肺膿腫是指各種微生物感染引起肺組織壞死性病變，形成膿腔。病原體包括化膿性細菌、分支桿菌、真菌或寄生蟲。肺膿腫一般指細菌感染所致。

按發病時間分急性（<4-6周）或慢性肺膿腫;

按感染途徑分原發性（吸入性佔80%）或繼發性（20%）.

金黃色葡萄糖球菌和革蘭陰性桿菌感染引起的肺膿腫多為醫源性因素所致；

諾卡菌、馬紅球菌、麴黴菌、結核分枝桿菌肺膿腫多見於有基礎免疫功能缺陷的人；

金黃色葡萄球菌性膿毒性肺栓塞常見於右三尖瓣心內膜炎的藥癮者。

任何能引起誤吸或支氣管纖毛功能障礙的因素都是引起肺膿腫的易感因素，如酗酒、抽搐、神志改變、全麻手術、腦血管意外、藥癮、吞嚥功能障礙、鼻胃管或氣管插管等後引起的賁門功能障礙。

此外，多種牙周疾病、牙齦炎、鼻竇炎、支氣管擴張症、腫瘤性阻塞性肺炎等促進厭氧菌的感染，也是引起肺膿腫的重要誘因。糖尿病、惡性腫瘤以及其他影響機體基礎免疫功能的疾病、治療措施等都是導致肺膿腫的易感因素。

治療

肺膿腫治療的關鍵在於早期、合理的抗生素治療和正確、充分的體位引流。肺膿腫的預後也取決於病人的機體免疫力、病原體的毒力以及是否早期合理的抗生素治療等。總的來說，肺膿腫的死亡率為5%-10%，社群獲得性肺膿腫的死亡率為2.5%左右，醫院獲得性肺膿腫死亡率為65%。

肺膿腫是一種感染性疾病，在臨床上，經典的肺膿腫會有特別的症狀、病程，特定的發病部位以及針對性的治療藥物，該病常發生於中青年，在發病之前有淋雨、著涼、加班熬夜等影響免疫力的歷史。

該病經典的發病過程為突發的高熱，甚至高達40度，伴有不同程度的咳嗽，區別於其他肺部疾病的過程為痰出熱退，痰液為大量濃臭痰，咳出後體溫會下降甚至降到正常，有些人痰中會伴有血絲，甚至滿口鮮血或者大出血，如果得不到正確的治療，咳痰可能持續很長時間。

肺膿腫最好發病的部位是右上葉後段和右下葉背段，這和右側支氣管比較平直，吸入的有害物質容易直接到達右側相關，而右上葉後段和右下葉背段同屬於平臥後靠後的葉段，有些平臥誤吸的患者容易在此葉段發生感染。

很顯然，我們臨床上最常提到的肺膿腫屬於吸入性肺膿腫，一般人通常一生中都會有誤吸的經歷，但免疫力正常的人通常會很快清除誤吸物質帶入的細菌和病原體，當患者平時就處於比較疲勞狀態，或者有過淋雨受冷等經歷就有可能無法完全清除掉病原體而逐漸發展成膿腫。

其他一些肺膿腫有可能和細菌在血液中游走有關，一些面板表面的小感染灶或者齲齒感染，其中的細菌可能會受到區域性張力的擠壓而進入血液，當遊走到肺部的時候，由於區域性的血流豐富，血管狹窄，很容易留在非區域性生長形成膿腫，其實本質上和免疫力低下也有相關性。

肺膿腫大部分為細菌感染所致，病原體包括若干種，常見的是厭氧菌，這一類細菌容易產生氣體，並在肺組織中侵蝕周圍組織形成壞死物排出體外，產生一個壁很厚帶有液氣平面的空洞灶，該細菌的治療需要能夠兼顧厭氧菌的抗生素治療，比如哌拉西林、莫西沙星、甲硝唑等。

肺膿腫屬中醫“肺癰”範疇，是肺內形成癰腫膿瘍的一種疾病。臨床上以發熱、咳嗽、胸痛、咳嗽量多、氣味腥臭，甚至咳吐膿血為特徵。主要由於熱邪犯肺，內蘊不解，壅滯肺絡，以致血敗肉腐而化膿成癰。

《金匱要略》首次列有肺癰病名，並作專篇進行討論。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》曰：　“咳而胸滿振寒，脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”指出成膿者治以排膿，未成膿者治以瀉肺，並分別制定了相應的方藥，強調早期治療的重要性。漢以後，對肺癰的認識有所發展。晉《脈經》對本病的診斷和辨證有詳細的論述。隋《諸病源候論·肺癰候》說：　“肺癰者……寒乘虛傷肺，寒搏於血，蘊結成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿。”認為風寒化熱亦可為癰，並強調正虛是發病的重要原因。唐《備急千金要方》創用葦莖湯以清肺排膿，活血消癰，此為後世治療本病的要方。迄至明清，對本病的認識更趨深入、全面。《醫學綱目》有“肺癰者，由食啖辛熱炙麻，或酣飲熱酒，燥熱傷肺”的記載，認為飲食不節為本病的病因之一。陳實功《外科正宗·肺癰論》對肺癰初起、已成、潰後的臨床表現作了詳細的描述，根據病機演變提出了“初起在表者宜散風清肺，已有裡熱者宜降火益陰，膿成則平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾”的治療原則。《醫門法律·肺痿肺癰門》認為病由“五臟蘊祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘於肺”所致，認識到他髒及肺的發病機理。治療上主張以“清肺熱，救肺氣”為要點。《張氏醫通》主張“乘初寵時極力攻之”;“慎不可用溫補保肺藥，尤忌發汗傷其肺氣”，指出了本病的治療原則和注意事項。

除了西醫學的肺膿腫外，其他如化膿性肺炎、膿胸、肺壞疽，以及支氣管擴張、肺結核空洞等伴化膿性感染者出現以肺癰為主要特點時，可參考本節辨證論治。

【病因病機】

本病由感受外邪，內犯於肺，或痰熱素盛，燻灼肺臟，以致熱壅血瘀，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿。

一、感受外邪

多為風熱外邪自口鼻或皮毛侵犯於肺所致。正如《類證治裁·肺痿肺癰》所說：　“肺癰者，咽乾吐膿，因風熱客肺蘊毒成癰。”或因風寒襲肺，未得及時表散，內蘊不解，鬱而化熱所為。《張氏醫通·肺癰》曾說：　“肺癰者，由感受風寒，未經發越，停留胸中，蘊發為熱。”肺臟受邪熱燻灼，肺氣失於清肅，血熱壅聚而成。

二、痰熱內盛

平素嗜酒太過或嗜食辛辣炙麻厚味，釀溼蒸痰化熱，燻灼於肺;或肺臟宿有痰熱，或他髒痰濁瘀結日久，上幹於肺，形成肺癰。若宿有痰熱蘊肺，復加外感風熱，內外合邪，則更易引發本病。《醫宗金鑑·外科心法要訣·肺癰》曾指出：　“此症系肺臟蓄熱，復傷風邪，鬱久成癰。”

三、正虛勞倦

勞累過度，正氣虛弱，則衛外不固，外邪易乘虛侵襲，是致病的重要內因。本病病位在肺，病理性質屬實、屬熱。《雜病源流犀燭·肺病源流》謂：　“肺癰，肺熱極而成癰也。”因邪熱鬱肺，蒸液成痰，邪阻肺絡，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破外洩。成癰化膿的病理基礎，主要在熱壅血瘀。正如《柳選四家醫案·環溪草堂醫案·咳喘門》所說“肺癰之病，皆因邪瘀阻於肺絡，久蘊生熱，蒸化成癰”，明確地突出“瘀熱”的病理概念。

【發病機制及病理】

引起本病的病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%的患者合併有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血菌也可引起壞死性肺炎。根據感染途徑，肺膿腫可分為以下型別：

