早期肝硬化患者還能活多久，很嚴肅的問題~

肝硬化是每一種慢性肝病的末期階段，不僅是肝細胞癌發展的主要危險因素，而且也是肝癌和非肝癌惡性腫瘤抗癌治療的限制因素。肝硬化可能會限制癌症治療的手術和介入方法，影響抗癌藥物的藥代動力學，增加化療的副作用，使患者易患肝毒性，並最終導致發病率和死亡率的競爭風險.

相當多的患有癌症的患者伴隨著肝硬化，原因有幾個。首先，兩種疾病在普通人群中相對較常見的事實增加了同時患有這兩種疾病的可能性。癌症是導致死亡的主要原因，由於人口的增長和老齡化，其發病率預計將在全球範圍內上升。據估計，在2012年更超過三百萬新的癌症病例在歐洲和1410萬新發病例在全球1儘管在知識和肝臟疾病的管理在過去幾十年顯著的進步，肝硬化仍然是一個重大的醫療負擔。2即使歐洲內部的差異很大，約有0.1％的歐洲人口患有肝硬化。年發病率約為每十萬居民14-26歲，每年約有170,000人死於肝硬化併發症。3其次，肝硬化為原發性肝癌的公知的危險因素4，5，但也增加了顯影肝外惡性腫瘤的風險。6最後，這兩種疾病都具有某些共同的風險因素包括吸菸，酗酒，和代謝綜合徵。7-12共病的問題暗示了日常臨床實踐中的主要挑戰。最佳的患者管理需要全面瞭解疾病和涉及外科醫生，介入放射科醫師，腫瘤學家和肝病專家的跨學科方法。

肝硬化

一般

肝硬化代表肝纖維化的最後階段，即對慢性肝損傷的傷口癒合反應。肝硬化的特徵是伴有纖維間隔和結節形成的肝實質變形以及血流改變。13纖維化的自然病程始於長效而無症狀期，稱為“補償”相，隨後快速進行相，命名為“代償”肝硬化，其特徵在於門靜脈高血壓和/或肝功能損害併發症的臨床症狀（即腹水，靜脈曲張出血，腦病，黃疸）。14-16失代償性肝硬化患者的生存時間顯著短於代償性疾病患者（中位生存期約2 vs 12歲）。14 ，17其他併發症包括頑固性腹水，肝腎綜合徵，肝肺綜合徵或自發性細菌性腹膜炎的發展可能會進一步惡化病程。14肝細胞癌（HCC），最常見的原發性肝癌，可以在肝硬化的任何階段發展。4 ，14肝移植往往代表治癒肝硬化唯一的可能性，並且可以在選定的患者終末期肝病提高生存率和生活質量。14 ，18

肝硬化的分期

預後模型和分期系統對於肝硬化患者的適當治療是不可避免的，特別是當選擇肝移植患者時。19個多種分類和預後模型在最近幾年這三個最廣泛使用的分期系統隨後簡要介紹了被提出。

Child-Pugh評分最初是在50年前開發的，以預測肝硬化患者門靜脈高壓症（腔內分流，食管橫斷）手術後的預後。20原始評分稍後進行了修改，此後包括以下五個變數：腦病和腹水的等級以及血清膽紅素，白蛋白和凝血酶原時間（表1）。21有時凝血酶原指數或國際標準化比值（INR）來代替凝血酶原時間。19可以為每個變數指定1-3分，根據這些分數的總和，患者可以分為三個預後亞組：Child-Pugh分類A（5-6分），B（7-9分）和C（ 10-15分）。19 ，21為階段A，B和C中的1年存活率大約為95％，80％和44％，分別為

Child-Pugh評分的主要侷限性是實驗室引數的經驗臨界值和納入需要主觀評估的臨床變數（即腦病和腹水）。19

終末期肝病模型（MELD）評分最初設計用於評估肝硬化患者經頸靜脈門體分流術後肝內分流術的結果。22略加修改，提出了此後不久，旨在評估患者對肝移植等待名單的早期（3個月）的死亡風險。23最後提出了一個簡化版本（排除引起肝硬化的可變因素），並對其評估3個月死亡率的能力進行了前瞻性評估。24使用三個變數血清膽紅素，肌酸酐和INR可以透過以下公式計算得分：9.57×log e（肌酸酐mg / dL）+ 3.78×loge（膽紅素mg / dL）+ 11.20×log e（INR）+6.43。24膽紅素，肌酐和INR水平低於1的患者四捨五入為了避免負對數值，肌酐限制在最高4 mg / dL以限制授予終末期腎病患者的排名優勢，對於肝移植目的，評分經驗上限為40。因此，MELD評分能達到6和40之間的值19，24的MELD模型，實施了肝臟分配到在團結狀態肝移植患者上市，並與幾個歐洲國家修改於2002年和2006年分別。25 ，26在MELD <15的患者中，接受移植的患者的1年生存率低於未接受移植的患者。18因此，建議用於列出例終末期肝病的≥15一個MELD分數。26與MELD-Pugh類相比，MELD模型的主要優勢在於，只有目標變數用於計算，缺少疾病嚴重程度的上限。侷限性包括需要進行計算，使其比日常臨床實踐中的Child-Pugh評分更不方便使用者，並且缺乏明確的子類別來評估個體死亡風險。19次 MELD評分的修改（即，MELD鈉，27 ，28綜合MELD，29 δMELD 30）在最近幾年旨在提高MELD的預測能力被提出。

最後，考慮到患者的補償和失代償性肝硬化的不同預後，四階段臨床分類提出14並且隨後修改成五級（在補償2個階段，在失代償性肝硬化3級）系統31 ，32（表2）：階段1，代償性肝硬化無靜脈曲張; 階段2，補充靜脈曲張; 階段3，出血無其他疾病併發症; 階段4，首次非出血性失代償事件（即腹水，黃疸，腦病）; 階段5，> 1失代償事件。每個階段的1年和5年死亡率分別為1.5％和1.5％（階段1），2％和10％（階段2），10％和20％（階段3），21％和30％（階段4）以及27％和88％（階段5）。31 ，32值得注意的是，失代償有償患者之前死亡（14％）的非常低的機率31支援肝硬化的過程中被認為是在不同的預後階段的進度。33然而，需要對這一分類進行獨立和前瞻性的評估。

