬱或脾氣急躁有關。肝脈上注於肺，肝失疏洩，肝火偏旺，木火刑金，灼傷肺絡而出現肝火肺熱之咯血癥狀。支氣管擴張的急性發作，常咯血如湧，患者的肝火熾盛和邪火迫肺見症非常突出。治療應平肝清火為先，以阻止病情發展，火降則血靜，氣順血自歸經。對於少量咯血，長期不愈患者，因反覆咯血常有瘀血交叉存在，治療要在平肝清火的基礎上加幾味活血祛瘀的藥物，如川芎、桃仁等。這是行血和止血的辯證法，常常可起到相輔相成的作用。

1.咯血與燥熱的關係

肺為嬌髒，喜潤惡燥，燥邪犯肺，肺失清肅則喉癢、咽乾、咳嗽;肺絡受傷故咯血;燥傷津液咳痰不爽或乾咳、痰少、口乾、鼻燥;舌質紅少津，苔薄黃，脈細數，為燥熱傷肺之徵。

先生主張清熱潤肺，寧絡止血。一般用桑杏湯，方中桑葉輕宣潤燥;杏仁、象貝母宣肺潤肺止咳;梔子、淡豆豉清宣肺熱;沙參、梨皮養陰潤肺，臨證酌加藕節、仙鶴草、白茅根、側柏葉涼血止血，出血量多而不止者，加雲南白藥或三七粉吞服。

2.咯血與肝火的關係

肝火亢盛，木火刑金，肺失清肅，肺絡受傷，咳嗽陣作且痰中帶血或咯血;肝火犯肺而致胸脅牽引作痛;肝在志為怒，肝火旺則煩躁易怒;肝火盛則目赤、口苦、便秘、溲赤;肝火擾心則眠少多夢;舌質紅，苔薄黃，脈弦數等為肝火偏亢之徵。

先生主張清肝涼血止血，火降氣順，血自歸經。一般採用黛蛤散合瀉白散，兩方合用，青黛清肝瀉火，桑白皮、地骨皮清瀉肺熱，海蛤殼、甘草止咳化痰，臨證可酌加大小薊、白茅根、茜草根、側柏葉涼血止血;肝火盛，煩躁易怒，目赤口苦可加丹皮、梔子、黃芩;若咯血較多，血色鮮紅，可加用犀角地黃湯(方中犀角用水牛角代)沖服雲南白藥或三七粉以清熱瀉火、涼血止血;鹿銜草為清熱涼血藥，對金黃色葡萄球菌有抑制作用，加入大劑量黃芩，配以蚤休、魚腥草、敗醬草可增強清肺洩熱作用，再加桃仁、生大黃通腑，達到祛痰抗感染作用，從而達到止血目的。

3.咯血與陰虛肺熱的關係

肺陰不足，肺失清潤，陰虛火旺，損傷肺絡則咳嗽痰少、痰中帶血;肺陰虧虛，難以速愈，故反覆咯血，經久不愈;肺陰不足，津液虧少，故口乾咽燥;陰虛火旺則潮熱盜汗、兩顴紅赤;舌質紅，苔少，脈細數均為陰虛火旺之徵。

先生主張滋陰潤肺、降火止血。一般採用百合固金湯，方中百合、麥冬、生地黃、玄參養陰清熱涼血，潤肺生津;當歸、白芍柔潤補血;貝母、甘草肅肺化痰止咳。可酌加白及、白茅根、鬱金、蘆根。先生認為蘆根甘寒歸肺胃經，善清肺熱，開鬱結，滌痰熱，祛溼邪，有清熱不傷正、滋陰不壅滯之功;白茅根藥性與蘆根相近，兼有涼血止血的功效。另據藥理研究表明，蘆根所含的天門冬醯胺有較強的鎮咳作用，兩藥合用有增強清肺金、化痰熱之效。

4.咯血與氣虛的關係

氣虛不足，攝血無力，血液外溢，故咯血纏綿不止、血色暗淡、時輕時重;正氣不足則神疲乏力、氣短聲低;氣血虛弱，心失所養，則心悸;血虛不能榮於上，故面色蒼白;氣虛及陽，中陽不足，則畏寒肢冷、自汗便溏;脈沉遲，舌質淡，脈弱為氣虛不足之象。

