糖尿病腎病性腎病患者已經對人體的三大營養物質：蛋白質、糖、脂肪出現的代謝障礙，這對身體的能量補充造成了很嚴重的影響。所以糖尿病腎病性腎病患者要特別注意自己的飲食問題。因為一旦影響到腎臟發生功能障礙，就會是患者血壓受到影響，甚至出現周身乏力的情況。下面我們就一起來具體看看糖尿病腎病腎病患者的飲食問題。

糖尿病腎病的飲食結構一：血糖控制至關重要。

血糖持續升高，會誘發脂肪膽固醇代謝障礙，促進腎小球。腎毛細血管內膜增厚硬化變性，使其喪失正常功能。控制血糖的關鍵一是嚴格限制熱量攝人，二是堅持服用降糖藥物，王是避免情緒激動、感染等可以引起血糖波動的各種因素。

糖尿病腎病的飲食結構二：食鹽攝入應有限制。

為了保護腎臟，減輕其工作負荷，糖尿病腎病人菜餚應儘可能味淡一些，食鹽攝入量應在每天7克以內，嚴重腎衰時還應限制攝入水量。

糖尿病腎病的飲食結構三：適當限制鉀和蛋白質的攝入。

專家指出，因為糖尿病腎病極易出現酸中毒和高鉀血癥，一旦出現，將誘發心律紊亂和肝昏迷，所以，應節制含鉀飲料、含鉀水果的攝入c蛋白質應控制在每天每公斤體重0。6-0。8克，且以易消化的魚類、瘦肉為佳，因為植物蛋白不易吸收，會增加腎臟負擔。另外，蛋白質中含鉀較高，控制蛋白質攝人在一定程度上也利於限鉀。

糖尿病腎病的飲食結構四：攝入充足維生素、微量元素。

特別是維生素B、維生素C和鋅、鈣、鐵等，可對腎臟起保護作用。金維康中微量元素種類多，比例適當，服用方便，每日一片即可。維生素E可用至每日11國際單位，維生素C每日0。3克，它們的量稍大一些也無妨。

醫學專家提醒，糖尿病腎病腎病患者，從早期發現疾病的一刻起，就應加強糖尿病腎病的保健和自我防範，特別注意的是要從飲食著手，這樣才能減輕腎臟壓力。穩定病情，同時有效防止併發症的發生。

多吃新鮮水果、蔬菜蔬、優質低蛋白類的食物，多喝水補充身體所需的水分，多做各種運動鍛鍊，加強體質，禁止吃辛辣刺激的食物，禁止喝酒吸菸，多吃些含維生素高的水果或者是蔬菜：如：蘋果、西紅柿、黃瓜、冬瓜、西瓜等，還可以吃些蛋白的食物：如：雞蛋、雞肉、精瘦肉。牛奶等。少吃甜食。清淡飲食。

糖尿病腎病患者和一般糖尿病患者一樣，都要控制飲食，同時還要注意減輕腎臟負擔，在飲食方面要注意以下幾點：

1、優質低蛋白飲食。糖尿病腎病患者如果蛋白質攝入過多，會增加腎臟負擔，因此要控制蛋白質的攝入。根據病情確定每天的蛋白質攝入量，而且肉、奶、蛋、豆製品等食物提供的優質蛋白要佔全天總蛋白攝入量的50%以上，減少米、面等提供的非優質蛋白，以保證每天的蛋白質吸收率，減輕腎臟負擔。

2、低鹽低脂飲食。糖尿病腎病患者要補充適量的熱量，以防止因為熱量攝入不足而燃燒蛋白質提供熱量。但是要少吃或不吃高脂肪、高熱量的食物，如肥肉、動物內臟、油炸食品等，以免增加腎臟負擔。還要限制食鹽的攝入。在糖尿病腎病早期，每天食鹽攝入量控制在5克以內，到了腎病晚期，尤其是發生水腫的患者，食鹽限制在2克以內。

3、高鈣低磷飲食。糖尿病腎病患者隨著病程的進展，容易發生電解質紊亂，尤其是低鈣高磷比較常見，因此要注意補鈣，避免吃太多含磷高的食物，綠葉蔬菜、低糖水果等高鈣低磷的食物可以常吃，少吃南瓜子、花生等乾果。

糖尿病腎病患者的飲食應該顧及到兩個方面，一個是糖尿病本身，一個是腎臟病變，這兩個同樣重要，因為糖尿病患者出現腎臟病變的時候往往意味著血糖控制的並不好。

針對這兩個問題主要有以下推薦：

1.主食夠用就好，雜糧不能少

糖尿病人的飲食雖然碳水化合物不能太多，但是也不能過少，每天碳水化合物攝入少於150克時，人體生成的酮體量會明顯增多，而150g碳水化合物相當於200g的主食，一般每天主食攝入控制在這個範圍就好。而雜糧對於血糖的控制和身體健康具有很多的好處，所以建議每天一半的主食來自於雜糧，最好是燕麥、蕎麥、苦蕎、黑米、紅豆等雜糧。當然必須避免蜂蜜、紅糖、白糖、飲料（包括果汁）等簡單糖的攝入。