原發性肝癌和肝硬化

肝細胞癌分期和肝功能

HCC是全球最常見的原發性肝癌，也是導致癌症相關死亡的第二大原因。1 ，34重要的是，HCC通常發展的患者潛在的肝硬化。4 ，35因此，不像大多數其它實體惡性腫瘤的患者的預後不僅由癌症本身也受到底層肝硬化的程度來確定4 ，36 ，37和其併發症，包括門靜脈高血壓，腹水，和生命從胃食管靜脈曲張危及出血事件。38另外，潛在的肝硬化進一步限制了某些治療方式的適用性，因為一些標準治療是對患者的應變（例如切除）或對非癌性肝組織造成附帶損傷（例如經動脈化學栓塞術（TACE）），並因此可能會進一步加重肝功能障礙。4 ，39 ，40考慮到這些事實考慮在內，HCC分段分類應同時考慮，預後相關的腫瘤特徵和描述肝功能的變數，最好分配的治療方法給每個預後子類。4個幾個預後分類和肝癌分期系統在過去已經提出36 ，41-48但只有兩個（巴塞羅那肝癌（BCLC）分期系統，中國大學Prognotic指數（CUPI）得分）42 ，44 ，45包括所有三個預後類別（腫瘤程度，肝功能，一般狀況），並且只有BCLC系統分配證據為基礎的治療策略的每個產生的五個亞類。42 ，45因此，歐洲以及美國肝臟協會贊同其HCC的管理準則BCLC分期分類和處理演算法4 ，49併成為HCC最廣泛使用的分類和治療演算法之一。在這裡，我們著重討論基礎肝功能障礙的嚴重程度對治療分配和預後的影響，而不是根據可在別處找到的指南詳細討論HCC的標準治療。4 ，49

肝功能影響治療決策和預後

根據目前版本的BCLC演算法，HCC中的治療分配仍然取決於根據Child-Pugh分級分級的基礎肝硬化的嚴重程度。4 ，42 ，45 ，49然而，在該領域的許多專家指責在HCC管理使用Child-Pugh分級階段的，因為通常只有三個毛類別A / B / C被用於分段，而一個內很好，但預後相關的增量類（例如，Child-Pugh分級B，7 VS 8-9分）50 ，51沒有考慮。對於中期HCC患者提出的亞組分型已經解決了這個問題，並且使用Child-Pugh分代替Child-Pugh分類將患者分配到不同的預後亞類52，並且最近已經提出了用於評估HCC患者的肝功能的新分數。53基於2個血清引數白蛋白（肝臟合成）和膽紅素（肝臟的排洩功能），作者開發了所謂的“白蛋白 - 膽紅素（ALBI）評分”，其表現與Child-Pugh評分類似，甚至可以顯示兩種預後Child-Pugh A級患者中的類。根據作者的觀點，其客觀性和簡單性可能有助於評估肝癌患者的肝功能，並可能改善患者對臨床試驗的選擇。53然而，仍然需要預期的外部驗證。

切除

肝切除是孤立性腫瘤和肝功能儲存良好的患者的一線治療（Child-Pugh A）。4在肝硬化患者中，圍手術期死亡率和輸血要求分別不應超過2-3％和10％。4 ，54-57這要求考生以避免危及生命的手術有關的併發症的精心選擇和必要肝功能的充分評估。4 ，58由於確定Child-Pugh分級階段的是隻肝功能一些目前的指導方針，在15分鐘（ICGR15）或門靜脈高壓症的嚴重程度的評估建議吲哚青綠保持率的測定的粗略估計。4 ，49 ，59 ，60的≤14％的ICGR15截止值通常被用於適合性主要肝切除，但如果所估計的剩餘肝體積足以可擴充套件到15-20％。61經由肝靜脈導管插入術的球囊導管肝靜脈壓力梯度（HVPG）測量是金標準技術來評估門靜脈高壓症的嚴重程度和表示門靜脈壓的患者的等效肝硬化。62-64 HVPG值≥10mm Hg代表臨床上重要的門靜脈高壓症（CSPH）。62此外，CSPH也可以透過替代標誌包括胃食管靜脈曲張和血小板計數證實低於100×10 9/ L與脾腫大有關。65 CSPH缺乏和血清膽紅素水平正常的患者可以在切除後達到約70％的5年生存率，而CSPH患者約為50％，而CSPH和膽紅素升高的患者更差。54 ，66最近發表的系統評價和薈萃分析報道，由CSPH任何方法評估顯著上升切除肝癌後臨床失代償的3年期和5年死亡率和風險，因此是一個重大的負面預後因素。67

因此，目前的西方指南建議僅在肝功能儲存良好的患者中進行切除，定義為HVPG≤10 mm Hg或血小板計數≥100×10 9 / L時的正常血清膽紅素水平。4按照這些嚴格的標準和要求，切除僅適用於所有HCC患者的5-10％。58應用這種嚴格的選擇標準在很大程度上取決於良好的替代治療方案，特別是原位肝移植或適合區域性消融的病灶。在沒有這種選擇的情況下，只有姑息治療選擇，左側切除標準將更加寬鬆。儘管目前還不清楚這些嚴格的標準是否可以安全地擴大，但目前還不清楚，應該在臨床試驗中考慮其他特點的門靜脈高壓症（如靜脈曲張的大小，出血史）以及肝臟的程度切除。

區域性消融

腫瘤小於3釐米（甚至可能高達5釐米）的患者以及不適合肝切除的Child-Pugh A或B級患者適用於區域性影象引導的腫瘤消融。4 ，49 ，58射頻消融術是在大多數情況下，建議，因為它比在當地疾病控制和生存方面的無水酒精注射更有效，但表示主要併發症率較高。4 ，68-71類似的肝切除，底層肝功能障礙（Child-Pugh分級A對Child-Pugh分級B）severity表示在患者進行區域性腫瘤消融的主預後因子72-75 但與切除術不同，更晚期的肝功能障礙並不代表禁忌症。