先生主張用歸脾湯，本方能益氣健脾，攝血養血，但止血之力稍弱。臨證可加用脫力草、茜草、阿膠等增強止血之效，也可加炮姜炭溫陽止血，烏賊骨收斂止血;若氣損及陽，脾胃虛寒兼見肢冷畏寒，自汗便稀，脈沉遲者，治宜溫經攝血，可用側柏葉湯和理中湯。前方加艾葉、炮姜溫經止血，側柏葉寧絡止血;後方溫中健脾以攝血，合方共奏溫經止血之效。

5.咯血與痰、瘀的關係

呼吸有出入，氣機有升降，氣行則血行，氣滯則血瘀。先生認為痰飲內伏並不是孤立的，它與氣鬱、血瘀往往互為因果，關係非常密切。因為宿痰伏肺，氣機鬱滯，升降失常影響血液執行，出現患者長期咳嗽、咯血色暗，痰瘀膠結不解的複雜局面，所以要用軟堅消結化瘀法。方中加入海浮石、海蛤殼辛味鹹平，入肺經具有軟堅化痰清肺之功，《本草衍義補遺》“消積塊，化老痰”。

先生認為化老痰有一個過程，用藥宜漸消緩化，如果猛劑急攻，則痰未清而正氣傷，必須權衡邪正虛實，緩急輕重，宜採用攻補兼施的方法，加用玄參、功勞葉補益一身之氣，可使邪去而正不傷。先生認為治痰治瘀，以治氣為主，氣順痰易消，氣行血也活，從而達到痰瘀消散的目的。方中常加入鬱金，此藥真如繆仲醇論雲：　“鬱金本入血分之藥，其治諸血證者，正謂血之行皆屬內熱之類，此藥能降氣、行血之時，兼能化瘀。”且稟性純良，極少副作用，故繆氏推為“聖藥”。他在本方加入鬱金一味，則軟堅消痰止血效果更顯。

二、肺結核咯血辨治經驗

咯血是肺結核主要症狀之一，也是促使部分患者就醫發現肺結核的原因。在肺結核疾病發展過程中，咯血也是病灶惡化損傷血管的徵兆，這種情況尤其在空洞型肺結核患者中更為常見。咯血也會影響病人情緒，導致病灶擴散;而且長期咯血也會損傷患者元氣，導致疾病不易痊癒。所以，治療咯血也是肺結核治療中的一個關鍵問題。肺結核導致咯血除了抗癆治療外，及時止血相當重要。如唐容川所說“此時血之原委，不暇究治，唯以止血為第一要法”，其治血四法也以止血為首要。中醫止血方法很多，肺結核咯血當著重在清熱洩火、涼血止血。一方面在於熱傷肺絡，火盛則逼血妄行;另一方面，肺結核病機為骨蒸熱毒，是邪火煎熬。在止血階段，先生依從《血證論》所載“正雖虛而邪則實……故不去其邪，愈傷其正，虛者益虛，實者愈實矣”;“火熱相搏則氣實，氣實則迫血妄行，此時補腎水以平氣，迂闊之說也，補心血以配火，不及之治也，故唯有瀉火一法……去其邪以存其正”的論述，採用祛邪瀉火的原則。治療以連翹、黃芩、鮮生地、銀花、地骨皮等清熱瀉火;茜草根、生蒲黃、仙鶴草、側柏葉、茅根、藕節等涼血止血。根據辨證咳嗽加前胡、白前、杏仁、貝母等;胸悶痰多者加旋覆花、代赭石、陳皮、半夏、牡蠣等。在運用上法辨治30例肺結核咯血時，均在兩週內止血，其中80%在一週內完全止血。對反覆咯血的20例患者隨訪一年，15例未再復發，5例雖有發作但咯血量及次數均有所減輕。另外，咯血是否復發與病灶輕重程度、病程長短及有無空洞密切相關。對於病情重、病程長且伴有空洞的治療容易復發，故在治療見效後應當儘量避免誘發因素，如劇烈咳嗽、繼發感染及過度勞累等，並及時控制結核病灶的發展，加強抗癆治療。