2.蛋白質要少而精

對於腎病患者，每天的蛋白質攝入量必須控制，否則會加重對腎臟的損害。對於不同程度的腎病患者要求不盡相同，但是一般要求每kg體重蛋白質攝入0.8克比較合適，這就要求每天的優質蛋白攝入百分比要增加。主食的蛋白質含量平均在10g/100g，也就是說去掉主食提供的20g蛋白質，一個60kg人每天還應該攝入28g的優質蛋白。這些優質蛋白最好來自於雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、蝦肉等食物。差不多1杯脫脂牛奶、一個雞蛋能提供13g蛋白，身下的可以用100g的肉類來提供。

一般能做好這兩點，就能達到一個最基本的要求，對於蔬菜、水果等可以參考正常人的推薦，每天300g綠色葉菜類，200g其他蔬菜，200g富含抗氧化劑的水果就是不錯的選擇。

當然最關鍵的是要配合醫生進行藥物治療，同時避免自己亂用補充劑或藥物

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糖尿病腎病飲食要限制食鹽攝入，為了保護腎臟，糖尿病患者的菜餚應儘可能味淡一些，糖尿病腎病飲食，攝入充足維生素、微量元素。可對腎臟起保護作用。多吃點粗雜糧，有延緩血糖升高的作用，要注意少食多餐，少吃一些含糖量高的食物和一些含糖量高的水果，如西瓜，平時注意運動，少吃高脂肪的食物。

糖尿病是碳水化合物代謝紊亂性疾病，嚴重時影響脂肪及蛋白質代謝， 由胰島素絕對或相對缺乏，或對胰島素抵抗引起。糖尿病腎病是糖尿病的 慢性嚴重併發症之一。其臨床發生率在1型糖尿病約佔35%，2型糖尿病 約佔25%，5%～15%進展為終末期腎臟病。糖尿病腎病的臨床發病率隨 著糖尿病病程的延長而逐漸增加，病程在10～20年的糖尿病患者，無論 年齡大小，約有50%發生臨床腎臟病。因此糖尿病如果出現腎臟損害而有 蛋白尿時，應積極控制血糖和及早治療腎損害是改善預後的關鍵。

糖尿病引起的腎臟病變可累及腎血管、腎小球、腎小管和腎間質。其 中糖尿病性腎小球硬化症是糖尿病特有的腎臟病理改變。糖尿病腎小球硬 化症屬於糖尿病的微血管病變，腎小球可相繼出現一系列結構和功能上的 改變，這些改變包括超濾過、腎臟和腎小球肥大、系膜細胞肥大和細胞外 基質堆積、腎小球基膜增厚、腎小球濾過屏障的功能性改變等。引起上述 改變的原因極為複雜，目前尚未完全闡明，一般認為與下列因素和機制有關：

①長期高血糖可引起內皮細胞和系膜細胞結構、功能和合成能力等方 面的改變。

②腎臟血流動力學改變，腎小球內高血壓是促使腎小球硬化進行性發 展的原發因素。

③生長因子和細胞因子的作用：腎小球的系膜細胞、上皮細胞和內皮 細胞可分泌一系列能影響細胞功能的因子，如生長激素 (GH)、胰島素 樣生長因子(IGF-1)、轉化生長因子-β (TGF-β1)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、血管緊張素Ⅱ (ANgⅡ)、內皮素等，皆參與糖尿病腎小球硬 化的發生。此外，遺傳因素在糖尿病腎病的發病機制中亦有重要作用。

1.病理變化

(1) 瀰漫型腎小球硬化：約見於75%糖尿病腎病患者，表現為腎小球 毛細血管壁和系膜區基質增多，呈玻璃樣變，毛細血管基膜增厚，毛細血 管腔狹窄最終完全閉鎖，累及全部腎小球而發生腎小球硬化。

(2)結節型腎小球硬化：約見於48%的糖尿病腎病患者，典型的結節 型病變 (K-W結節) 出現在腎小球周邊部的毛細血管袢，在血管袢系膜 區出現橢圓型或圓形玻璃樣沉積物。HF染色呈現淺粉色，比正常的毛細 血管基底膜染色淺;PAS鍍銀染色可見結節分層結構，小的結節可見一個 擴張的毛細血管圍繞，當結節增大時，毛細血管腔常常閉鎖，殘留一層或 多層細胞核嵌在結節的周圍。電鏡觀察早期可見此種玻璃樣物質，首先出 現系膜細胞的胞漿，呈纖細的網狀結構，逐漸變粗和互相融合與增生的系 膜基質不能區分。早期大部分腎小球毛細血管基底膜呈不規則侷限性增厚， 後期呈瀰漫型增厚，毛細血管腔被擠壓變形，最終導致毛細血管腔完全閉 鎖和腎小球破壞。結節型腎小球硬化的病理損害，只見於糖尿病患者，因 而對糖尿病腎病的診斷具有特異性。