肝移植

對於小腫瘤和晚期肝功能損害的患者推薦使用肝移植。移植是唯一可同時治療腫瘤以及潛在的肝硬化的治療方式，並且治療的成功不受肝功能障礙嚴重程度的影響。4 ，58根據由Mazzaferro公佈的劃時代的論文等人76例單腫瘤≤5釐米或最多三個腫瘤≤3釐米，無血管浸潤或肝外轉移是最好的候選者，並且可以實現生存率媲美的患者移植用於非惡性指徵。77因此，所謂的“米蘭標準”被納入歐洲和美國HCC管理和肝移植指南。4 ，42 ，49 ，78

經動脈化療栓塞

TACE是治療代償性肝病和無大血管侵犯或肝外擴散的大或多灶性HCC患者的首選治療方案。4個禁忌TACE已在其他地方審查。79 ，80相關的肝硬化絕對禁忌症包括失代償狀態（Child-Pugh評分> 8日）和受損的門脈血流（血栓形成，離肝血流），而未經處理的食管高出血風險靜脈曲張代表TACE相對禁忌。80由於用於TACE目標人群代表非常異質的患者群和腫瘤負荷和肝功能的程度顯著影響TACE的結果52謹慎的患者選擇是不可避免的。最近提出了幾個主要基於腫瘤變數和肝功能的概念，旨在促進決策過程。52 ，81 ，82不足為奇的是，他們表現出TACE後更好的生存結果患者的最初儲存完好的肝功能。52 ，81 ，82對於第一次TACE後沒有完全緩解的患者，使用TACE再治療可能是必要的，並且高度依賴於肝功能儲備和先前TACE誘導的肝損傷。基於放射學腫瘤應答和肝功能損傷（Child-Pugh評分和血清天冬氨酸轉氨酶（AST）增加）制定了TACE（ART）評分再治療評估，以便於選擇可能從重複TACE中受益的患者治療。83 ，84個研究者報道，肝功能，甚至離散亞臨床惡化負面影響生存（2個預後亞組的中位OS，23.7 VS6.6個月），並與主要不良反應是顯著相關。83 ，84因此，在基線和TACE復治之前進行最佳患者選擇對於最大限度地減少患者傷害和TACE的總體成功至關重要，並且不僅取決於腫瘤變數，還取決於肝功能障礙的程度。80關於TACE技術，與常規TACE 85相比，使用藥物洗脫珠的TACE顯示較少的肝毒性和全身副作用，因此可能是更晚期肝功能障礙患者（補償性Child-Pugh B）的更好選擇。建議進行超選擇性栓塞，以儘量減少對非癌性肝組織的缺血性損傷，以降低治療誘導的肝衰竭的風險。4

索拉非尼和最佳支援性護理

的多激酶抑制劑索拉非尼是表明兩個隨機對照的III期試驗存活益處超過安慰劑第一全身治療86 ，87，併成為患者的晚期HCC（腫瘤症狀，肝外轉移，血管浸潤）的標準治療。4個這兩項研究包括幾乎全部患者儲存完好的肝功能（Child-Pugh分級A），在肝癌臨床試驗一種常見的做法，以避免與底層肝硬化死亡與治療相關的抗腫瘤作用的潛力遮蔽。88因此，有幾個研究小組評估了索拉非尼治療更嚴重的肝硬化，並將Child-Pugh分期確定為索拉非尼治療晚期HCC患者最強的預後變數之一。50 ，51 ，89-99從GIDEON試驗的歐洲子集，一個全球預期非介入相位IV觀察研究（在肝細胞癌及其與索拉非尼治療性的治療決定的全球調查）的最終的分析結果，證實了Child-Pugh分期在1113例患者佇列中的預後作用（Child-Pugh A / B / C，15.0 / 4.9 / 1.5個月的中位生存期）。100雖然目前的指南推薦索拉非尼治療晚期HCC和Child-Pugh A級患者，但索拉非尼在非常多樣化（補償性或失代償性）Child-Pugh B患者組中的應用仍然存在爭議，因為缺乏隨機化和控制前瞻性資料。4 ，101在一項回顧性分析，基線穀草轉氨酶血清水平，代表正在進行的肝細胞損害的引數，被確定為強烈的預後因素，並能識別誰更有可能在Child-Pugh分級中獲得選自索拉非尼治療臨床意義的患者受益B人口。94正在進行的BOOST III期研究（NCT01405573），比較320例HCC和肝功能受損患者（Child-Pugh B）患者的總生存期與索拉非尼與最佳支援治療的比較，將產生缺失的資料，以便為臨床醫生提出明確的建議。

值得注意的是，幾項臨床前102-106以及107-109的小型臨床試驗研究表明，索拉非尼也可能對門脈高壓綜合徵有益。因此，索拉非尼治療HCC患者生存期的改善不僅可能由單獨的抗腫瘤作用產生，也可能來自門靜脈高壓綜合徵的改善。104需要到目前為止，證據的品位低和前瞻性隨機對照試驗調查（低劑量），索拉非尼對門脈高壓的影響，可以得出明確的結論之前。

最後，Child-Pugh C患者的建議已明確定義，並且對於腫瘤超出移植標準的患者僅提供最好的支援治療，因為即使使用索拉非尼，其預後不良也少於3個月。4

治療潛在的肝臟疾病和門靜脈高壓

大部分HCC患者死於肝硬化和門靜脈高壓併發症（即胃腸道出血，感染，腎功能衰竭），而不是明顯與腫瘤相關的原因。110因此，不僅有效的抗腫瘤治療，但也充分的評估和治療門靜脈高壓可減少肝臟疾病相關的死亡率。111 ，112因此，門靜脈高壓症，包括篩查靜脈曲張和如果必要的治療和/或內窺鏡的結紮的評價和管理111 ，112應當是HCC管理的不可分割的一部分。

此外，治療潛在的肝病（即病毒性肝炎或酒精）可改變因素和治療有可能改善HCC患者的預後，特別是在治療性治療中。113-116施明德等人116在一個大的前瞻性佇列研究，繼續酗酒對HCC生存的有害影響，同時飲用停止降低肝癌特異性死亡率觀察。