三、肺癌咯血辨治經驗

肺癌咯血是因肺癌患者久病肺脾氣虛，氣虛血不固攝，血溢脈外而致。辨治重點在於止血同時，應補益肺脾，恢復攝血之力。益氣之品如生黃芪、南沙參、仙鶴草等為常用。

【各家經驗】

一、支氣管擴張咯血

1.洪廣祥診治經驗

支擴的主要病理是痰瘀阻肺，鬱而化熱。肺氣以清肅下降為順，氣道壅塞為逆，只受納清氣(清新空氣與水谷之氣)，而受不得濁氣(風寒燥熱、煙塵與痰飲等)。濁氣犯肺，痰液黏稠難出，鬱而化熱，可導致支擴反覆發作，痰、熱、瘀是本症的病機重心。外感六淫之邪以及內因七情所鬱，常為本病的誘發因素，也是致病因素之一。病程遷延，鬱熱傷陰，又可出現肺熱陰虛。由於肝脈上注於肺，部分患者可因素體肝旺，易氣鬱化火，肝火上炎，上逆犯肺。治療本病的原則：急性發作期，以清熱、排痰、止血為主;緩解期以益氣陰、行瘀滯為主。

(1)痰熱瘀阻證：多見於支擴的急性發作期。症見咳嗽，氣息粗促，痰黃黏稠，咳吐不爽，胸部隱痛，或痰中帶血，血色鮮紅，紫暗相兼，或發熱，舌質紅暗，苔黃膩，脈弦滑數。治療重在洩熱祛痰。常用藥：葶藶子、虎杖、浙貝母、金蕎麥、天葵子、功勞葉、七葉一枝花、冬瓜仁、桃仁、生大黃。本方具有較強的抗感染作用，如痰及呼吸有臭味，痰培養有綠膿桿菌或厭氧菌感染時，可加用敗醬草。本方組合意在直挫病勢，但藥性偏於寒涼，對脾胃虛弱的患者，必要時減量，或稍佐健脾和胃之品，如雞內金、炒麥芽、法半夏、陳皮等。有氣陰兩虛見證者，可適當加用孩兒參、北沙參、麥門冬、百合等益氣養陰的藥物。

(2)肝火犯肺證：症見嗆咳陣作，咳時面赤，咽乾，情緒急躁易怒，胸脅脹痛，或痰中帶血，血色鮮紅，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。此證主要表現火象突出，如果不及時控制，火熱之邪傷及氣陰，可致氣陰兩虛或肺熱陰虛，治療重在清肝瀉肺，以阻止病情發展。常用藥：青黛、海蛤殼、丹皮、山梔子、枇杷葉、黃芩、白頭翁、秦皮、桃仁。胸脅脹痛明顯者加瓜蔞皮、鬱金;大便乾結者加生大黃，既可通便，又可使火、熱之邪下行。

(3)熱傷血絡證：以咯血為主症。症見痰中帶血或純血鮮紅，出血量多，舌紅，苔黃，脈弦數。此證常伴痰熱壅肺或肝火犯肺的本經證候。治療重在清熱瀉火、涼血化瘀止血。洪老認為：支氣管擴張咯血的治療，重點應放在清肝瀉肺而達到止血之目的，所謂“治火即是治血”。常用藥：黃芩、青黛、生地、白茅根、桑白皮、藕節炭、茜草、生大黃、參三七。

(4)肺熱陰虛證：多見於支氣管擴張症狀緩解的階段，此時感染控制，咯血停止，僅有咳嗽、氣短乏力、胸部不舒、口舌乾燥、或者低熱、舌質偏紅暗、苔薄少或乏津、脈象細數等症。治宜益氣養陰，化瘀通絡。常用藥：孩兒參、北沙參、麥門冬、百合、玉竹、川貝、懷山藥、十大功勞葉、丹皮、赤芍、桃仁。如脾胃虛弱，運化不及，食慾差者，加雞內金、谷麥芽、白蔻仁，以健脾助運;有明顯低熱者，可用金蕎麥、七葉一枝花、天葵子、魚腥草之類藥物以控制感染;若低熱為陰虛所致，可加用清虛熱藥，如銀柴胡、白薇、地骨皮等。

2. 王敏診治經驗

王氏認為支氣管擴張咯血的主要原因為火熱之邪灼傷肺之脈絡，故治療常宜清熱瀉火、宣降肺氣，配涼血止血之法。分為：①痰熱壅肺：方用清氣化痰丸加減，藥用瓜蔞仁、黃芩、茯苓、枳實、杏仁、陳皮、膽南星、法半夏、生藕節、側柏葉、花蕊石;②肝火犯肺：方用瀉白散合黛蛤散加減，藥用桑白皮、地骨皮、甘草、青黛、蛤殼、黃芩、半夏、旋覆花、代赭石、花蕊石、生藕節;③陰虛火旺：方用百合固金東加減，藥用百合、麥冬、生地黃、熟地黃、玄參、當歸、赤芍、白芍、貝母、甘草、藕節、白茅根、側柏葉、旱蓮草;④氣虛血瘀：方用補陽還五東加減，藥用黃芪、當歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花、黨參、白朮、五味子、桑白皮、紫菀、酒制大黃，療效顯著。