(3) 腎小球滲出樣病變：在糖尿病腎病腎損傷中較少見，缺少特異性。 一般由均質嗜酸性或有空泡的圓形或新月形沉積物組成，此病損表示為漏 入腎小球腔的各種蛋白和類纖維蛋白。多見於嚴重的結節型和瀰漫型損害 的患者，是糖尿病腎病的晚期表現。

2.臨床表現 糖尿病腎病的主要臨床表現是蛋白尿。在出現臨床蛋 白尿之前尿中已有微量白蛋白。早期可以是間歇性蛋白尿，以後逐漸加重 變為持續性蛋白尿。一旦出現持續性蛋白尿，病情往往呈進行性發展。由 於長期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白質代謝失調，可以出現低蛋白血癥， 以致產生腎病綜合徵。在大量蛋白尿3～5年之後，可以出現氮質血癥， 腎功能逐漸惡化，病情繼續發展，最後進入尿毒症。

根據臨床、腎臟病理及實驗室檢查結果，多采用Mogensen的建議， 將糖尿病腎病分為V期：

Ⅰ腎小球肥大高濾過期：主要表現為腎臟和腎小球體積增大，腎 小球濾過率增高，胰島素依賴型糖尿病早期腎小球濾過率平均增加 20%～40%，用胰島素控制代謝後幾周到幾個月可降至正常水平。這種早 期腎小球濾過率增加與血糖控制程度密切相關。

Ⅱ正常白蛋白尿期：此期最早出現於糖尿病發病2年後，有些患者可 以長期維持在這一期。腎損害主要表現在腎小球基底膜增厚，但未引起腎 功能下降。一般可無蛋白尿及高血壓。這一期腎小球濾過率明顯增高，腎 小球濾過率增高程度與腎容積增大成正比。

Ⅲ早期糖尿病腎病期：又稱 “微量白蛋白尿期”。一般出現在糖尿病 發病10～15年後，腎小球濾過率開始下降到正常，用放射免疫法測定尿 微量白蛋白排洩率在20～200μg/min或>30mg/L，是預測糖尿病患者 發展成臨床腎臟病的標記。此期患者血壓升高。

Ⅳ臨床糖尿病腎病期：顯性蛋白尿臨床腎病期，這期患者臨床症狀很 明顯，40%的糖尿病患者在15～25年後發展成這一期。微量白蛋白尿發 展為持續性的臨床蛋白尿 (尿蛋白定量>0.5g/24h，或尿白蛋白排洩率 持續>200μg/min)。血壓明顯升高，患者可以出現水腫。尿蛋白排洩> 3.5g/d，伴低蛋白血癥提示腎病綜合徵。30%的患者可出現腎病綜合徵。 腎小球濾過率開始進行性下降。此時常同時存在糖尿病增殖性視網膜病變。 從腎病綜合徵發展到氮質血癥的間隔期很少超過4年。

V終末期腎臟病：多數腎小球已經硬化、閉鎖，腎小球濾過率顯著下 降，血壓顯著升高，白蛋白排洩量減少，尿蛋白可呈陽性，腎功能顯著惡 化，血清肌酐顯著升高，由氮質血癥期逐漸進入尿毒症期。檢查眼底已有 90%以上患者顯示視網膜病變。臨床多伴嚴重的高血壓、低蛋白血癥和水 腫，普遍有食慾減退、噁心嘔吐和貧血、高血鉀、代謝性酸中毒等。

【診斷與鑑別診斷】

(一)診斷要點

1. 病史 有糖尿病病史10年左右，之後出現腎臟損害表現。

2. 主要症狀 糖尿病腎病早期者可無症狀，起病和發展緩慢，中晚 期可出現水腫、高血壓，多伴見糖尿病的其他併發症，如動脈硬化、冠心病、 視網膜病變、白內障、多發性周圍神經病變、糖尿病足等。

3. 主要體徵 中晚期可有水腫、高血壓、面板瘙癢、貧血表現。

4. 實驗室檢查

(1) 測定血糖：是診斷糖尿病的必要依據。空腹血糖≥7.0mmol/L， 或隨機血糖≥11.1mmol/L可診斷為糖尿病。

(2) 糖化血紅蛋白A1 (GHbA1)：是血紅蛋白與葡萄糖的非酶糖基 化的產物，其生成量與血糖濃度呈正相關。GHBA1有a、b、c 3種，以 GHbA1c為主，正常值4.8%～6%，由於紅細胞的壽命為120天，因此 本測定可反映取血前8～12周的平均血糖狀況，可彌補血糖測定只反映 瞬時血糖值的不足，是監測糖尿病病情的重要指標。

(3)血漿胰島素：正常人空腹血漿胰島素濃度為5～15μU/ml。L型糖 尿病者明顯降低，2型糖尿病可呈現高、正常和低的變化。C肽是從胰島素 原裂解後的肽鏈，和胰島素等分子分泌，故能反映胰島素的水平，且不受 外源性胰島素及其抗體的影響，也能較好地反映胰島β細胞的功能情況。