一些研究表明，持續的乙型肝炎病毒（HBV）病毒血症與外科手術治療後復發的危險性增加，相關的117 ，118，而抗病毒治療，可改善接受手術切除肝癌患者的預後。115 ，119-121的薈萃分析已經顯示出對慢性丙型肝炎病毒（HCV）干擾素治療改善患者後區域性燒蝕或HCC的切除預後HCC。122雖然缺乏具體的資料，但可以推測，使用新的無干擾素抗HCV方案獲得的持續病毒學應答（SVR）的更高速率可能轉化為手術或消融HCC治療後更低的複發率。這反過來可以最終降低HCV相關HCC的肝移植需求。114為防止複發性HBV感染後肝移植目前的指導方針推薦治療與一種強效的核苷/核苷酸類似物（NA）具有高耐藥屏障所有HBsAg陽性患者移植治療的終末期之前實現HBV DNA的最低可能電平肝臟疾病或HCC。113 ，123肝臟移植後，乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的組合和一種有效的NA可以有效地減少HBV復發至小於10％的肝移植受者113 ，124和依賴於HBV風險分層，HBIG可以在長期執行中斷相當一部分患者的複發率沒有增加。125對HCV患者等待肝移植或HCV患者的移植後復發，目前指南推薦使用無干擾素治療方案抗病毒治療。114一般而言，由於非肝相關合並症（包括癌症），預期壽命有限的患者不推薦使用抗病毒治療。114

肝內膽管癌風險因素和分期

肝內膽管癌（iCCA）是第二常見的原發性肝癌，並且在全球過去的幾十年中發病率有所增加。126-129在用於ICCA描述的許多危險因素130許多類似於已報道的HCC（即，肝硬化，慢性乙型或丙型肝炎，酒精）131雖然其患病率是在ICCA低得多，多數ICCA患者偶爾開發沒有提供已知的風險因素。129 ，132因此，不像HCC，它主要發展的患者潛在的肝臟疾病/肝硬化，4 ，35 ，58個為ICCA當前指南5推薦使用美國癌症聯合委員會/國際抗癌聯盟（AJCC / UICCA）的第七版分期手冊48 ，133對處理決定只考慮預後腫瘤特徵描述，但是肝功能不變數。值得注意的是，ICCA幾個建議分期系統是基於術後患者群48 ，133-137因為手術切除是首選治療ICCA和個人先進的肝功能障礙的治療反正是從手術中排除。五

肝功能對治療分配和預後的影響

雖然iCCA的分期分類僅包括代表腫瘤範圍的變數，但幾種治療方式需要事先評估肝功能。

切除

手術切除是iCCA患者的標準治療方法，推薦用於單一腫瘤（治癒意圖）的患者，並可能在多結節性疾病或血管侵犯（非治癒性目的）患者中進行。5潛在肝硬化患者應根據HCC建議標準（如上所述）仔細評估肝功能儲備。4 ，5如所預期的，肝硬化的存在是在切除用於ICCA患者預後的不利因素。138-140

肝移植

不建議將肝移植作為iCCA的標準治療方法，因為來源於異質且通常很小的患者群體的生存率141-146顯著低於接受移植的肝硬化患者的報道。147最近公佈的一項回顧性佇列多中心研究報道的73％的肝硬化患者單ICCA≤2釐米優良的5年存活率。鑑於樣本量較小（29名患者中只有8名患者iCCA≤2cm），且研究的回顧性質，這些結果需要進一步確認。148

當地治療

區域性治療（即TACE，射頻消融，放射性栓塞，放療）可被視為不適合手術的患者的替代治療選擇。5，149由於大部分資料來自回顧性，非隨機研究，包括不同型別的膽道癌，並有一個小的樣本量得出，目前的指南不建議這些治療方式作為標準療法ICCA。5然而，TACE已經顯示出相當小且多為回顧性研究了一些抗腫瘤活性。150-157類似於HCC，仔細選擇患者的HCC引數（即肝功能，禁忌症，腫瘤範圍，一般健康狀況）4 ，對於TACE的總體成功來說，80是不可避免的，儘管iCCA的獨特資料很少。

使用釔-90微球的放射性栓塞術代表了目前正在研究的用於HCC的另一種經動脈治療方式，但也已應用於患有iCCA的患者。5最近發表的審查和彙總分析158報告了類似的生存率與全身化療或TACE治療的患者。肝相關併發症發生率低，包括肝酶升高，腹水和急慢性放射性肝炎。158

射頻消融可以被認為是小的腫瘤<3釐米如果肝切除是禁忌（例如，晚期肝硬化或臨床顯著門脈高壓），4 ，5，即使存活結果相比HCC更糟。159-163很少觀察到肝臟相關併發症，包括肝膿腫或膽管狹窄。164

外束放射治療（EBRT）在iCCA中顯示出一些抗腫瘤作用，並可能作為緩解疼痛和黃疸的姑息治療選擇。5 ，165-169由於超過40戈瑞的整個肝劑量經常與嚴重不良事件，包括危及生命的輻射相關的肝臟疾病，患者只有小腫瘤相關，使放射治療小肝區，是適合EBRT。立體定向體放射治療的發展使得這一問題在很大程度上改善了腫瘤的高劑量輻射，而周圍組織只接受了一小部分劑量。149 ，170最近發表的一項回顧性研究報道，生物等效劑量> 80.5 Gy似乎是大型iCCA放療的消融劑量，並且可以達到與切除相當的生存率。沒有報道輻射誘發肝病的病例。171然而，基線肝功能患者選擇的重要因素在這裡。172

化療

根據從晚期膽道癌患者進行研究得到的資料173-175，順鉑聯合吉西他濱成為iCCA的化療實踐標準，儘管鑑於iCCA資料有限，目前的指南並不建議將該方案作為iCCA的護理標準。5吉西他濱通常會導致轉氨酶暫時升高，但肝功能衰竭是罕見的。建議患有顯著潛在肝病的患者減少劑量。176 ，177順鉑可誘導轉氨酶的瞬時增加，特別是在較高劑量下，以及脂肪變性和膽汁淤積，這是罕見的，通常是可逆的，但。178