一、吸入性肺膿腫

病原體經口、鼻、咽腔吸入致病。正常情況下，吸入物可經氣道黏液-纖毛運載系統、咳嗽反射和肺巨噬細胞被迅速清除。但當有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、腦血管意外時，或由於受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防禦清除功能降低時，吸入的病原菌可致病。此外，還可由於鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。膿腫常為單發，其部位與支氣管解剖和體位有關。由於右主支氣管較陡直，且管徑較粗大。吸入物易進入右肺。仰臥位時，好發於上葉後段或下葉背段;坐位時好發於下葉後基底段;右側臥位時，則好發於右上葉前段或後段。病原體多為厭氧菌。

二、繼發性肺膿腫

某些細菌性肺炎(金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等)、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染可導致繼發性肺膿腫。支氣管異物阻塞，也是導致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官的化膿性病變，如膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫或食管穿孔等波及肺時，也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發於右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。

三、血源性肺膿腫

因面板外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒症，菌栓經血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細菌性心內膜炎、三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。

本病病理表現是感染物阻塞細支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎症、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化、破潰並經支氣管部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴充套件的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰近的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發生侷限性纖維蛋白性胸膜炎，發生胸膜粘連;如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘻。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。如急性肺膿腫治療不徹底，或支氣管引流不暢，導致大量壞死組織殘留膿腔，炎症遷延3個月以上稱為慢性肺膿腫。膿腔壁成纖維細胞增生，肉芽組織形成，使膿腔壁增厚，並可累及周圍細支氣管，致其變形或擴張。

【診斷與鑑別診斷】

一、診斷

對有口腔手術、昏迷嘔吐或異物吸入史，突發畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰的患者，其血白細胞總數及中性粒細胞顯著增高，X線示濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面，做出急性肺膿腫的診斷並不困難。有面板創傷感染、癤、癰等化膿性病灶，或靜脈吸毒者患心內膜炎，出現高熱不退、咳嗽、咳痰等症狀，X線胸片示兩肺多發性肺膿腫者，可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養，包括厭氧菌培養以及抗菌藥物敏感試驗，對確定病因診斷、抗菌藥物的選用有重要價值。

1.臨床表現

(1)吸入性膿腫：患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達39℃～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎症累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關。病變範圍大時可出現氣促。此外，還有精神不振、全身乏力、食慾減退等全身中毒症狀。如感染不能及時控制，可於發病後10～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達300～500ml，靜置後可分成三層。約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰後，體溫明顯下降，全身毒性症狀隨之減輕，數週內一般情況逐漸恢復正常。肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現突發性胸痛、氣急，出現膿氣胸。部分患者緩慢發病，僅有一般的呼吸道感染症狀。

(2)血源性肺膿腫：多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒症的表現。經數日或數週後才出現咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。

(3)慢性肺膿腫：患者常有咳嗽、咳膿痰、反覆發熱和咯血，持續數週到數月。可有貧血、消瘦等慢性消耗症狀。

2.體徵

肺部體徵與肺膿腫的大小和部位有關。初起時肺部可無陽性體徵或患側可聞及溼囉音;病變繼續發展，出現肺實變體徵，可聞及支氣管呼吸音;肺膿腔增大時，可出現空甕音;病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現胸腔積液體徵。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。血源性肺膿腫肺部多無陽性體徵。

3.實驗室輔助檢查

(1)血象：急性肺膿腫血白細胞總數可達(20～30)×109/L，中性粒細胞在90%以上，核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。

(2)細菌學：痰塗片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(包括需氧和厭氧培養)，以及抗菌藥物敏感試驗，均有助於確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養陽性時對病原體的診斷價值更大。

(3)影像學：①X線檢查：早期炎症表現為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分佈在一個或數個肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成後，膿液經支氣管排出，膿腔出現圓形透亮區及氣液平面，其四周被濃密炎症浸潤所環繞。膿腔內壁光整或略有不規則。經膿液引流和抗生素治療後，肺膿腫周圍炎症先吸收後逐漸縮小至膿腔消失，最後僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內壁不規則，有時呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側移位。併發膿胸時，患側胸部呈大片濃密陰影。若伴發氣胸可見氣液平面。結合側位X線檢查可明確肺膿腫的部位及範圍。血源性肺膿腫，病灶分佈在一側或兩側，呈散在侷限性炎症，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平。炎症吸收後，亦可能遺留有局灶性纖維化或小氣囊陰影。②CT檢查能更準確定位及區別肺膿腫和有氣液平的侷限性膿胸，發現體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔，並有助於作體位引流和外科手術治療。

(4)纖維支氣管鏡：支氣管鏡檢查有助於明確病因和病原學診斷，並可用於治療。如有氣道內異物，可取出異物使氣道引流通暢;如疑為腫瘤阻塞，則可取病理標本;還可取痰液標本行需氧和厭氧菌培養;可經纖維支氣管鏡插入導管，儘量接近或進入膿腔，吸引膿液，沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程。

二、鑑別診斷

1.細菌性肺炎

早期肺膿腫與細菌性肺炎在症狀和X線胸片表現上很相似，但常見的鏈球菌肺炎多伴有口周皰疹、鐵鏽色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎症病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當用抗生素治療後出現高熱不退，咳嗽、咳痰加劇，並咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。

2.空洞型肺結核

空洞型肺結核是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午後低熱、乏力、盜汗、食慾減退或有反覆咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節狀病灶，或肺內其他部位的結核播散灶，痰中可找到結核桿菌。當合並肺炎時，可出現急性感染症狀和咳大量膿臭痰，且由於化膿性細菌大量繁殖，痰中難以找到結核分支桿菌，此時要詳細詢問病史。如一時不能鑑別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染後，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變，痰結核桿菌可轉陽性。

3.支氣管肺癌

支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性症狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由於支氣管引流不暢，抗生素效果不佳。因此，對40歲以上出現肺區域性反覆感染，且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。肺鱗癌也可發生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染症狀，X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎症浸潤，肺門淋巴結可有腫大，故不難與肺膿腫區分。

4.肺囊腫繼發感染

肺囊腫繼發感染時，囊腫內可見氣液平，周圍炎症反應輕，無明顯中毒症狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對照，更容易鑑別。

【辨證要點】

一、掌握病性

本病為熱毒瘀結於肺，但應辨別痰、熱、毒、瘀的主次及注意有無氣陰的傷耗。

二、辨別病期

本病屬於邪實證候，但各個病期的病機重點有所差異，故應結合病程和臨床表現分辨出初期、成癰期、潰膿期、恢復期，為臨床治療提供依據。

1.初期

因風熱(寒)之邪侵犯衛表，內鬱於肺，或內外合邪，肺衛同病，蓄熱內蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現惡寒、發熱、咳嗽等肺衛表證。

2.成癰期

為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰，表現高熱，振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的證候。

3.潰膿期

為痰熱與瘀血壅阻肺絡，肉腐血敗化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。

4.恢復期

為膿瘍內潰外洩之後，邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗的病理過程，繼則正氣逐漸恢復，癰瘍漸告癒合。若潰後膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反覆，日久不愈，病勢時輕時重而轉為慢性。

三、類證鑑別

在中醫類證鑑別上，肺癰須著重與下列病證鑑別。

1.肺癰與風溫

風溫初起以發熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特徵，與肺癰初期頗難鑑別。若風溫及時治療，一般邪在氣分即解，多在一週內身熱下降，病情向愈。如病經一週，身熱不退或更盛，或退而復升，咯吐濁痰腥臭，胸痛不解，應考慮肺癰的可能。

2.肺癰與痰熱蘊肺證

肺臟其他疾患若發生痰熱蘊肺時，亦可表現發熱、咳嗽、胸痛、咳痰帶血等症狀，但他們以肺熱蘊肺證為主，病情較肺癰輕，臨床咯吐濃稠濁痰較多，僅夾有血絲或伴咯血;而肺癰則為瘀熱蘊結成癰，釀膿潰破，病情較重，寒戰高熱，胸痛較甚，尤其是可見咯吐大量腥臭膿血濁痰。