3.石克華診治經驗

石氏辨證治療支氣管擴張咯血45例，分為燥熱傷肺型、痰熱鬱肺型、肝火犯肺型、陰虛肺熱型。用藥：黃芩、梔子、生地、白茅根、三七粉。辨證加味：燥熱傷肺型，酌加桑葉、金銀花、沙參、麥門冬、杏仁;痰熱鬱肺型，酌加桑白皮、生大黃、魚腥草、川貝、瓜蔞;肝火犯肺型，酌加柴胡、龍膽草、鬱金、丹皮;陰虛肺熱型，酌加沙參、麥門冬、玄參、阿膠、黃芪、當歸。結果：總有效率91.11%，療效滿意。

4.龐曉鍾診治經驗

龐氏運用張錫純《醫學衷中參西錄》中的補絡補管湯治療支氣管擴張咯血63例，若見低熱、痰多、舌紅苔黃膩、脈滑數加黃芩10～15g，魚腥草15～20g，前胡10g;咳嗽氣逆、脅痛善怒、脈弦加鬱金15g，柴胡10g，白芍藥12g，或加海浮石12g;伴乾咳咽燥、舌紅少津加百合20g，玉竹20g，生地黃15g;氣短胸悶，易出汗加黃芪10g，山藥15g。結果：總有效率96.8%，療效顯著。

二、肺結核咯血

1.陳萬診治經驗

陳氏認為一些肺結核長期咯血的病人屬於久病陰虧，邪熱灼肺，表陽虛微之寒凝血瘀，大膽使用附子瀉心東加血餘炭、側柏葉、仙鶴草等進行治療，以期育陰止血與顧護陽氣並行。其中三黃直折瀉火以存陰，附子辛溫回陽，既可反佐寒藥防止格拒，發揮藥力，又能解寒凝血瘀導致出血之弊。曾治療多名肺結核合併咯血使用常規化療以及止血治療無效病例，效果甚佳。

2.夏仲魯診治經驗

夏老自擬秋石三甲止血散治療肺結核。藥物組成：秋石100g，牡蠣100g，浙貝母40g，甲珠100g，烏賊骨100g，麝香1市分為一個療程的用量。製法：除麝香外，先將各藥碾為細粉，經百孔篩製成極細藥粉。另將麝香研細，倒入藥粉中攪拌混勻，再用80孔篩反覆篩濾，使麝香在藥粉中充分散勻。服法：日服2次，每次服2.5～4g，開水沖服，以上藥粉全部服完為一療程。時間60～80天，服完一個療程後停藥7～10天，攝片複查，重症患者可服至三個療程。

夏老認為肺為水之上源，肺失肅降，腎失滋濡則水竭葉焦，燥熱內生則傷陰，故取秋石滋陰降火，潤三焦，治勞咳;合牡蠣則增強軟堅破結，去往來寒熱，止盜汗，逐虛痰宿血，且秋石、牡蠣味鹹寒入腎，以浙貝母辛苦微寒入肺，降肺火咳逆之痰，療肺癆咯血，開心胸鬱結之氣。三藥肺腎同治，俱有抗癆作用。甲珠和烏賊骨合用，有走竄經絡，通血脈，直達病所，開結痰，消癰疽，及殺菌、增強鈣化之功;少用麝香以取走竄之性無孔不入，能通關竅，開經絡，透肌骨，利骨髓之伏痰，搜至陰之積熱，且能安心神，殺蟲解毒。服藥期間忌吃大蒜，因大蒜辛辣於肺無益而有損，與麝香互不相容。