潛在的肝臟疾病的管理

與HCC類似，潛在肝硬化患者應篩查門靜脈高壓症及其併發症並進行適當管理（如果存在）。111 ，112此外，改變的因果因素（即醇，肝毒性藥物）應該被充分的管理和關於治療的潛在的肝臟疾病（即，病毒性肝炎）的決定，應根據對肝臟疾病相關和癌症相關的預後。114 ，179最近發表的回顧性研究180報道，HCV感染是接受根治性手術切除iCCA的患者的負面預後因素。值得注意的是，5例HCC相關死亡發生在潛在HCV感染患者中，而未感染HCV的個體中未觀察到HCC相關死亡。180但是，由於缺乏高質量的資料，它只能假設，根治性切除後ICCA抗病毒治療可能會透過阻止肝病進展，並最終透過降低異時性肝癌的發病率是有益的。

非肝癌和肝硬化一般

癌症和肝硬化是歐洲主要的健康負擔，每年約造成175萬和170,000人死亡。2 ，181鑑於每種疾病的高發病率1 ，2和事實如菸草，酒精濫用和代謝綜合徵在普通人群中常見的習慣表示危險因素兩者，癌症和肝硬化，7-12可以假設一個顯著數量的實體瘤患者同時患有肝硬化。179 ，182。此外，肝硬化病人不僅承擔肝癌也為肝外惡性腫瘤的高風險相比普通人群。6最近發表的總部位於英國全國性的佇列研究報告指出，每100人年粗死亡率為肝癌和非肝癌肝硬化患者分別為0.69和2.48。183

抗癌治療和肝硬化

肝硬化患者的生存期根據肝功能障礙的嚴重程度而變化，並且在出現失代償性疾病的患者中顯著更短，1年的死亡率在20％和57％之間。14雖然癌症患者和非常先進的預後（失代償，Child-Pugh分級C）肝硬化主要由肝病例代償疾病確定（基於肝功能損害中位生存：>12年14），而從腫瘤死相關的併發症，因此可能從抗癌治療獲得臨床相關的益處。在做出關於可能開始抗癌治療的決定時，必須考慮這些考慮因素。

手術

癌症患者常常需要手術治療，特別是在腫瘤早期階段，通常是唯一的治癒性治療選擇。7 ，185-187一般來說，肝功能障礙的嚴重程度是肝硬化患者接受手術主要預後因素。188和的死亡率更晚期肝硬化增加，分別為10％，腹部大手術後的30-31％，而Child-Pugh分級階段A，B和C的76-82％。188-190類似地，MELD評分也預測肝硬化患者手術後的死亡率，並且可能是圍手術期死亡率最準確的預測指標。188 ，191 ，192在一項包括772例接受心血管，骨科或腹部手術的肝硬化患者的大型回顧性研究中，對於MELD評分≤7，術後30天的死亡率分別為5.7％，10.3％，25.4％，44.0％，53.8％和90.0％ 8-11,12-15,16-20,21-25和≥26。192另外，回顧性研究評估140名肝硬化患者誰接受手術報道大約死亡率增加1％具有5 MELD分數和20和死亡率大約增加為在每一個點增加2％之間在MELD每個整數增加MELD以上20 191

在胃癌中，肝硬化是根治性胃切除術後出血發病率的獨立危險因素[ 193]，較晚期（Child-Pugh BC）肝硬化患者術後併發症發生率顯著高於對照組（72.7％vs 30.4％）和死亡率（27.2％ VS治癒性手術的患者比在Child-Pugh分級階段A.後為4.3％），以及較短的長期生存率（5年生存率，11％和66％）194最近發表的一項回顧性多中心研究報道，接受胰十二指腸切除治療胰腺癌的Child-Pugh A型肝硬化患者併發症發生率高於匹配的非肝硬化患者（79％vs 43％）; 所有Child-Pugh B患者（n = 11/11）和所有術前門脈高壓患者（n = 6/6）都經歷了術後併發症。195在頭頸部腫瘤中，更早期肝硬化患者（Child-Pugh BC）在腫瘤切除和顯微外科組織轉移後有更高的併發症發生率，MELD是術後發病率和死亡率的獨立預測因子。196-198在接受結直腸癌手術的患者中，肝硬化患者的30天死亡率高於一般人群（24.1％比8.7），相對風險為2.59（95％CI 1.86-3.61）。199在另一項回顧性研究中只包括CRC肝硬化患者，肝功能受損（Child-Pugh分級階段A對BC）的程度與圍手術期死亡率和長期存活率（5年存活率，52％和23被顯著相關％），而腫瘤變數（"腫瘤 - 淋巴結轉移"分類）在這個佇列中沒有預後意義。200

總之，作為普遍的共識，Child-Pugh A型肝硬化患者選擇性手術的耐受性良好，在術前仔細準備後可接受Child-Pugh B期，並且禁用Child-Pugh B期患者接受主要肝切除或心臟手術以及Child-Pugh C肝硬化患者。188 ，201的Child-Pugh評分和MELD評分應當使用補充估計肝硬化患者接受手術30天和90天術後死亡率。201

在一些包括結腸直腸癌的惡性腫瘤中，肝轉移灶的切除是常見的做法。202 ，203值得注意的是，大腸癌發展肝轉移的風險似乎是在患有潛在肝硬化低。204 ，205肝功能及門靜脈高壓症的充分評估手術前是不可避免的。4 ，188作為推薦用於肝癌，肝切除術只應在患者沒有進行CSPH。有足夠的肝殘留並伴有血管流入和流出儲存是至關重要的，必要時可透過門靜脈和/或肝靜脈栓塞或兩期肝切除等先進技術來實現。202 ，206 ，207患有潛在肝硬化受益於門靜脈栓塞最。207另外，它表明術前化療和肝切除之間的較長間隔與術後併發症的患者的結腸直腸肝轉移瘤風險降低相關。208-210根據EORTC 40983研究的結果，建議間隔5周來平衡術後併發症的風險和治療延遲導致的腫瘤進展。211