【辨證施治】

一、常規治法

清熱散結，解毒排膿以祛邪，是治療肺癰的基本原則。針對不同病期，分別採取相應治法。如初期以清肺散邪;成癰期以清熱解毒，化瘀消癰;潰膿期以排膿解毒;恢復期陰傷氣耗者以養陰益氣。若久病邪戀正虛者，當扶正祛邪。在肺癰的治療過程中，要堅持在未成膿前給予大劑清肺消癰之品以力求消散;已成膿者當解毒排膿，按照“有膿必排”的原則，尤以排膿為首要措施;膿毒消除後，再予以補虛養肺。肺癰為熱壅血瘀的實熱病證，即使風寒所致也已經化熱，故切忌用辛溫發散之品以退熱，恐以熱助熱，邪熱鴟張。同時，亦不宜早投補、斂之劑，以免助邪資寇，延長病程。即使見有虛象，亦當分清主次，酌情兼顧。

1.初期

證候：發熱微惡寒，咳嗽，咯黏液痰或黏液膿性痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時尤甚，呼吸不利，口乾鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。

治法：清熱散邪。

方藥：銀翹散。

方中用銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宜洩，清熱解毒;配荊芥、薄荷、豆豉助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出;桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣。若內熱轉甚，身熱、惡寒不顯，咳痰黃稠，口乾者，酌加石膏、黃芩、魚腥草以清肺洩熱。痰熱蘊肺，咳甚痰多，配杏仁、浙貝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉肅肺化痰。肺氣不利，胸痛，呼吸不暢者，配瓜蔞皮、鬱金寬胸理氣。

2.成癰期

證候：身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口乾咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。

治法：清肺化瘀消癰。

方藥：千金葦莖湯合如金解毒散。

千金葦莖湯中用葦莖清解肺熱;苡仁、冬瓜仁化濁祛痰;桃仁活血化瘀，全方共奏化痰洩熱，通瘀散結消癰之功。如金解毒散中用黃芩、黃連、山梔、黃柏降火解毒;甘草、桔梗解毒祛痰，宣肺散結以消癰。兩方合用則具清熱解毒，化濁祛痰，活血散瘀之功。解痰、瘀、熱毒之壅滯，以散結消癰。另可酌加銀花、蒲公英、紫花地丁、魚腥草、敗醬草等以加強清熱解毒。大便秘結者加大黃通腑瀉熱。熱毒瘀結，咯膿濁痰，腥臭味甚者，可合犀黃丸以解毒化瘀。咳痰黃稠，酌配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。痰濁阻肺，咳而喘滿，咳痰濃濁量多，不得平臥者，加葶藶子以瀉肺排濁。胸滿作痛，轉側不利者，加浙貝母、乳香、沒藥散結消癰。

3.潰膿期

證候：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或數實。

治法：排膿解毒。

方藥：加味桔梗湯。

方中桔梗宣肺祛痰，排膿散結，為本方排膿之主藥，用量宜大;薏苡仁、貝母、橘紅化痰散結排膿;銀花、甘草清熱解毒;葶藶子瀉肺除壅;白及涼血止血。另可加黃芩、魚腥草、野蕎麥根、敗醬草、蒲公英等清肺解毒排膿。咯血酌加丹皮、山梔、蒲黃、藕節、三七等涼血化瘀止血。癰膿排洩不暢，膿液量少難出，配山甲片、皂角刺以潰癰排膿，但咯血者禁用。氣虛無力排膿者，加生黃芪益氣托里排膿。津傷明顯，口乾舌燥者，可加玄參、麥冬、花粉以養陰生津。

4.恢復期

證候：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，或見胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力，自汗，盜汗，低熱，午後潮熱，心煩，口乾咽燥，面色不華，形瘦神疲，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無力。

治法：益氣養陰清肺。

方藥：沙參清肺湯合竹葉石膏湯。

方中黃芪、太子參、粳米、北沙參、麥冬等益氣養陰;石膏清肺洩熱;桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排膿祛痰消癰;白及、合歡皮止血祛腐生肌。低熱可酌加功勞葉、地骨皮、白薇以清虛熱。若脾虛食少便溏者，加白朮、茯苓、山藥補益脾氣，培土生金。若邪戀正虛，咳嗽，咯吐膿血痰日久不淨，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重，反覆遷延不愈，當扶正祛邪，益氣養陰。

二、變症治法

肺癰的治療，除按照初期、釀膿期、潰膿期、恢復期採取相應措施外，若在病變過程中出現變症，可透過辨證，選用變治法協同治療。肺癰的變治法有以下六種。

1.瀉肺法

肺癰表邪已解，出現咳逆上氣、喘鳴、不能平臥、胸滿痛、脈滑證實者，可用葶藶大棗瀉肺湯，以排除肺內壅滯痰涎。

2.除頑痰法

肺癰已成，咳逆吐濁，膠痰稠黏不易咯出，但坐不得眠者，可用皂莢、菖蒲、膽星等藥以除其頑痰。

3.瀉肺通腸法

因肺與大腸相表裡，不但肺熱可下移大腸，而大腸之熱亦可上移於肺。故往往肺愈熱，腸愈燥，痰愈黏臭，此時用瀉肺通腸法，使大便通利，肺熱可以下降，膿痰漸漸減少，病勢易於好轉。

4.益氣養陰法

服藥致膿腥臭痰已除，血少痰少，而咳嗽未已，應投益氣養陰之藥，如人參、天冬、麥冬、五味子、生地、沙參等。水煎服。

5.清營開竅法

本病嚴重時，熱陷心營，持續高熱，咳嗽胸痛，咯血痰或膿臭痰，乾嘔，口燥不欲飲水，喉中痰聲，心煩易怒，神志模糊不清或時時譫語，手足抽搐，面潮紅，舌苔幹黑芒刺，脈沉弦數。可用水牛角粉、丹皮、赤芍、生地，以清營降火，化痰開竅。如喉中有痰聲，加牛黃清心丸2粒，分兩次服，以清熱化痰。

6.固脫救逆法

正虛陽脫，症見呼吸短促、喉中痰鳴、面色蒼白、口唇發紺、指甲青紫、神識昏迷、四肢厥逆冷汗出、舌邊青紫及瘀斑、脈沉細弱。此時急當益氣固脫，回陽救逆。藥用人參、五味子、麥冬、乾薑、炙甘草、附子、煅龍骨、煅牡蠣等。

【其他治療】

一、潰膿期

1.蘆根蕺菜飲(《顏氏驗方》)

新鮮蘆根、新鮮魚腥草(各)120g。先將蘆根、魚腥草洗淨切碎，取蘆根加水適量先煎15分鐘，再加入魚腥草，煮約5分鐘，去渣。代茶頻飲。民間用其治療肺膿瘍、癰癤等化膿性炎症有效。

2.清拌馬齒莧(《食療簡便方》)

鮮嫩馬齒莧120g，麻油、醬油、味精各適量。先將馬齒莧洗淨，在沸水中燙熟，取出切碎，加麻油、醬油、味精拌勻。佐餐食之。能消癰腫，故善治肺癰。唯多食易引起洩瀉、滑胎，故脾胃虛弱及孕婦慎用。

3.冬瓜粥(《粥譜》)

新鮮連皮冬瓜100g(或冬瓜子15g)，粳米60g。先將冬瓜洗淨，切成小塊，與粳米一起加水適量，煎煮成粥，或用冬瓜子煎水，去渣，加入糯米煮粥。稍溫即服。

4.醋大蒜(《顏氏驗方》)

紫皮大蒜10g，醋120g。先將大蒜去皮搗爛，加醋煎煮取汁。飯後一次服完。可作為治療肺膿瘍的輔助方法，唯醋對胃黏膜有刺激，故宜飯後食用。

5.黃鱔湯(《顏氏驗方》)