(4) 尿微量白蛋白測定：是診斷早期糖尿病腎病的敏感指標，一旦檢 測到微量白蛋白尿，提示已進入Mogensen分期第3期。若出現蛋白尿， 則為顯性蛋白尿腎病期。尿沉渣一般改變不顯著，若有較多白細胞，提示 併發尿路感染;若有大量紅細胞，提示可能為其他腎小球疾病。疾病後期 則出現腎功能減退。

(5) 尿糖陽性：但糖尿病腎病腎小球硬化時，腎糖閾值升高，此時血 糖雖高，但尿糖可陰性。

(二)鑑別診斷

1.糖尿病腎病的腎病綜合徵和本病併發原發性腎病綜合徵很難鑑別， 而兩者在治療上則有根本上的不同，故必須仔細鑑別。糖尿病腎病出現的 腎病綜合徵常有糖尿病病史10年以上，而糖尿病併發原發性腎病綜合徵 者則不一定;前者每同時有眼底改變，必要時作熒光眼底造影，可見微動 脈瘤等糖尿病眼底變化，後者則不一定有;前者多同時有慢性多發性神經 炎、心肌病、動脈硬化和冠心病等，後者不一定有;前者尿檢查通常無紅 細胞，後者可能有;前者每有水腫、高血壓和氮質血癥，後者不一定有。 對鑑別診斷有困難的腎病綜合徵，應作腎活檢。

2.糖尿病腎病的腎小球硬化須與高血壓性腎動脈硬化鑑別。糖尿病 併發高血壓性動脈硬化發病年齡較輕，發生率高，以下幾點有助於鑑別： 腎動脈硬化時尿中蛋白較少，一般不出現腎病綜合徵。②腎動脈硬化半數 以上患者多出現心源性水腫。高血壓持續發展大都導致心肺併發症，而腎 髒症狀出現相當緩慢。腎動脈硬化時高血壓和心臟肥大程度較為顯著;高 血壓發生在蛋白尿之前有助於高血壓腎動脈硬化的診斷。

3.糖尿病腎病與糖尿病伴發腎盂腎炎鑑別。腎盂腎炎常有腎區叩擊 痛和尿路刺激徵，伴低熱或高熱，尿常規檢查有較多的白細胞，蛋白較少， 若中段尿培養陽性有助於腎盂腎炎的診斷。

【中醫論述及診治】

中醫雖無糖尿病腎病的病名，但糖尿病腎病的原發病是糖尿病，屬於 中醫學 “消渴” 之範疇無疑。在世界醫學史中，中醫學對消渴病及其併發 症的認識最早，論述最詳。消渴之名，首見於 《素問·奇病論》，根據病 機及症狀的不同，《內經》還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱。認為五 髒柔弱，過食肥甘，情志失調是引起消渴的原因，而內熱是其主要病機。 漢·張仲景 《金匱要略》列消渴專篇，並最早提出治療方藥有白虎加人參 湯、腎氣丸等。隋·巢元方 《諸病源候論·消渴候》論述其併發症說：“其 病變多發癰疽。”唐·王濤《外臺秘要·消中消渴腎消》引《古今錄驗》說：“渴 而飲水多，小便數……甜者，皆是消渴病也……每發即小便至甜……焦枯 消瘦。”明確提出消渴的臨床特點。劉河間對其併發症作了進一步論述，《宣 明論方·消渴總論》說消渴“可變為雀目或內障”。元·張子和《儒門事親·三 消論》說：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤疥之類……或蒸熱虛汗，肺痿 勞嗽。”明·戴思恭《證治要訣》提出上、中、下之分類;王肯堂《證治準繩·消癉》 在前人論述的基礎上，對三消的臨床分類作了規範，謂“渴而多飲為上消(經 謂膈消)，消谷善飢為中消 (經謂消中)，渴而便數有膏為下消 (經謂腎消)”。 清·沈金鰲 《雜病源流犀燭·卷十七三消源流》：“有消渴後身腫者，有消 渴面目足膝腫，小便少者。”似記述了消渴日久及腎，而出現水腫等症狀。

消渴之初，多呈肺燥胃熱之上中二消，往往遷延數載甚至十餘年，久 病及腎，腎失封藏，精微下洩，而逐漸成為本病。按 “三消” 分類，糖尿 病腎病階段多屬於 “下消”範圍，亦有稱之 “腎消” “消腎”者;發展至後 期到腎衰竭，患者出現水腫、貧血、少尿等症，則又屬於中醫學 “水腫” “虛 勞” “關格” “溺毒”等病證範疇。

(一)病因機制

1.腎虧陰陽兩虛是糖尿病腎病之本 中醫認為消渴的病因，首先與 身體素質有關，先天稟賦不足，五臟虛弱，尤其是腎臟素虛，是該病發病 的內在基礎。如 《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉。” 其次 飲食不節、貪食肥甘美味、勞倦內傷是導致本病的直接因素。如 《素問·奇 病論》謂：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故 其氣上溢，轉為消渴。”七情失調、五志過極、勞欲過度在消渴的發生中 也有重要影響。以上諸多因素導致陰虛燥熱而發為消渴，病變主要涉及肺、 胃 (脾)、腎三髒，尤以腎臟為主，如 《石室秘錄·卷六·四傷門》指出： “消渴之證，雖分上、中、下，而以腎虛致渴，則無不同也。”