化療

細胞毒性化療是癌症治療的另一支柱。幾種化療藥物可引起不同程度的肝毒性，從輕度肝酶短暫升高到嚴重甚至致命的肝衰竭。184 ，212-214肝臟本身是藥物代謝（即啟用，失活，排洩）和異常患者藥物代謝從根本上重要的有經歷嚴重的血液，以及非血液學不良事件的風險增加。184 ，212因此，警告和carful評估和肝功能的監視之前和治療期間是為了提高抗癌治療的成功是不可避免的。179 ，184關於肝硬化患者是否應接受化療的關鍵問題的答案必須考慮肝臟相關以及與腫瘤相關的預後，並且如果確定的預期壽命是主要由癌症決定，超過3個月以上。179為提供最佳管理和患者護理，涉及腫瘤學家和肝病學家的跨學科方法是必不可少的。179

Cabibbo 等[ 179]最近提出了一種針對非肝癌和肝硬化患者的決策演算法。作者建議在代償性（Child-Pugh評分≤7分，無臨床相關腹水）的肝硬化患者中考慮細胞毒性化療。失代償期的患者（Child-Pugh> 7或臨床相關的腹水）應該接受適當的失代償期肝硬化治療和最佳支援治療; 然而，對於高風險區域（即顱內或縱隔）佔位性病變的患者，可考慮進行細胞減滅治療。179

雖然藥物的毒性和消除被認為是僅適度由底層輕度影響到中度肝功能損害（比在Child-Pugh分級階段C以外）184 ，215某些化療相關的副作用可能有更多的患者潛在的肝硬化相關性。179例如，全血細胞減少由於脾池和血球的血液成分次級門脈高壓的封存216可能加劇化療引起的骨髓抑制的影響。179另外，癌症和細胞毒性化療以及肝硬化經常與凝血功能障礙來沿。217因此，門靜脈或腸繫膜靜脈發生血栓形成的風險在肝硬化患者中由於門靜脈血流量減少和血液高凝狀態已經升高[ 218]，可能由於癌症和幾種化療藥物引起的高凝狀態而進一步增加。217種的某些其它抗癌藥物如血管內皮生長因子抑制劑（即貝伐單抗）與出血併發症有關的219，並可能進一步增加靜脈曲張出血的患者的風險肝硬化。220因此，門靜脈高壓症適當管理（對於靜脈曲張和帶結紮或β受體阻滯劑治療如果必要篩選）是治療開始之前不可避免的。111 ，112

在肝硬化患者中使用細胞毒性化療的資料很少，因為在大多數臨床癌症試驗中肝硬化通常是排除標準。因此，目前的知識是低階證據，主要是從小規模回顧性或I期臨床試驗以及HCC和潛在肝硬化患者的研究試驗中獲得。缺乏明確的指導方針，大多數決策都是在臨床實踐中憑經驗制定的。179為患者的潛在的肝臟功能損害了使用某些抗癌劑的劑量的修改建議已經在若干報告已經提出或可以在處方資訊中找到，例如用於長春新鹼，長春鹼和長春瑞濱，221-223伊立替康，222 ，224-226丙卡巴肼，222依託泊苷，222 ，227紫杉醇和多西他賽，228-230多柔比星，222 ，231表柔比星，222 ，232柔紅黴素，222吉西他濱，233 ，234伊馬替尼，235 ，236埃羅替尼，237 ，238個坦羅莫司和依維莫司，239帕唑帕尼，240拉帕替尼，硼替佐米，波舒替尼，伊沙匹隆，尼洛替尼和帕諾巴司他。

在其他地方可以找到有關肝功能受損患者化療肝毒性和細胞毒性藥物給予或不給予劑量調整的文獻的詳細綜述。179 ，184 ，212-214 ，222 ，241

肝病的管理

在開始抗癌治療之前，需要仔細評估肝硬化的病因和嚴重程度。應糾正可改變的因果因素（如酒精，肝毒素，包括已知肝毒性的藥物，糖尿病），以防止肝病惡化。另外，患者應進行篩選，門靜脈高壓症及其併發症，並進行適當的管理如果存在的話，111 ，112特別是那些患者的預後主要由肝臟疾病（即，非常先進/失代償性肝硬化，潛在固化劑的癌症治療）來確定。179

重新啟用病毒性肝炎

一般而言，化療期間病毒性肝炎的再啟用可分為三個不同階段。242-247首先，化學療法誘導的免疫抑制透過減少控制病毒感染的免疫應答有利於病毒複製。第二階段的特點是停止化療後出現“免疫反彈”，其特點是恢復的免疫功能和病毒感染肝細胞的快速破壞導致肝臟炎症和肝細胞損傷增加。"恢復階段"代表了最後階段，其特徵在於病毒標誌物和肝炎的臨床症狀正常化。242-247

在化療期間再次啟用HBV感染可導致暴發性肝炎，導致肝衰竭甚至死亡（死亡率5-52％）; 接受利妥昔單抗和/或高劑量類固醇的患者的風險尤其增加。243 ，246 ，248-254 HBV再啟用是透過在HBV DNA水平的突然增加所定義（> 1日誌10個複製/ ml比治療開始或絕對增加> 6日誌之前更高10個複製/ mL）陽性患者的乙型肝炎表面之間抗原（HBsAg）或HBV DNA在患者感染消退後再次出現，並且通常伴隨著血清肝臟轉氨酶（肝炎）的升高。246 ，253 ，255所有患者在開始治療前應篩查HBsAg和乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）。113 ，179 ，212 ，252 ，254 ，256 HBV血清陰性患者應進行接種。113，246 表3所建議的對於HBV管理EASL指南化療前總結治療的適應症。113

HBsAg陽性患者（不考慮HBV DNA水平）和HBsAg陰性，抗-HBc陽性個體可檢測到血清HBV DNA，應在抗癌治療過程中用核苷類似物治療，最後一次化療後至少12個月。113 ，246拉米夫定可能是在具有低HBV DNA水平的候選足夠（<2000 IU / mL）和免疫抑制的持續時間短113 ，246 ，257 ，258而核苷類似物具有更高效力和阻擋到電阻（即，恩替卡韋，替諾福韋）推薦用於高病毒載量和/或長期化療治療的患者。113 ，246