黃鱔3條，棕樹根60g，皂角刺、地丁草各30g，大蒜60g。先將黃鱔切去尾巴，放入砂鍋內，加冷水任其遊動，並取小火煮至黃鱔肉爛時，加入棕樹根、皂角刺，煮一二沸，再加大蒜、地丁草，煮至大蒜熟爛，取汁飲服。適用於肺膿瘍日久不愈，身體虛弱者。

二、恢復期

1.煲豬肺(《顏氏驗方》)

豬肺1個，生苡仁120g，醬油適量。先將豬肺洗淨切塊，與生苡仁一起加水適量煲熟，佐餐食用。可以蘸醬油吃，但不宜用鹽。豬肺味甘性微寒，清補肺臟，多用於肺臟因熱邪而致的肺癰、久咳不止等。民間用豬肺治肺癰均配以排膿之中藥同煮，或佐以青蘿蔔，或加以蒼耳草、山楂、訶子等，其效也佳。

2.南瓜燉牛肉(《嶺南草藥志》)

南瓜500g，精瘦牛肉250g，生薑25g，食鹽、味精適量。先將南瓜去皮切塊備用，取牛肉、生薑洗淨切片，加水適量，清燉至八成熟，加入南瓜同燉熟爛，再加食鹽、味精調味。分頓佐餐食之。牛肉甘溫，專補脾胃之氣，而人之氣血津液皆由脾胃化生，補脾胃則能益五臟，養精血，增強體質。故古人有“牛肉補氣，功同黃芪”之說。

3.金鯉湯(《醫宗金鑑》)

金色活鯉魚1尾(約120g重)，川貝母6g，童便適量。先將鯉魚去鱗，並剖去肚腸，將貝母研成細粉摻在魚肚內線扎之，取童子(吃奶的孩子)便半大碗，將魚浸童便內，小火燉煮，魚眼突出為度，少頃取出，去骨，取肉浸入童便內燉熟。肉與童便一日分2～3次服完。《神農本草經》將鯉魚列為上品，功擅補氣健脾，配以童便清熱解毒，乃固本清源之法。

4.地骨皮煮豬蹄(《顏氏驗方》)

地骨皮120g，豬蹄1只。先將地骨皮洗淨切碎，與豬蹄一起加水適量，煎煮至豬蹄肉爛為度。吃肉喝湯。豬蹄味鹹性微寒，通經絡而能下乳汁，解熱毒而能治癰腫。民間用豬蹄湯外洗癰疽、瘡及頑固性瘡口不癒合者極為有效，內服也有類似作用。地骨皮系杞子之根皮，善清肺熱，與豬蹄同煮有協同效果。

【轉歸及預後】

本病的轉歸與預後，與熱毒的輕重、體質的強弱、診治是否及時恰當等因素有關。凡能早期確診，及時治療，在初期即可截斷病勢的發展而不致釀成肺癰;若在成癰初期即得到清解消散，則病情較輕，療程較短;凡老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患本病，因正氣虛弱或肺有鬱熱，須防其病情遷延不愈或發生變證。一般情況下，本病是按照初期、成癰期、潰膿期和恢復期的病勢發展規律進行轉歸，潰膿期是病情順逆的轉折期，其關鍵在於膿液能否通暢排出。凡膿得暢洩，膿血稀而漸少，臭味轉淡，胸脅痛漸減，坐臥如常，身熱隨膿洩而降，潰後精神漸振，食慾增加，脈象漸靜，病勢為順;膿血排洩不暢，臭味如敗卵，腥臭異常，氣喘鼻煽，胸痛不減，坐臥不安，聲音嘎啞，身熱不退，飲食少進，精神疲乏，脈短澀或弦急，病勢為逆。潰膿階段若發生大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，發生時當按照“血證”治療，採取相應的急救措施。如膿潰後流入胸腔，是為惡候。此外，如遷延轉為慢性，有手術指徵者，可請外科處理。

【預防與調護】

平素體虛或原有其他慢性疾患者，肺衛不固，易感外邪，當注意寒溫適度，起居有節，以防受邪致病;並禁菸酒及辛辣刺激食物，以免燥熱傷肺。一旦發病，則當及早治療，力求在未成癰前得到消散，或減輕病情。

應做到安靜臥床休息，每天觀察體溫、脈象的變化，觀察痰與膿的色、質、量、味的改變。注意室溫的調節，做好防寒保暖，以防復感。在潰膿期可根據肺部病位，予以體位引流;如見大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道。

【臨診經驗】

一、初期重視清肺瀉肝通腑

1.清肺熱

肺癰初起，其病理特點為風熱所傷，表衛受邪，邪熱鬱肺，正邪交爭。其表現多為發熱惡寒、咳嗽胸痛、咳時尤甚、呼吸不利、喘促等明顯的肺系症狀，此時最易與一般的風熱感冒相混。二者的鑑別在於肺癰雖有惡寒但發熱較重，多在39℃以上，呈高熱或過高熱，呼吸道症狀與發熱多同時並見，此時可投清熱瀉肺之劑，如蒲公英、魚腥草、連翹、鹿銜草、開金鎖、黃芩等為必用之品，多能明顯緩解病勢，縮短髮熱時間。如治療得當，肺內病灶能得以吸收消散，截斷病情發展。

2.通腸腑

此期應注意保持大便通暢，如兼見大便秘結、口渴欲飲，亦可用大黃、芒硝，並重用瓜蔞清瀉腸道，以解肺熱。熱散則肉不腐，癰難成。

3.瀉肝火

肺癰初起，邪熱鬱久生痰化火，咳喘胸滿，痰中帶血，脈浮數。“癰者壅也”，痰得氣壅而化火，當在清肺藥中加瀉肝疏理之品，如桑白皮、地骨皮、柴胡等;也可宗瀉白散(《證治準繩》)，主治肺癰初起，咳喘胸滿，唾涎沫，脈浮數。處方：桑白皮、地骨皮、甘草、浙貝母、紫菀、桔梗、當歸、瓜蔞仁(各)6g，生薑3片。用散劑、湯劑均可。

二、中期不忘涼血排膿消癰

1.涼血

若病勢進一步入裡，熱毒內盛，則傷及營血;臨證多見壯熱汗出，胸悶氣急，煩躁不安，咳吐黏痰或膿血痰，多有腥臭，口燥咽乾，舌紅苔黃膩，脈滑數。其治療重點當為清熱解毒，清一分熱邪可保一分肺氣，但若能在清解熱毒的同時配伍涼血之品，如生地黃、牡丹皮、梔子、赤芍等，多能較快控制熱勢。高熱或過高熱者當以水牛角粉為佳，或選溫病“三寶”療效可倍增。成癰期的關鍵是儘快控制熱勢。症見咯膿血痰乃因熱入血分，血敗肉腐，肺絡灼傷，血熱妄行之故。故涼血藥的應用有利於較快控制熱勢，減少出血。

2.排膿

排膿法主要用於成癰化膿期。

(1)消腫排膿：選用穿山甲軟堅散結，消腫潰癰，止痛排膿，可使腫毒未成即消，已成即潰，用於治癰腫初起，或膿成不潰;選用皂角刺潰散癰疽，消腫排膿，為癰疽、疔腫未潰之神藥，治癰腫初起或膿成不潰。

(2)祛痰排膿：選用桔梗，入肺經氣分，清肺熱，善開宣肺氣，祛痰作用強，祛痰排膿血，治肺癰咳吐膿血。瓜蔞殼，寬胸利膈，清熱散結排膿，消癰腫瘡毒，用於肺癰腫痛但未成膿者。