3.顧丕榮診治經驗

顧老認為大凡癆病，陰虛者居多，自創陰平湯。因思骨癆多屬陽虛，用陽和湯有效，遂舉一反三，將陽和湯中溫補營血之熟地，改用滋陰清熱之生地;性溫助陽之鹿角膠，改用性寒滋陰之龜板膠，且有補血止血之功;破陰和陽之乾薑、肉桂，改為清熱解毒抗癆之黃芩、黃連;溫化寒痰之白芥子，改為清熱潤肺化痰之貝母;辛溫發散之麻黃，易為養陰斂汗之桑葉，兼治勞熱咳嗽、盜汗;解膿毒之生甘草，改為甘平補脾、潤肺止咳之炙甘草;合用百部殺蟲，治骨蒸勞熱。全方一改陽和湯溫陽補血、散寒祛痰之義，而成滋陰清熱、潤肺化痰、殺蟲抗癆之方，從而使陰虛得養，虛火得平，故以“陰平湯”名之。顧老根據症狀變化，在陰平湯基礎上，隨證加味。若骨蒸潮熱，加青蒿、銀柴胡、知母、鱉甲;咯血加阿膠、白及、三七;兼肝鬱者，加逍遙散;肝火旺，加龍膽瀉肝湯;久病陰傷及氣，肺脾同病者，加四君子湯或參苓白朮散;脾溼壅盛，舌苔厚膩者，加平胃散，以剛柔並進;肺病及腎，陰虛火旺者，加三才封髓丹、知柏地黃丸或大補陰丸;肺氣虛易感冒者，用玉屏風散;若病延日久，由癆成損，形成空洞，則加白及、合歡皮、月華丸，以養陰生肌填孔;洞口硬化，加生牡蠣、炙鱉甲以軟堅散結。

三、肺癌咯血

1.王向陽診治經驗

肺癌是一種全身消耗性疾病，早期症狀隱匿，一旦確診多已進入中晚期，且確診後絕大多數患者都願意接受西醫手術、放療、化療等治療，這些治療在殺傷腫瘤細胞的同時，也損傷人體的正常細胞，使患者免疫功能低下，正氣虧虛，陰血暗耗，故肺癌所致咯血以陰虛肺熱、氣血雙虧型為主，中醫治療宜滋陰潤肺、涼血止血、補氣養血。所以採用一貫煎加味治療肺癌咯血。

一貫煎出自《柳州醫話》，由北沙參、麥冬、當歸身、生地、枸杞子、川楝子組成，方中重用生地為君，滋陰養血以補肝腎，壯水之主以滋肝木;配枸杞子益肝陰、養肝體，使肝氣條達，以防橫逆為害;臣以沙參、麥冬既滋脾胃之陰，又滋水之上源，肺胃津旺，金氣清肅下行，自能制木，共奏培土榮木、養金抑木之功效;佐以當歸身柔肝，川楝子既能疏洩肝氣，又能順肝木條達之性，且制諸藥滋膩礙胃之弊。諸藥合用共奏補疏兼施，寓疏於補，滋陰柔肝，條達肝氣，使滋陰養血而不遏滯氣機，疏肝理氣又不耗傷陰血，使肝得以濡養，且肝氣條暢，主治肝腎陰虛證。現代藥理研究證明一貫煎煎劑中含有皂苷、鞣質、植物甾醇、三萜類、內酯、香豆素及黃酮類化合物及人體必需遊離氨基酸和微量元素、多糖。所以一貫煎有保肝、抑制肝纖維化、保護胃黏膜、抗潰瘍、抗缺氧、抗疲勞、鎮痛、鎮靜、抗炎、抑菌、提高機體免疫功能，升高機體組織中SOD活性，減少LPO的含量，顯示抗損傷、抗衰老等多種藥效功能。肺癌所致咯血，病位雖在肺，但肺與肝、腎關係密切，肺主降而肝主升，腎主水而肺為水之上源，腎陰又為一身陰氣之根本，且肝腎同源，故滋補肝腎即可達到滋陰潤肺之目的。臨床研究表明，一貫煎除具滋陰潤肺、涼血止血以治其標作用外，更有一定的抗腫瘤及調節機體免疫力的功效，對於肺癌患者可謂標本兼治，一舉兩得。