隨著病程的遷延，病情的進展，在釀成糖尿病腎病的漫長過程中，燥 熱之邪傷津耗氣日久，傷及脾腎，致氣陰兩虛，病變後期陰損及陽，累及 陽氣生化不足終成陰陽俱虛之證。當糖尿病病變累及腎臟時，中醫辨證大 多已屬陰陽兩虛階段。故糖尿病腎病始於肺、胃陰虛燥熱，最終形成腎虧 陰陽兩傷。這一系列病機的發展過程，反映了糖尿病腎病是一個由輕轉重， 由淺入深，“五臟之傷，窮必及腎”的慢性演變過程。上述認識與糖尿病 最終發展成為糖尿病腎病的病理程序相吻合。

腎為水髒，主藏精，為封藏之本。消渴日久及腎，腎虛不足，失於封藏， 精關不固，精微下洩而形成蛋白尿;蛋白尿的出現，是糖尿病腎病的臨床 診斷標誌。腎陽虛弱，失其主水之職，不能蒸騰，膀胱氣化不行，水道不暢， 故小便不利;水溼內停而泛溢周身，則出現水腫等症狀。正如《聖濟總錄》雲： “消渴病日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水 液聚於體內出現水腫。”;水腫的出現常是糖尿病腎病病情加重的重要標誌。 陽虛失於溫煦而見畏寒肢冷， 面色㿠白， 脈沉弱;手足心熱腰膝痠軟， 口 幹欲飲，耳輪乾枯，形體消瘦為陰虧之證;腎臟虛弱，先天衰竭;脾氣亦虛， 後天氣血化源匱乏，諸髒皆失其充養，故見肢體倦怠、乏困無力、面色萎黃、 心悸氣短等;舌淡苔白，脈沉細弱皆為陰陽俱虛之象。可見糖尿病腎病是 以腎虛為中心，陰陽氣血俱損為基本病機的病證。這一點與現代文獻報導 對下消的治療多以治腎為主，或宗仲景之腎氣丸，或用六味地黃丸、左歸丸、 右歸丸之類相符合。

2.腎絡瘀阻貫穿於糖尿病腎病始終 現代研究認為，糖尿病腎病的 基本病理變化是不同程度的腎小球、腎小動脈和細動脈的硬化，腎小管明 顯萎縮，間質纖維化。在糖尿病腎病發展過程中，瘀血阻絡貫穿於疾病始 終，更是產生併發症的病理基礎。陰虛血行澀滯，氣虛無力運血，以及 “久 病多瘀” “久病入絡”等都是形成瘀血的原因。臨床觀察亦發現，糖尿病 腎病患者舌質大多暗紅，紫暗或有瘀點、瘀斑，舌下絡脈紆曲，唇口發紺 等瘀血徵象。

由於糖尿病患者長期處於高糖利尿狀態，血液濃縮，血流緩慢，血 液黏稠度增加，加之代謝紊亂，存在高脂血症等，都可能使血液流變學 異常，微迴圈障礙;血液呈濃、凝、黏聚狀態，符合中醫 “血瘀” 的特 徵。而糖尿病腎病的重要病理變化——不同程度的腎小球、腎血管硬化， 腎小管明顯萎縮，間質纖維化，此亦屬中醫 “瘀血” 範疇。瘀血既是糖 尿病腎病的病理產物，同時又是導致疾病加重的致病因素。研究發現， 糖尿病腎病伴有的高脂血症、高凝狀態，是加重微血管病變，導致腎血 管及腎小球硬化的主要原因之一，尤其是臨床表現為腎病綜合徵的糖尿 病腎病患者，更易出現血栓、栓塞併發症，而成為影響預後，甚至是致 殘、致死的重要因素。同時大量的臨床及實驗研究已證實了活血化瘀法 是治療本病的有效方法之一。如研究發現，活血化瘀中藥丹參、川芎嗪、 三七、水蛭等藥能擴張腎血管、改善腎臟微迴圈、抗凝血、抑制血小板 聚集等作用，並有抗氧化作用，能糾正自由基代謝紊亂，抑制組織蛋白 質糖基化反應的作用，能夠減少尿蛋白，減緩腎衰的程序。

總之，糖尿病腎病是糖尿病長期緩慢發展的結果。其病機演變的規律 是，病初以肝腎陰虛燥熱為主，日久則傷津耗氣，而呈氣陰兩虛;進一步 陰損及陽，終成脾腎陽虛或陰陽兩虛;諸髒皆損，以傷腎為主是糖尿病腎 病的基本病理發展趨勢。本虛標實，腎虛絡瘀是本病的基本病機特點。“虛” 是指陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰損及陽→陰陽兩虛;“實”是指在正虛的前提 下，腎絡瘀阻、水溼濁毒蘊蓄。針對這種虛實並見，陰陽並損的病理特點， 治療必須堅持扶正祛邪，虛實兼顧，標本兼治的原則。