(3)清熱化溼排膿：薏苡仁，善清肺中之熱，下利腸胃之溼，清熱排膿消癰;冬瓜仁，清熱化痰，利溼排膿，散熱毒癰腫。

(4)託膿生肌排膿：託膿，主要用於潰膿期，如氣虛而無力排膿者可配合託膿法，常用託膿藥如生黃芪。在正氣不足，排膿不盡者，加用生黃芪，有時可助金託邪。氣能生血，血充則肉長，黃芪能溫養脾胃而生長肌肉，補中益元氣而託瘡毒，排膿止痛，治氣血不足，瘡癰內陷，膿成不潰，或破潰後久不收口等。但在毒盛正不虛的情況下，不可濫用託膿法，否則不但無益反使病勢加劇，而犯“實實”之戒。

3.消癰

消癰排膿喜用《千金方》葦莖東加減，除外，還常選用以下方法：

(1)消癰散結：選用連翹，透熱解毒，清火散結，能消癰毒;蒲公英，長於清熱解毒，潰堅散結消腫;蚤休，苦洩涼血，清解鬱熱，解毒消腫，專理癰毒。

(2)涼血消癰：丹皮，苦寒色赤入血分，清熱涼血，瀉血行血化瘀療癰瘡。

(3)清熱消癰：蘆根，性涼善清肺熱，能理肺氣，專治肺癰咳吐腥臭膿痰。

(4)解毒消癰：魚腥草，辛散而行，性寒清熱解毒，長於清肺熱，消癰退腫，善療肺癰，為治痰熱壅肺，發為肺癰吐膿血之要藥。紅藤，清熱解毒，活血止痛，消癰散結。

(5)活血消癰：桃仁，破諸經之血瘀，專治血結，去血中之堅，活血消癰。

三、後期兼顧扶正

切忌單純補益，以致邪留不去，而使病情纏綿難愈。

1.兼顧健脾化痰

肺癰後期黃黏痰轉白稀痰，遷延不愈伴乏力、納呆、便溏，先生常兼用六君子湯等以健脾化痰。

2.兼顧益氣養陰

肺癰乃熱病，後期傷陰耗氣，重在清養補肺，有利於生肌，促進癰瘍癒合。方選《重樓玉鑰》的養陰清肺湯或用沙參麥冬東加減。先生自擬三參養肺湯：太子參、玄參、沙參、黃芪、胡頹葉、海蛤殼等養陰清肺，治療肺癰後期證屬氣陰兩虛患者。

四、驗案舉例

例1：楊某，男，44歲。

初診：2001年8月14日。

主訴：咳嗽，發熱，胸痛兩月餘。

病史：兩個月前從高處墜地，脾破裂手術。術後發熱不退，攝片診斷為膿氣胸，在外院引流1800ml膿液並抗菌治療，病情未控制。痰培養真菌生長，建議手術。患者不願接受手術而來診。刻前稍咳嗽，深呼吸則左胸牽掣疼痛，氣急，怕冷，納差，大便調，夜寐安。

舌脈：舌質紅，苔薄黃膩。脈弦滑。

辨證：痰熱壅肺，氣血不和。

治則：清肺排膿，理氣通絡。

處方：川楝子9g，鹿銜草18g，黃芩18g，連翹12g，平地木30g，功勞葉15g，炒延胡索9g，廣鬱金9g，夏枯草9g，柴胡9g，前胡9g，赤芍藥18g，白芍藥18g，野蕎麥根9g，薤白頭9g，徐長卿15g，焦六曲9g，谷芽9g，麥芽9g，炙雞內金4.5g。7帖

二診：2001年8月20日。

胃納好轉，咳嗽稍胸痛，大便溏。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。

擬前法，原方加蚤休9g。14帖。

三診：2001年9月3日。

胃納好，已經能夠登四樓無氣急，胸部仍然脹痛。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。繼續清肺通絡治療。

處方：黃芩18g，連翹12g，全瓜蔞12g，薤白頭9g，川楝子9g，炒延胡索9g，徐長卿15g，蚤休9g，半邊蓮15g，鹿銜草18g，夏枯草12g，焦六曲9g，谷芽9g，麥芽9g，炙雞內金4.5g，荊芥炭9g，防風炭9g，懷山藥12g。14帖

四診：2001年9月17日。

兩日前外感，左胸脹悶，乏力，咳嗽，咳痰色白量少，怕冷，納便調。舌質紅，苔薄白膩，脈弦滑。肺熱漸去，脾虛失運。治擬健脾化痰，清肺和胃。

處方：柴胡9g，前胡9g，赤芍藥18g，白芍藥18g，川楝子9g，炒延胡索9g，脫力草18g，開金鎖15g，冬瓜仁9g，青皮9g，陳皮9g，姜半夏9g，焦六曲9g，谷麥芽(各)9g，炙雞內金4.5g，嫩射干9g，胡頹葉9g，懷山藥12g。21帖

五診：2001年10月22日。

腰痠，胸部刺痛，大便溏薄，腹中腸鳴，夜寐易醒。此乃病久脾胃漸虛，兼有寒熱互結，氣壅溼聚，形成本虛標實之虛實夾雜之證。治擬健脾祛風，行氣化溼，兼調心脾。

處方：懷山藥12g，荊芥9g，防風9g，炒延胡索9g，川楝子9g，柴胡9g，前胡9g，赤芍藥18g，白芍藥18g，藿香9g，佩蘭9g，黃芩18g，連翹12g，淮小麥30g，炙甘草9g，合歡皮9g，大棗5枚，女貞子12g，杜仲9g。14帖

六診：2001年11月5日。

左胸仍有牽拉不適感，神疲乏力，腹部冷痛，腸鳴即瀉，腰膝痠軟，夜寐易醒。舌質淡紅，苔薄白膩，脈細滑。證屬脾腎兩虛。久病之後，脾失溫煦，運化無權而成瀉洩。脾虛及腎，陰寒較甚，氣機不利，則見腹部冷痛、腸鳴即瀉、腰膝痠軟等症。治擬健脾補腎，行氣化溼，兼調心脾。

處方：青皮9g，陳皮9g，姜半夏9g，川楝子12g，炒延胡索9g，蒼朮12g，白朮12g，豬苓12g，茯苓12g，薏苡仁18g，藿香9g，佩蘭9g，懷山藥12g，荊芥炭9g，防風炭9g，女貞子12g，杜仲9g，淮小麥30g，炙甘草9g，大棗5枚。14帖

七診：2001年11月19日。

左側胸痛時有，神疲乏力，胃納不馨，腹冷腰痠，大便溏薄。舌質淡紅，苔薄膩，脈細滑。脈症基本同前，治療中當加強溫腎之品，如補骨脂、巴戟天等配合四君加懷山藥、薏苡仁，標本兼顧，陰陽並舉。

處方：黨參12g，雲茯苓12g，蒼白朮(各)12g，荊芥炭9g，防風炭9g，柴胡9g，前胡9g，川楝子9g，炒延胡索9g，玄參12g，沙參9g，女貞子12g，杜仲9g，補骨脂12g，全瓜蔞12g，懷山藥12g，芡實12g，薏苡仁18g，巴戟天9g，炙甘草9g。14帖

八診：2001年12月3日。

左側胸痛逐漸好轉，神疲乏力，胃納漸馨，大便軟，每日一行，夜寐漸安。11月21日胸片示左側膿胸已經吸收。舌質紅，苔根薄膩，脈細弦。擬健脾疏肝，理氣通絡。

處方：柴胡9g，前胡9g，赤芍藥18g，白芍藥18g，川楝子9g，淮小麥30g，炙甘草9g，炒酸棗仁9g，牡丹皮9g，川芎9g，石菖蒲9g，蒼朮12g，白朮12g，焦六曲9g，谷芽9g，麥芽9g，炙雞內金4.5g，薏苡仁18g，全瓜蔞12g，薤白頭9g。14帖