在用丙氨酸轉氨酶（ALT）和HBV DNA檢測（每1-3個月）進行化療期間，應仔細監測血清HBV DNA水平檢測不到的HBsAg陰性，抗-HBc陽性候選者，並且如果發生HBV再啟用則用核苷類似物進行抗病毒治療。113 ，246據最近報道，抗-HBs滴度很高基於利妥昔單抗的化療過程中保護乙肝病毒啟用。259個預防應在特殊指徵（即，骨髓或幹細胞移植，利妥昔單抗和血液病/或組合療法）給出。113 ，246 ，249 ，260-263

化療期間也可能發生HCV感染的再活化245 ，264 ，265，但較不常見的並且通常比HBV再那麼嚴重。246 ，266-268。然而，死亡率似乎是HCV感染和HBV感染者一旦重症肝炎相似，由於病毒發生活化。246 ，269 ，270HCV再啟用的特徵在於血清ALT水平至少增加三倍，這不是由其他原因（即，肝臟的腫瘤浸潤，肝毒性藥物，最近的輸血，除HCV之外的其他全身性感染）所解釋的，其可能伴隨著再現或突然增加HCV RNA水平。在患有慢性HCV感染的患者中，超過1log 10 IU / mL 的HCV RNA增加可能表明HCV再啟用，因為這些患者通常具有穩定的RNA值（變化約0.5log 10 IU /）。246 ，271

對接受化療的HCV患者沒有建立具體的預防措施。114 ，246一旦化療開始後，與血清ALT（每1-2周）和丙型肝炎病毒RNA（每4種雜草），直到3個月密切監測個體化方法推薦的治療停止之後。在ALT水平升高的患者中，應透過HCV RNA測量（與基線相比> 1 log 10 IU / mL）確認病毒再啟用。如果ALT水平升高排除使用，應考慮停止化療。246

歷史上，由於潛在的藥物相互作用和血液副作用惡化，在化療期間避免了抗HCV藥物如干擾素和利巴韋林。179 ，246 ，272 ，273因此，HCV再啟用管理歷來只支援包括減少劑量或化療停止或切換到備用的化療方案。246 ，273博爾夏特和Torres的273最近建議在癌症緩解後6個月之前開始癌症倖存者的HCV治療，而沒有轉移性疾病的證據。一般來說，由於非肝相關合並症如癌症，預期壽命有限的患者不推薦使用抗病毒治療[ 114]，但許多經醫學治療的癌症的生存率已有所提高，因此可能需要抗病毒治療。最近在HCV治療，包括新的，幾乎是邊無影響，直接作用的抗病毒藥的發展和建立無干擾素治療方案的進步114 ，274可能會改變治療方法HCV感染的癌症患者，這取決於成本和現有和未來治療方案的藥物相互作用概況。

早期肝硬化是可以長期存活，甚至不影響正常壽命。積極的祛除引起肝硬化的病因，病情甚至可以發生逆轉。比如病毒性肝炎引起的經過正規的抗病毒治療，酒精性的徹底戒酒等。同時注意避免損肝的行為和飲食，也要儘量避免損肝的藥物。

肝硬化大都是在長期持續的肝損傷或反覆性的肝損傷基礎上發展來的，目前雖說可以用中醫中藥治療，但臨床療效並不理想，所以的確會影響患者生命長度。早期肝硬化有的可以活10來年，有的可以活20多年，還有的可以治療好而不影響生命的長度。請肝硬化患者保持樂觀心態，不要一查出肝硬化了，就認為時間不多了，其實人的生命沒有那麼脆弱。

如果治療對症，患者合理膳食與保健，運用對症的中醫中藥治療還是可以阻止控制甚至解除早中期肝硬化的。在2013年上海一位俞先生有早期肝硬化，在運用我們的中醫中藥治療一年多後複查:早期肝硬化沒有了，做肝穿結果是肝纖維化四項指標全在參考值內。所以，有了早期肝硬化還是應該選擇對症方式治療減緩疾病發展，提高生命質量，帶病延年。

感謝您邀請:肝硬化還能活多久？這個問題來說吧，只要好好控制病原，存活時間是不可預測的。現在的醫學很發達，只要採取積極有效的治療措施，存活時間還是挺長的。注意飲食和健康保健，適當的運動，不要過度勞累，保持心情愉快，樂觀向上，就可以很好的活著。早期肝硬化能活幾年，是不能一概而論的，早期肝硬化每個人的進展的情況是有所不同的，有的積極配合治療的話，還有治癒的可能，有的幾年，十幾年的存活等。在九三年的時候，我先生查出來早期肝硬化，那時候家裡的經濟條件本來就不好，一日三餐都要給他增加營養，還不能讓他去工作，去勞動，所以也沒有好好去醫院接受治療，只能在家裡用藥物控制病情，這樣維持了八年，肝硬化也沒有癌變，只是疏忽大意了一個問題，併發症，膽囊炎結石，後來發展到膽管破裂，搶救不過來了！所以說，早期肝硬化患者，後期發展到腹水，全身浮腫大概也需要十年左右，不要過分憂慮，保持平常心對待。祝您早日康復！

肝硬化的預後跟造成肝硬化的病因、治療和保養的效果、個體的身體情況有關。早期肝硬化後能活多久，沒有明確資料，但生存10年是有保證的，臨床上也能見到生存20～30年的患者。

肝硬化最多見的原因為肝炎肝硬化，其中的丙型肝炎肝硬化比乙型肝炎肝硬化程序快一些。其它的原因有血吸蟲肝硬化、肝吸蟲行肝硬化、酒精性肝硬化。比較少見的有原發性膽汁瘀滯性肝硬化、淤血性肝硬化、先天性膽管閉鎖，肝豆狀核變性等等。

現在的醫學技術對肝硬化還沒有有效治療手段。主要在於病因治療和預防。酒精性肝硬化早期，戒酒後，吸蟲性肝硬化、膽管閉鎖及早地病因治療，預後都相當不錯。慢性乙型肝炎的早期肝硬化，如果能有效抗病毒治療，抑制肝炎病毒的活動，甚至可以逆轉纖維化，這對阻止肝硬化的發展非常有意義。所以，患有慢性乙肝的患者，應定期複查乙肝病毒DNA濃度，符合條件的，接受長程(4年治療＋3年鞏固)的抗病毒治療。