(二)辨證論治

1. 肝腎陰虛

症狀：口乾咽燥，煩渴多飲，手足心熱，兩目乾澀，腰痠困痛，大便乾結， 小便頻數，舌質紅或暗紅、少苔少津，脈沉弦細數。兼陽亢者，伴頭痛，頭脹， 眩暈，耳鳴等。

治法：滋補肝腎，清熱通絡。

方藥：宜知柏地黃湯合二至丸化裁。知母12g，黃柏10g，生地黃 20g，山茱萸12g，山藥15g，麥冬12g，玄參15g，女貞子15g，旱蓮草 15g，桃仁15g，玉竹12g，丹參20g，紅花8g，杜仲15g。每日1劑，水 煎服。

本證多見於糖尿病腎病早期，臨床大多無腎損害的明顯症狀，尿常 規檢查多無異常，但尿放射免疫檢查有白蛋白及β2-微球蛋白不同程度 的升高。

隨症化裁：

(1)肝陽上亢者，加懷牛膝15g，石決明30g，以潛降肝陽。

(2)大便乾燥不利者，加酒軍8g (後下)，以洩熱通便。

2. 氣虛偏重，陰津不足，兼夾裡熱及瘀血留滯

症狀：氣短乏力，腰膝酸困，咽乾口渴，手足指趾麻木發涼，小便頻數， 大便不利或乾燥。舌質淡紅暗紫、苔白或黃薄，脈細滑重按無力。此證相 當於西醫糖尿病腎病第Ⅲ～Ⅳ期，尿蛋白排出率增多;腎小球濾過率始下 降至接近正常範圍 (130ml/min) 或<正常、平均每月約下降1ml/min， 而血肌酐水平尚不高。

治法：補氣健脾，益腎育陰，佐以清熱化瘀，固攝精微。

方藥：參芪湯 (《朱氏集驗方》)合水陸二仙丹化裁。太子參15g，黃 芪50g，天花粉15g，白芍15g，五味子12g，金櫻子20g，芡實30g，炒 白朮12g，生地15g，山茱萸12g，丹參18g，川芎12g，黃連4g，益母草 30g，石韋15g。每日1劑，水煎服。

隨症化裁：

(1)血壓偏高，脈細弦者，加杜仲15g，丹皮12g，以平肝降壓。

(2) 大便乾燥者，加火麻仁30g，肉蓯蓉15g，酒軍8g (後下)，以 潤腸通便。

3.氣陰兩虛，陰虛偏重，兼夾裡熱及瘀血阻絡

症狀：五心煩熱，口渴喜飲，午後乏力明顯，潮熱盜汗，腰膝酸困， 溺黃便幹，夜尿增多。脈多細數，舌質紅略紫、苔黃。此證在糖尿病腎病 第Ⅲ～Ⅳ期及第Ⅴ期的早期時多見。

治法：滋陰益腎，培補肺脾，佐以清熱生津，化瘀通絡，固攝精微。

方藥：宜麥味地黃湯合四君子湯化裁。生地18g，山藥15g，山茱萸 15g，茯苓15g，丹皮12g，麥冬12g，五味子12g，黨參15g，白朮12g， 炙甘草6g，黃芪40g，芡實30g，懷牛膝15g，丹參18g，川芎12g，僵 蠶15g，虎杖15g，知母12g，益母草30g，石韋15g。每日1劑，水煎服。 上方一般要堅持服3個月以上，其效方顯。

隨症化裁：

(1) 口咽乾燥，舌質不潤，加天花粉15g，烏梅12g，去白朮、茯苓， 以增益陰生津之效。

(2)血壓偏高者，加鉤藤15g，草決明15g，去炙甘草以平肝降壓。

(3)血肌酐及尿素氮升高，出現較輕的氮質血癥者，可加服蟲草健腎寶 膠囊 (本院製劑，主藥冬蟲夏草及西洋參)，每次3粒，日服3次。

4.腎脾虛損，濁邪壅塞三焦

症狀：氣短倦怠，噁心厭食，甚至嘔吐，頭暈頭痛，胸悶，腹脹，面 肢水腫，小便不利，大便不暢或乾燥。脈多弦細，舌淡紅暗紫、苔白濁膩。 血壓偏高或不高，血肌酐> 177μmol/L，腎小球濾過率<50ml/min，尿蛋 白持續存在。

治法：益腎健脾，清熱降濁，活血化瘀，疏利三焦。

方藥：①宜疏利降濁湯 (自擬方)為主。黃芪50g，太子參15g，生 地15g，女貞子15g，仙靈脾15g，柴胡15g，黃芩12g，茯苓15，澤瀉 12g，姜半夏12g，虎杖15g，丹參20g，川芎12g，積雪草30g，西洋參 6g，酒軍8g (後下)，砂仁10g (後下)。每日1劑，水煎服。