隨訪：繼續健脾補腎，理氣通絡。調理半年後，攝胸片示兩肺紋理正常，左側肋膈角鈍，餘無異常。

按：雖然傳統中醫中沒有膿胸的病名，但《千金方》中有“師曰假令膿在胸中者為肺癰，其脈數，咳吐有膿血，設膿未成，其脈自緊數，緊去但數，膿為已成也”的相關論述。根據辨證，治療參照肺癰病。與傳統意義上的肺癰不同，該患者並非由於體虛外感，邪傳入內，痰瘀蘊結成膿，而是外傷引起，因此從一開始就表現為肺熱壅盛，痰熱蘊結，而正氣旺盛，同時由於外傷導致肺絡不暢，邪留脅下，痰熱壅結，又用大量抗生素及激素等治療，脾胃受損，日久及腎，形成邪實正虛的局面。從胸腔引流物可以明確膿液已成，大量抗菌治療無效當責之絡氣不通，邪無出路。《醫門法律》所謂“人身熱鬱於內，氣血凝滯蒸其津液，結而為痰，皆火之變現也”。“清熱必須滌其壅塞”，先生以川楝子、炒延胡索組成的金鈴子散加開金鎖為基本用方，整個治療過程分清肺熱、健脾運、益腎氣三個階段，取得了良好的療效。

例2：顏某，男，29歲。

初診：1998年11月30日。

主訴：咳嗽咯黃痰三個多月。

病史：三個月前因高熱，咳嗽，吐黃膿痰，伴胸悶而住院。胸片示右肺膿瘍、支氣管胸膜瘻。用多種抗生素治療，熱退咳減，但咯吐黃痰仍甚，納便均調，口乾喜飲，睡眠尚安，胸痛時作。

舌脈：舌紅，苔黃膩，脈細滑。

辨證：痰熱內戀，肺氣已耗。

治則：清肺化痰，益氣託膿。

處方：鹿銜草18g，黃芩18g，連翹9g，仙鶴草30g，野蕎麥根30g，佛耳草9g，徐長卿30g，黃芪15g，防風9g，白朮15g，夏枯草30g，谷芽12g，麥芽18g。14帖

醫囑：忌食生冷辛辣海鮮之品，預防感冒。

二診：1998年12月14日。

藥後兩週咳痰仍作，且痰中夾血，量中等，右下胸痛，舌邊紅，苔黃膩，脈小滑。再擬清肺化痰法。原方加野菊花15g，魚腥草15g，蚤休9g。14帖。

三診：1998年12月28日。

藥後痰中帶血，喉有痰鳴，苔薄膩，脈滑。胸片示右肺中葉膿瘍吸收好轉。

上方黃芪改30g。14帖。

四診：1999年1月12日。

咯血已止，胸痛亦緩，黃痰減少，苔薄膩，脈小滑。乃擬清肺化痰，益氣排毒。

處方：鹿銜草18g，黃芩18g，連翹9g，白前9g，前胡30g，薏苡仁30g，谷芽15g，麥芽15g。14帖

五診：1999年1月26日。

訴痰明顯減少，黃痰已無，一般情況好，口乾喜飲，二便調，舌苔薄膩，脈小滑。再擬清肺化痰，益氣養陰。

處方：鹿銜草18g，黃芩18g，平地木30g，夏枯草30g，敗醬草18g，黃芪30g，防風9g，半邊蓮30g，白朮15g，南沙參15g，北沙參15g，玄參12g，石斛12g，茅根30g，蘆根30g，生甘草9g。14帖

隨訪：上方加減續服2個月，病情基本痊癒。

例3：金某，女，36歲。

初診：1997年8月30日。

主訴：咳嗽斷續三年，加重半年。

病史：頻繁咳嗽，斷續三年未愈。發作時間長短不一，與氣候無明顯關係，伴胸悶。抗生素治療稍能緩解，但未根治。近半年咳嗽頻繁加劇，經中西醫多方治療病情如故。胸片診斷為右支氣管化膿性炎症伴右上肺感染性化膿性肺不張。支氣管纖維鏡檢查示見右肺支氣管大量白色壞死物附著，曾住院治療症狀無改善。求診時：咳嗽頻作，咳時小便失禁，痰少咽癢，咳痰不暢，胸部疼痛，口乾且苦，不欲飲食，精神疲憊，納可，大便偏幹。檢體：神清，氣平。心率86次/分，律齊。兩肺呼吸音粗，右肺聞及溼囉音。

舌脈：舌紅，苔薄黃，脈細弦數。

辨證：痰蘊熱結，肺氣失宣，肝氣上逆，內外合邪。

治則：化痰排膿，宣肺止咳，平肝活血。

處方：柴胡9g，前胡9g，赤芍18g，白芍18g，川芎9g，蚤休9g，平地木30g，桔梗9g，紫菀9g，桃仁9g，杏仁9g，陳皮9g，款冬花12g，車前子12g，江剪刀草30g，黃芩18g，半邊蓮30g。 7帖

醫囑：忌食生冷辛辣海鮮之品，預防感冒。

二診：1997年9月6日。

藥後咳嗽減輕，胸部悶痛，舌紅，苔薄黃幹，脈細弦數，右肺聞及溼囉音。乃宗上法，參入寬胸理氣之品。

上方加徐長卿12g，川楝子12g。14帖。

三診：1997年9月20日。

咳嗽漸止，胸痛亦緩，精神轉佳，右肺聞及溼囉音，舌紅，苔薄黃少津，脈弦細。乃擬上方加益腎養陰之品。

處方：柴胡9g，前胡9g，赤芍18g，白芍18g，川芎9g，蚤休9g，蘆根30g，野蕎麥根30g，冬瓜子9g，桑椹子9g，桑寄生12g，桑白皮9g，杜仲9g，補骨脂9g，黃芩18g，谷芽18g，麥芽18g。14帖

隨訪：一個月後氣管纖維鏡示右側化膿性支氣管炎明顯好轉。繼以清肺化痰，理氣健脾之法調治三個月而愈。

【各家經驗】

一、洪廣祥診治經驗

肺癰病位在肺，熱鬱是形成痰熱瘀阻，化腐成膿的病理基礎。臨床表現以邪熱盛實的證候為主，但膿瘍潰後，或病勢遷延，又可出現氣陰耗傷，或正虛邪戀之象。因此，肺癰的治療，要突出清熱、排膿，其中清熱法尤為重要，貫穿肺癰治療全過程。治療中再輔以化瘀、扶正，常起事半功倍之效。

1.清熱

清熱是肺癰基本治法。可分為清宣與清洩兩個方面。①清宣，即清熱宣肺，主要用於肺癰初期。臨床症見：咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時尤甚，口乾鼻燥，苔薄黃，脈浮數而滑。方用自擬清宣湯：生麻黃10g，桔梗10g，魚腥草50g(後下)，金銀花30g，連翹15g，生甘草10g。如寒熱交作，加北柴胡10g，黃芩10g以調和寒熱;胸痛明顯，加鬱金15g，瓜蔞皮10g以寬胸止痛;內熱漸甚，加生石膏20g(先煎)，炒黃芩10g以清洩裡熱;咳痰不暢，加浙貝母10g，遠志10g以豁痰。方中麻黃是關鍵藥之一，一取其宣肺而洩邪熱，是“火鬱發之”之義;其與清熱藥配伍，還可起到防止寒涼藥物鬱遏肺氣之弊，有利於邪熱消散。②清洩，即清洩肺熱，主要用於肺癰成膿期及潰膿期的熱毒壅盛階段。臨床症見：身熱甚，咳嗽氣急，咳吐膿痰，胸悶作痛，轉側不利，苔黃膩，脈滑數。用藥常選用效大力專洩熱之品。方用自擬洩熱解毒湯：魚腥草50g(後下)，野菊花15g，敗醬草15g，生大黃10g(後下)，虎杖15g，蒲公英30g，黃芩10g。寒熱交作者，加北柴胡20g以解熱;胸悶氣急甚者，加葶藶子10g，桑白皮15g以洩肺除壅。本組方藥寒涼，易傷脾胃，必要時，可酌加健脾和胃之品，如陳皮、白朮等。