2.王淑琳診治經驗

肺癌大咯血的主要病機是陰虛、燥熱和氣虛，三者導致肺絡受損，血溢脈外。肺為嬌髒，又為臟腑之華蓋，喜潤惡燥、不耐寒熱，故邪氣犯肺，使肺失清肅則為咳嗽;熱結陽明，而致腑氣不通，氣火充斥，肺絡受損;鬱怒傷肝，肝火犯肺，損傷肺絡，血不循經;久病勞傷，陰虛肺熱，火熱灼肺，損傷肺絡;氣虛不能攝血，血則離經外溢;瘀血阻塞肺絡，阻礙氣血執行，導致血湧絡破，不得循經而外溢;陽氣欲脫，氣不攝血，血不歸經。根據上述病因病機分別選用清熱潤肺，寧絡止血;滋陰洩熱，通便止血;清肝寧肺，化痰止血;祛瘀止血，清肺保津;急救回陽，益氣固脫等7個治療方。並可隨症選用如血熱妄行致出血者，常用地榆、小薊、茜草根、側柏葉等涼血止血藥;若新鮮出血未成瘀者，可用仙鶴草、白及、藕節等止血藥;若出血已成瘀且反覆出血者，常用三七、蒲黃、血竭等藥，待出血停止2周以後，當以扶助正氣，益氣養陰潤肺為主，取得了較滿意的療效。

3.嚴絹診治經驗

晚期肺癌咯血主要由肺脾陽虛，氣不攝血所致，臨床多見瘀血證候。痰多挾瘀，歷代醫家均有論述。元代朱震亨在《丹溪心法》中指出：　“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”古人有“痰挾瘀血，遂成窠囊”;“瘀血既久，化為痰水”之說。因此，今人有“痰瘀同源”、“痰瘀相關”之論。痰滯日久，必致血瘀;瘀血內阻，久必生痰。因此，臨床治療在溫陽益氣、行氣祛痰、固攝止血時，必加活血化瘀之品，以達止血、養血之目的。

甘草乾薑東加味的活血祛瘀作用主要體現在幾個方面：一是甘草、乾薑二者相配，辛甘合化，扶陽氣以四達，從而血得熱則行，血自行而不滯。方中配伍黃芪、黨參等加強溫運中土，健脾益氣之力，從而脾能統攝血液，則血液自無溢位之理，亦即無瘀患之憂。二是透過補氣推動血液執行，“氣為血帥”，“氣行則血行”，氣足則血行有力，既有利於瘀血的消除，又無血行緩慢而成瘀血之慮。三是甘草乾薑東加味配水蛭、當歸、川芎等活血化瘀藥，有溫經通脈，破血逐瘀之功。以上諸藥合用，共奏溫通血脈、破瘀散結、祛瘀生新之功，從而瘀血既去，血自歸經，新血日生。

綜上所述，甘草乾薑東加味透過溫肺復陽，健脾益氣的作用，一方面可以固攝血液，使血行常道，咯血自止;另一方面使氣行、痰祛、瘀除，咯血終止。因此，用甘草乾薑東加味治療晚期肺癌咯血，方證相符，甚為恰當。

4.王守峰診治經驗

咯血常為肺癌首發症狀之一，多由於肺癌侵及肺內血管，造成毛細血管或大血管破裂，其病理複雜，僅靠西藥化療和單純止血療法往往不能取得滿意的效果，特別對部分頑固性肺癌咯血，治療尤為困難。因此，用中西醫結合方法，為肺癌咯血提供了一個綜合治療手段。咯血病因在中醫分為外感和內傷，其病機主要責之火與虛。外感咯血多屬風燥之邪犯肺，內傷咯血責之於肺熱肝火，陰虛火旺。而肺癌咯血多見陰虛，其因：一是患者素為肺腎陰虛體質;二是手術後液體丟失;三是放療後，氣陰兩傷，虛火妄動，灼傷肺絡。所以在治療上不能單用現代醫學的對抗性療法，而要從整體著眼，從證入手，釜底抽薪。擬用“百葉固金止血湯”：百合20g，沙參20g，天門冬20g，生地20g，熟地30g，側柏葉30g，牡丹皮15g，黃芩15g，杏仁12g，仙鶴草30g，阿膠10g，西洋參30g，甘草15g，每日1劑，水煎汁200ml，分2次服，10天為1療程。方中百合除益氣清心、潤肺止咳外，其主要成分含秋水仙鹼、胡蘿蔔素、維生素C等，還可抑制癌細胞，增強免疫力;天門冬可養陰生津，鎮咳止血，體外抑瘤率可達44%;側柏葉、仙鶴草涼血收斂止血，加沙參、西洋參、生地、熟地氣血雙補，滋陰養血。從臨床觀察來看，中西藥聯合療效明顯優於單用西藥，且副作用少，並降低了複發率。