②蟲草健腎寶膠囊：每次3粒，日服3次。

隨症化裁：

(1) 大便通利後可適當減少虎杖和酒軍用量。

(2)尿蛋白>(++)持續不降者，可加服雷公藤多苷片1～1.5mg/(kg·d)， 最多不超過2mg/(kg·d) (兒童及育齡期婦女慎用)。

5.腎脾陽衰，關格重症

症狀：神疲，惡寒，手足逆冷，腰背發涼，面色蒼暗無華，噁心嘔吐， 下肢水腫為甚，按之如泥，夜尿較頻，大便秘結。脈微無力，舌淡胖暗紫 邊有齒痕、苔白或黃膩。腎功能已達失代償期、甚至衰竭期。

治法：溫補腎脾，降濁化瘀。

方藥：①方用溫陽降濁湯 (自擬方)為主。西洋參8g，茯苓15g，制 附片10g (先煎)，白芍12g，澤瀉15g，生薑12g，懷牛膝15g，豬苓 15g，黃連4.5g，蘇葉10g，丹參20g，川芎12g，仙靈脾18g，積雪草 30g。每日1劑，水煎服。

②蟲草健腎寶膠囊，每次3～4粒，日服3次。

隨症化裁：

(1)大便乾燥，腹脹者，加炒枳殼10g，酒軍8g (後下)，以理氣通便。

(2)大便溏稀者，加乾薑8g，薏苡仁30g，去生薑，以溫中化溼。

(3)兼衄血或眼底出血者，可減丹參、川芎用量或暫去，另加槐花 15g，三七5g (沖服)，以止血而不留瘀血。

(4)血壓過高者，加杜仲15g，草決明15g，黃芩12g以平肝降壓。

(5)若進入尿毒症期，血肌酐>707μmol/L，可適當配合血液透析， 甚或做腎移植術。

【西醫治療】

(一)一般治療

目前對糖尿病腎病還沒有特殊的治療藥物。一般認為早期治療，透過 有效地控制糖尿病，能夠減少併發症，延緩糖尿病腎病的程序。加強糖尿 病知識宣教，使患者認識到，糖尿病是一種代謝紊亂的頑固疾病，如不注 意調養和堅持治療則難以根除。合理的飲食控制和運動療法是糖尿病腎病 治療中的重要措施，也是藥物治療的基礎。在控制總熱量的前提下予以優 質蛋白、低鹽、低脂肪、低膽固醇、高維生素飲食。對於有蛋白尿而腎功 能正常者，蛋白質攝入量應控制在0.8～1.0g/kg體重;對已有氮質血癥 表現者，優質低蛋白飲食(0.8g～0.6g/kg體重)有助於延緩腎衰竭的發生。 透析治療以後，應適當增加蛋白攝入量。水腫者要限制鈉的攝入。在糖尿 病腎病各個階段，均要適當運動，應以不感疲勞為度;同時保持情緒穩定， 戒憂節慾，對預防和治療本病有其實際意義。

預防感冒，保持呼吸道通暢，防止合併感染。注意面板清潔，勤洗手 足，修剪指甲趾甲，預防甲溝炎，避免發生感染。

(二)對症及對因治療

1.降糖藥的選用

(1)胰島素促分泌藥：可以刺激胰島的β細胞釋放胰島素而達到降低 血糖的作用。磺脲類降糖藥，其中以格列苯脲 (優降糖)、格列齊特 (達 美康)、格列吡嗪 (美吡噠)、格列喹酮 (糖腎平)較常用。非磺脲類藥， 其降糖作用快而短暫，也稱為速效進餐後血糖調節劑，一般在進食時服下， 發生低血糖的機會較少。常用者有瑞格列奈 (諾和龍)每次1～4mg，飯 前15分鐘口服，3次/日。那格列奈 (唐力)每次120mg，飯前10分鐘 口服，3次/日。

(2)胰島素增敏藥：可以促進外周胰島素靶組織對葡萄糖的攝取與利 用，在降血糖的同時改善高胰島素血癥和胰島素抵抗，降低血脂。主要有 二甲雙胍，羅格列酮、吡格列酮。

(3)α-糖苷酶抑制藥：可以抑制小腸上段的α-糖苷酶的活性，從而 延緩碳水化合物的降解，造成腸道葡萄糖的吸收緩慢，從而降低餐後血糖 的升高，主要適用於餐後血糖升高為主者。常用者如阿卡波糖 (拜糖平) 每次50mg，隨進餐時服下，3次/日;伏格列波糖 (倍欣)，每次0.2mg， 飯前口服，3次/日。其不良反應為腹脹、排氣增加等消化道症狀。