2.排膿

排膿法主要用於成癰化膿期。影響肺膿瘍療效的主要原因是排膿不暢，所以有膿必排是治療本病的重要原則。排膿方法有三：一為透膿，用於膿毒壅盛而排膿不暢者。他在辨證用藥的前提下，常重用穿山甲15～20g，皂角刺15g，金蕎麥根30～50g，桔梗15～30g，以加大穿透排膿的力度。二為清膿，即清除膿液之意，是本病排膿常規治法，目的是加速膿液的清除，以縮短療程，促進癒合。常用清膿藥如薏苡仁30g，冬瓜仁30g，桔梗30g，浙貝母15g，瓜蔞皮15g，桃仁10g等以清除膿液。三為託膿，主要用於潰膿期，如氣虛而無力排膿者可配合託膿法。常用託膿藥如生黃芪30g，黨參30g，或太子參30g，棉花根30g，以益氣託膿。但在毒盛正不虛的情況下，不可施用託膿法，否則不但無益反使病勢加劇，而犯“實實”之戒。

3.化瘀

肺癰病機為熱鬱血瘀。在肺癰成膿及潰膿期，清熱及排膿法中輔以化瘀之品，常見顯效。洪氏認為，化瘀可改善肺部缺氧，促進血流通暢和膿液的排出，從而有利於炎症的吸收和癰膿的消散。常選用牡丹皮10g，赤芍15～30g，鬼箭羽15g，紅藤30g，桃仁10g，鬱金10～15g，三七3～6g等化瘀之品。但對出血量多者，又不宜使用，可改投生蒲黃、花蕊石、三七、茜草、藕節等既能活血又能止血之品。

4.扶正

扶正法主要適用於肺癰恢復期，或病情遷延，邪戀正虛者。肺膿瘍見虛證，多以氣陰兩虛為主。重在清養補肺，但不可忽視補脾，因脾為肺之母，補脾能助肺益氣，有利於補肺生肌，促進癰瘍癒合。方選養陰清肺湯合沙參麥冬湯化裁：北沙參20g，麥冬10g，生黃芪30g，百合30g，山藥20g，薏苡仁20g，冬瓜仁20g，白及30g，桔梗15g，生甘草10g。如有低熱，加十大功勞葉、地骨皮;咳嗽重者，加平地木、百部;納差者，加雞內金、白蔻仁;胸悶痛者，加鬱金、瓜蔞皮。對於潰瘍後膿液一度清稀而復轉臭濁，或腥臭膿血遷延日久，反覆不盡，時輕時重，此為邪戀正虛，膿毒未盡，虛實錯雜，仍須配合清熱、排膿藥，切忌單純補益，以致邪留不去，而使病情纏綿難愈。

二、葉景華診治經驗

葉氏認為肺癰主要是由於感受風熱外邪，邪鬱於肺，瘀阻肺絡，壅塞不通，以致燔灼肺葉，蘊蒸腐敗釀成膿腫。提出清熱解毒、祛痰排膿是治療肺癰的主要方法。他將本病分為兩個階段。

第一階段為肺膿腫發展階段，表現為邪毒熱盛，膿痰壅滯，以發熱咳嗽、胸痛、咯吐有臭氣膿樣痰。實驗室檢查有白細胞升高，血沉加快。X線檢查肺部炎性病變明顯，並有空洞及液平為主要特徵。治擬清熱解毒、祛痰排膿，自擬複方魚桔湯。藥用魚腥草、金銀花、鮮蘆根、苡仁、冬瓜仁(各)30g，桔梗、黃芩各15g，黃連、桃仁、象貝母(各)10g，生甘草5g。

第二階段為肺膿腫後期，邪勢略卻，潰久正氣虛弱，臨床表現低熱、咳嗽痰少或無臭痰、胸痛減輕。X線檢查肺部炎性尚未消散，有空洞或少量液平。治擬扶正祛邪並進，清熱解毒、益氣養肺，用複方魚桔東加黃芪、合歡皮(各)30g，孩兒參、北沙參(各)15g，來促進正氣恢復，肺部炎症徹底消散，空洞閉合而愈。

病變雖集中表現在肺部，但其全身亦有反應。所以本病辨治，既要重視區域性病變，又要照顧全身正氣的盛衰，尤其是對長期應用抗生素治療，病情未能控制，已出現正虛邪盛表現時，每每扶正祛邪並進。一方面扶助正氣，使機體恢復祛邪外出之力;另一方面清熱解毒、化瘀排膿，以助正氣祛邪外出之功。治療期間，強調重病宜用重劑，否則病重藥輕，不易見效。關於桔梗用量偏大(15g)，透過臨床觀察，未見有噁心嘔吐等副作用，且桔梗含有皂素，能夠起到祛痰排膿的作用。服藥後咳嗽增劇，隨之咳出大量膿痰後，體溫亦很快下降，病情得到控制。

三、張炳秀診治經驗

張氏認為癰者，壅也。肺癰的治療必須重視痰瘀，自擬清肺消瘀湯基本方：綿黃芪15g，生苡仁、敗醬草、魚腥草(各)30g，懷山藥12g，荊三稜、蓬莪術、制半夏、廣陳皮、玉桔梗(各)10g，共奏清熱解毒，消瘀破癥，祛痰排膿之效。用該方治療肺癰，一般一個療程(15天)即可收效，隨著臨床諸症的逐步緩解，效不更方，守原方追服1～2個療程。若病程中出現發熱不退，屬熱毒熾盛者，可加黃芩、黃連以加強清熱解毒之力;痰清稀，伴畏寒肢冷者，酌加熟附片、蘇子、白芥子等以振奮陽氣，匡扶陽虛之質，滌痰外出;咯血多，甚至成口者，另加三七粉沖服，以理血止血;痰黃稠咯出不爽者，加冬瓜仁、貝母等，亦可將桔梗用量增至15～20g為用。此外，本病的飲食調治不容忽視，尤其在病程後期，患者易出現肺陰虧虛症狀，應以百合粥輔佐調理，對本病預後大有裨益。

四、趙心波診治經驗

趙氏認為小兒肺膿腫多因表證未解，入裡化熱，灼傷肺金，肺的肅降功能失常所致。

1.熱毒熾盛

可見患兒發熱怕冷，咳吐膿痰帶腥臭，脈數有力，舌質紅絳，舌苔膩或黃垢。清肺解毒，除痰排膿。藥用冬瓜仁10g，桃仁6g，浙貝母10g，苡仁12g，桔梗6g，銀花10g，蘆根30g，生草3g。方中桔梗、浙貝可瀉肺排膿;苡仁、冬瓜仁消腫排膿;銀花、桃仁清熱解毒活血;蘆根、甘草宣肺散邪。

2.邪減體弱

可見到身熱漸退，咳嗽亦輕，仍有輕微胸痛，自覺肢倦、乏力，痰較少，但仍微有腥臭味。此時用滋陰清熱，肅肺祛痰藥。藥用北沙參10g，白及6g，阿膠珠6g，麥冬12g，法夏5g，白芍6g，生地10g，桑皮6g。方中用阿膠、沙參、法半夏既能補肺氣，又能清痰肅肺;白及、白芍有補益肺絡之功;麥冬、桑皮、生地可滋潤肺陰，又可化痰生液。若有陰虛低熱者可加用青蒿、玉竹、銀柴胡;如咳嗽重者，可加百合、橘紅、瓜蔞、黃芩;如果熱毒較重者加銀花、蒲公英、連翹。