【小結】

咯血轉歸及預後與病程長短、病情輕重有關。一是與病程長短有關，一般來說外感易治，內傷難治，新病易治，久病難治。病程較短，正氣不虛，咯血量不多，一般恢復尚好，透過清熱化痰祛邪之法，即可控制病情，逐漸好轉。二是與咯血量的多少密切有關，咯血量少者病輕，咯血量多者病重，大咯血時甚至可出現氣隨血脫的危急重症。三是與常見症狀有關，出血而伴有發熱、咳喘、脈數等症者，一般病情較重，治療較為困難，甚則久病氣虛陰衰，肺脾腎俱虧，可以轉入虛勞之途，如火盛傷絡，出現咯血量多勢急，則屬危症，於短時間內出現氣隨血脫，陰竭陽亡;或血塊阻塞氣道，肺氣閉絕，陰陽之氣離決可暴厥而亡。還如《景嶽全書·血證》說：　“凡失血等症，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治。若喘咳急而氣逆，脈見弦緊細數、有熱不得臥者死。”

(處理咯血)1，使用止血劑:①安絡血10亳克，肌注，每日2一3次，或止血敏2，5一5克(5一10支)十5%葡萄糖注射液500亳升靜滴，亦可靜注，每次1支，每日2一3次，或垂體後葉素，5一10U十5%葡萄糖注射液靜滴，或雲南白藥，每次O，5克，每日3次。或凝血酶每次15亳克，肌注，每天1一2次。2，適量輸血(咯血量大時)。3，防止血塊阻塞而窒息:頭放低，偏向一側，大量咯血時，輔以背部輕拍。

支氣管擴張常常是大出血的原因

支氣管擴張是由於支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎症和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導致支氣管變形及持久擴張。它的典型表現就是咳嗽咳膿痰，咳血，併發症會引起膿胸，嚴重的還會引起肺動脈高壓，引起肺心病。由於支氣管動脈和肺動脈的終末支常伴隨氣管腔擴張並吻合，有的毛細血管擴張成血管瘤，以致病人在咳嗽時，引起血管壁或血管瘤破裂，引起反覆咯血或大咯血。這種出血是外力作用下引起動脈瘤破裂，所以一般出血量較大，出血迅猛，常常需要較強的止血藥才能止住，甚至保守治療無法止血的情況下， 還需要進行介入止血或者手術切除止血。

肺癌出血要麼很少，一旦大出血難以救治

痰中帶血是肺癌的重要症狀之一，以痰中帶血為首發症狀的肺癌約佔20％。支氣管肺癌出現痰中帶血一般系中央型肺癌居多，周圍型肺癌很少出現痰中帶血。中央型肺癌一般臨近肺門，當腫瘤侵犯小血管或者毛細血管時會出現痰中帶血。腫瘤浸潤血管壁是個緩慢的過程，所以肺癌咯血的特徵為間斷性或持續性、反覆少量的痰中帶血絲，或少量咯血。另外腫瘤組織血供豐富，且都是畸形血管，劇烈咳嗽時會引起腫瘤內小血管破裂而致出血。如果腫瘤組織巨大，且出現癌性空洞時，也可能出現大量咯血。

咯血患者的的治療根據患者的咳血量多少，採取不同的治療方法：

1、如果是小量咯血，一般需要讓患者保持鎮靜，同時需要臥床休息，服用一些雲南白藥等止血藥物密切觀察；

2、對於中等量的咯血的患者，建議及時到醫院就診，醫生會檢測其生命體徵，然後採取對症治療，如嚴格臥床休息，靜脈應用止血的藥物等。咯血或大咯血都容易出現窒息，病情嚴重的甚至還會讓患者出現呼吸衰竭和休克的情況，需積極進行治療。反覆咯血，病情嚴重時可以選擇手術治療。近年來，支氣管動脈栓塞術、支氣管鏡下氬氣電凝術、血管內支架置入等技術的應用，使許多大咯血患者獲得滿意療效。

大咯血時如何自救

大咯血時候切忌慌亂，不可能隨意掙扎著坐起或者躺臥，平時一定要知道自己主要的病灶在哪邊，發生大咯血時一定要往患側側臥，讓流出的血液積存在患側，不可以向健康的一次臥，否則容易發生血液從患側向正常肺倒灌導致窒息的情況，同時需要用毛巾包住冰塊敷在出血一側，可以起到降溫止血的作用，等待救護車到來送往醫院。