2015版慢性乙型肝炎防治指南建議的抗病毒治療決策管理

肝硬化的結局有兩種，大部分進展為肝功能失代償，肝性腦病，一小部分癌變，癌變率約為10％。早期肝硬化發展為肝癌一般需要10年。肝臟有強大的代償能力。只要有三分之一的肝細胞存活，肝功能就能保持正常。所以早起肝硬化要發展至肝硬化失代償也是個很緩慢的過程。

最近科學家們研究發現了肝纖維化的調控因子，相信不久將來會有抑制肝纖維化發展的藥物。

只要自己重視，避免不良的生活習慣，保持良好的心態，定期經常複查，接受必要的治療，早期肝硬化的預後還是良好的。

咱自身一生下都沒有病，由於外因和內因，合二為一，逐漸地肝氣鬱結，溼毒之邪久稽則瘀血毒邪結於脅下，絡道滯塞，故脅下癥積若治療錯誤會日漸增大，脅腹刺痛固著不移；瘀阻氣機，脾胃升降失常則脘腹作脹，不思飲食；瘀阻氣滯，水液不行，氣血水互相搏結可致臌脹，全身浮腫；中焦氣機不暢，腸腑傳化失司，糟粕內停致大便秘結不暢，各人的體質不同，表現的證狀等等不一。中醫辯證：如血瘀毒結證，治法；行滯化瘀，解毒消癥！用中藥組成集團軍，攻邪扶正！

我來人在03年得了肝硬化，是因為門診量患者太多，過度勞累，引起失眠，晚上必須喝酒才能睡覺，現在已經十四年多了，是我自已開中藥內服治療的，今年我63歲了，我不知道我還能活多少年。

很多病人早期肝硬化，透過積極治療，改變生活方式，糾正不良習慣活幾十年的大有人在。所以如果患有早期肝硬化要積極面對，最大程度上延長生命提高生活治療。

此外，讓我們一起來看看關於肝硬化的一些相關知識。 有些病人肝硬化時沒有症狀，但是有些病人有明顯的症狀，當出現這些症狀時要小心了：

1.腹部和腿部腫脹，以及肺部積液

2.來自食管(連線口和胃)處血管的大量出血

3.易發生瘀斑或出血

4.呼吸困難

5.經常出現腹脹

6.疲倦感

7.睡得太多或睡不夠

8.面板或眼白變黃，稱為黃疸

9.突然發生意識模

什麼會導致肝硬化？

當肝臟受到損傷時，它會嘗試修復自己。在這個過程中，便會形成瘢痕，出現肝硬化。肝臟損傷的原因包括：

1.大量飲酒

酗酒或嗜酒的人群發生肝硬化的風險最大。

2.乙型或丙型肝炎病毒可導致肝硬化。

3.非酒精性脂肪性肝炎，就是目前最流行的營養過剩導致的脂肪肝，患者通常伴有三高。

肝硬化如何治療？

1.治療病因

例如，因酗酒而造成肝硬化的患者可嘗試戒酒。慢性乙型或丙型肝炎患者可使用藥物。

2.降低出血風險

肝硬化可導致食管周圍的血管發生腫脹，甚至破裂和出血。為預防出血可口服“β受體阻滯劑”（美託洛爾）等藥物降低肝臟的血壓，減少出血的機率。

3.減少腹腔積液

肝硬化患者的腹腔有時會有腹水。可口服“利尿劑”，大量排尿。使用利尿劑的患者往往還必須減少鹽的攝入量。用穿刺針腹腔引流腹水。

4.治療或預防感染

肝硬化患者發生感染的風險比一般人群高，發生感染時病情比沒有肝硬化者感染時要嚴重得多。

因此，肝硬化患者嚴重者需要抗生素來治療或預防感染，多數肝硬化患者還應接種流感疫苗。

早期肝硬化只要注意以下幾點，是可以存活超過25年以上的：1、配合醫生治療，但不要亂投醫，不要亂吃藥。2、不喝酒，不吸菸，不生氣，保持良好的生活習慣。3、食補最好的是蜂王漿，蜂蜜，西洋參，枸杞等。4、每週不少於1--2次的透身出汗，不是鍛鍊身體出汗因肝硬化不易過度勞累，最好是洗澡桑拿汗蒸。我得肝硬化已25年了，20年前就脾摘除，我現在已是67歲的人了，身體狀況良好，還在工作，我願意將我的經驗分享給大家，讓眾多的肝硬化者早日康復。

學界定義：由一種或多種病因長期或反覆作用形成的瀰漫性肝損害，是臨床常見的慢性進行性肝病。

肝硬化往往因引起併發症而死亡，上消化道出血為肝硬化後期最常見的併發症，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。

肝硬化的致病原因有以下因素：

病毒感染，如乙型或丙型肝炎病毒導致的肝炎

酒精中毒，長期的大量的飲酒，超過機體正常代謝量，導致肝損害。

營養功能障礙，機體營養吸收障礙，導致營養不良，導致肝細胞抵抗力下降。

藥物或者化工材料中毒，導致肝細胞損害。

迴圈功能障礙，如：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎可使肝內長期淤血缺氧，引起肝細胞壞死和纖維化。

膽汁淤積，肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積時高濃度的膽紅素對肝細胞有損害作用，久而久之發生肝硬化。

血吸蟲病，由於蟲卵在匯管區刺激結締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化，可引起顯著的門靜脈高壓，導致肝硬化。

代謝障礙，如血色病和肝豆狀核變性等。

肝硬化早期由於肝臟代償功能較強可無明顯症狀，亦可出現肝炎臨床表現，有輕度乏力、腹脹、肝脾輕度大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣等特有症狀體徵。

早期肝硬化及時發現，對症治療，雖然在目前的科技醫療技術水平下不能做到與正常人完全無異的痊癒，但是可以基本保證患者肝臟正常生理功能，不影響正常壽命。

所以關鍵就在於早發現，早治療，積極去應對。