【現代研究進展】

肺膿瘍的治療，抗生素在控制急性炎症的作用方面比較強，能使體溫較快地下降，全身中毒情況有所改善，但抗生素未具有祛痰排膿的作用。中藥除了能控制急性炎症外，同時還有祛痰排膿的作用，能促使肺部膿腔內的膿痰很快地排出，而使空洞早期閉合，並能改善神疲納呆、夜寐汗出及一般虛弱情況。臨床研究也證實，中醫藥治療肺癰有較大優勢。

一、治法研究

陶志達認為肺癰乃大熱大毒之證，不能套用一般清熱解毒的常法處理。必須趁正氣未衰之機，速戰速決，用勢專力猛之藥，攻下瀉熱，俾邪有出路，使病可速愈。故應在清熱解毒的基礎上，加用大承氣之類，合用葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散等，以攻逐痰熱，起釜底抽薪、急下存陰的作用。即使大便不幹硬，也可借用。韓為琨也認為在治療上已非一般辛涼清解輕劑所能克攻，而應用大劑量苦寒清解之品，佐以化痰利絡，以直折壅結肺經熱瘀之邪。在熱毒熾盛，熱壅血瘀，壅釀成膿之時，黃志強主張必須清熱解毒，化瘀排膿雙管齊下。若熱勢燎原，病情重篤，張沛虯主張清熱解毒劑應每日用2劑，日服6次。但洪廣祥提出，在肺癰初期，相當於化膿性肺炎階段，用藥不宜過於寒涼，以防肺氣鬱遏，邪熱伏閉，遷延不解。貝淑英認為肺癰後期，尤其在大量膿痰排出之後，需選用益氣養陰劑，扶正氣，清餘熱。但補肺氣不宜過用甘溫，以防助熱傷陰，養肺陰不宜過用滋膩，以防礙胃氣。本病不宜補之過早，必須在熱退、咳減、痰少，且有虛象時，才適當用補，以防餘熱留戀，延長病期。

二、方藥研究

金衛平以魚腥草、半枝蓮、生黃芩、金銀花、半邊蓮、桔梗、枳殼、生苡仁、桃仁加減治癒胰腺膿腫熱毒上逆之肺癰及頸部腫塊邪毒轉移之肺癰各1例。認為除風傷皮毛、熱傷血脈、風熱襲肺、痰熱毒盛為肺癰常見病因外，轉移性肺癰則以熱毒傳肺、正不勝邪為主要病因。治療上清熱解毒為肺癰的基本治法，應貫穿肺癰治療之始終，化痰排膿為成癰膿潰之時的兼治之法，膿盡則可適當加用甘寒養陰之品以養陰扶正，促使膿腔閉合。藉助X線檢查，一直到病灶吸收消散後方可撤藥。

貝淑英以千金葦莖湯為主，再加魚腥草、金蕎麥、桔梗、連翹、浙貝母為基本方，治療16例肺膿瘍住院患者，效果較滿意。

劉遠壩對肺膿腫急性期，用金銀花、蒲公英、魚腥草、花粉、桔梗、浙貝母、赤芍、歸尾、乳香、沒藥、炮山甲、皂刺、防風、白芷;同時加用抗生素。後期熱毒症狀已除，用生黃芪、薏苡仁、太子參、花粉、金銀花、茯苓、桔梗、瓜蔞仁、川貝母、當歸、生甘草;停用抗生素或改為間斷使用抗生素。結果：20例中臨床治癒19例，退熱時間平均5.8天，疼痛消失時間平均4.2天，X線檢查透光區或液平面消失時間平均16天。

張沛虯中西醫結合治療肺膿瘍110例，中藥用鮮葦莖、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁、炒桃仁、桔梗、黃芩、生甘草。初起寒戰高熱、血象較高者，加銀花、連翹;胸痛、咳嗽吐膿痰較多者，加瓜蔞仁、川貝;久病體弱者酌加黨參、黃芪。西醫採用體位引流排膿、輸液等。結果：痊癒68例，好轉29例，無效13例，總有效率88.18%。

活血化瘀法與清熱解毒法的有機結合，對提高本病的療效很有裨益。如楊建廷用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、桔梗、冬瓜仁、車前子、半枝蓮、黃芩、黃連、蒲公英、紫花地丁為基本方，共治11例，結果：治癒10例。石學波用三仁化瘀湯(桃仁、金銀花、連翹、杏仁、黃芩、川貝、甘草、薏苡仁、魚腥草、白茅根、桔梗、丹皮)隨症加減，治療經用抗生素無效的8例慢性肺膿腫，服藥14～42劑，全部獲愈。

若虛實兼夾，可在清熱解毒、化瘀排膿的方中佐以扶正之品。周端求用銀芩參茜桔甘湯(銀花、蒲公英、黃芩、黨參、玄參、天花粉、茜草、甘草、桔梗)隨證加減，治療肺膿腫(潰膿期)76例。結果：痊癒73例，好轉2例，無效1例，總有效率為98.69%。南通市中醫院採用成氏家傳治肺癰之金蕎麥，經臨床驗證達千餘例，療效滿意。中國醫學科學院藥物研究所提取金蕎麥主要成分——黃烷醇，製成片劑，每服5片，每日3次;同時還製成浸膏片，每片含生藥1.5g，每服5片，每日3次。兩者效果大致相同，患者在服藥後每見咳痰增多，由於膿痰大量排出，熱挫納增，空洞也隨之縮小，液平消失，病灶逐步吸收而痊癒。朱學在金蕎麥中提取主要成分雙聚原矢車菊苷元製成的金蕎麥2號片，每次2～5片，每日3次連服1～3月，治療肺膿腫49例。結果：痊癒39例，好轉6例，無效4例。

黃志強認為鮮蘆根對本病的治療有特殊之效，用量宜重，以新鮮多汁者為佳，幹則少效。土茯苓善於搜剔痰瘀之蘊毒，治療本病亦有良效。大青葉對肺中熱毒的清解乃在諸藥之上，宜首選。

張沛虯多年來用民間的單方草藥治療本病，療效極好。例如以鮮魚腥草100g，搗爛取汁，用熱豆漿沖服，每日2次。在初服時可有泛惡感覺，但能促使排出大量膿痰，症狀亦隨之改變。

【結語】

本病的特徵是發熱、咳嗽、胸痛、咳吐大量膿血痰。其形成由外感風熱或風寒化熱，或痰熱素盛，或內外合邪。總之為熱壅於肺不得洩，以致蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。一般要經歷初期、成癰期、潰膿期和恢復期四個階段，每期的病理又各有重點，故辨證重點在分清病期。病理性質屬實屬熱，治療以清熱散結，解毒排膿為原則。力爭將病變控制在成膿以前，以大劑清肺消癰之品消散之。若已成膿又當解毒排膿，使膿瘍易潰，膿血易引流。在恢復期應清養並舉，既不能繼續大劑清熱解毒以傷正，又不能單純補益而斂邪;若邪斂正虛，則應扶正祛邪。而清熱法要貫穿治療的全過程，務求邪去正復為要。若見惡候或慢性遷延，應請西醫外科會診治療。

肺膿腫是由於機體感染病原體後，在病原體數量多，毒力強或者是人體自身免疫力較低時導致肺組織化膿性炎症，繼而發生壞死、液化，最後形成膿腔。病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌，這其中厭氧菌最為常見，佔90%。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌等。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌可引起壞死性肺炎。肺膿腫包括吸入性肺膿腫、血源性肺膿腫和繼發性肺膿腫等 。

吸入性肺膿腫：病原體經口、鼻吸入，正常情況下人體自身可清除掉吸入的病原體，但當醉酒、受涼或患有某些疾病導致機體免疫力下降時，病原體則不能合理清除而致病。此外還可由於鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。血源性肺膿腫：由於面板外傷感染、癤、中耳炎等疾病，在患病部位的菌栓經過血液運載到了肺組織而致病。繼發性肺膿腫：指由於肺炎、支氣管擴張、肺結核、肺癌等疾病進一步引起的肺膿腫。

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