(4) 胰島素：是由胰島β細胞分泌的一種蛋白質激素，也是機體內唯 一降低血糖的激素，同時能夠促進糖原、脂肪、蛋白質合成。1型糖尿病患者， 由於自身胰島β細胞功能受損，胰島素分泌絕對不足，在發病時就需要胰 島素治療，而且需終生使用胰島素替代治療。2型糖尿病患者在控制飲食、 運動和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然控制不理想，或在某 些特殊情況下，均可予以胰島素治療。有條件者可選用皮下胰島素泵，具 有安全、方便、接近生理需要等諸多優點。

糖尿病腎病應如何選擇降糖藥?須根據腎功能減退的程度、糖代謝控 制狀態、何種血糖異常為主以及藥物代謝途徑、是否存在胰島素抵抗等因 素綜合考慮。對於糖尿病腎病早期及臨床蛋白尿腎病而腎功能正常者，對 降糖藥物的選擇無需限制，上述4類藥物均可使用。若患者消瘦或胰島素 分泌功能差者，首選胰島素促分泌藥;肥胖或高胰島素血癥、胰島素抵抗 明顯者，首選胰島素增敏藥;餐後血糖較高，空腹血糖升高不明顯者，首 選α-糖苷酶抑制藥及瑞格列奈、那格列奈等;老年患者不宜用格列苯脲(優 降糖)，以防永續性低血糖。

糖尿病腎病一旦出現腎功能不全時，不宜使用雙胍類降糖藥。因為該 藥主要從尿排出，容易在體內積聚乃至引起乳酸性酸中毒。在輕度腎功能 減退時 (GFR>30ml/min)，可以選用格列喹酮 (糖腎平)、瑞格列奈 (諾 和龍)、阿卡波糖 (拜糖平)，因為這些藥物的代謝產物95%透過膽汁由 糞便中排出，剩餘5%由腎臟排洩，因此對腎臟影響很小。中度及重度腎 功能不全者，則宜使用胰島素治療。但在腎衰晚期，經腎胰島素滅活減少， 常易出現低血糖，應密切監測血糖，及時調整用量。

2.ACE抑制劑及降壓藥 不合並高血壓的患者，用血管緊張素轉換 酶抑制劑 (ACEI) 類藥物治療，能夠延緩糖尿病腎病的腎損傷進展，減 少蛋白尿;合併高血壓時，ACEI同時具有降血壓的作用。故糖尿病腎病時， 可常規使用ACEI類藥物，常用卡依那普利 (悅寧定)、貝那普利 (洛丁新)、 福辛普利 (蒙諾) 等其他ACEI類藥物。ACEI類藥物最常見的不良反應 是夜間刺激性乾咳。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB) 多用於不能耐受ACEI類藥物者。 常用氯沙坦 (科素亞) 50mg，口服1次/日，或纈沙坦 (維爾坦) 80mg， 口服1次/日。腎功能不全患者服用本品無需調整劑量。其他常用的降血 壓藥物尚有鈣通道阻滯劑，如苯磺酸氨氯地平 (絡活喜)5～10mg，口服， 1次/日。

3.腎衰竭的治療 糖尿病腎病患者一旦進入終末期腎衰，就應 進行透析或腎移植治療。提倡糖尿病腎病患者早期透析，常以血肌酐 442～530μmol/L (5～6mg/d1)作為透析或腎移植的指徵。

【驗案舉隅】

(一)糖尿病腎病併發慢性腎功能不全代償期

畢某，男，61歲，2002年5月27日初診。

病史：罹患糖尿病19年，顏面及下肢浮腫伴高血壓、蛋白尿5年， 近期又發現腎功能不全。曾經在某醫院住院診治，入院後查血糖：空腹 14.04mmol/L、餐後15.0mmol/L;饅頭餐試驗加同步胰島素試驗、C 肽試驗均為陽性;血脂偏高;尿蛋白24小時定量>2.0g;尿常規：蛋白 (+～++)、糖 (+～+++);血壓動態測定：151/104mmHg;眼底視網膜 動脈硬化徵 (+);心電圖示：心電軸左偏、心肌缺血;左耳神經性耳聾。 診斷為：(1) 1型糖尿病，併發糖尿病腎病、高血壓、糖尿病性神經改變; (2)高脂血症。給予調整胰島素用量、降壓西藥及對症營養治療，病情略 有好轉。出院後仍用胰島素、卡託普利等西藥，間或曾服用中藥，病情無 明顯進步，波動起伏不定。自今年年初以來自感病情加重，5月27日查腎功： 血肌酐156.13μmol/L、尿素氮8.89mmol/L，特來我院診治。

症狀：面蒼黃無華，眼瞼顏面及下肢浮腫按之凹陷，頭暈，腰痛，聲 息低沉，神疲乏力，動則氣短，口乾苦不喜多飲，惡寒，手足拘脹欠溫， 耳聾、左側較重，尿頻量少不利，大便乾燥。脈沉細緩，舌淡紅暗紫。

辨證：此屬消渴重症，病延日久正衰邪戀，變證叢生，併發水腫、眩 暈及耳聾。分析此患者原本先天秉賦不足，後天調攝失宜，壯年即罹消渴， 初未介意，病甚時治療調養斷續未濟，故病情有所發展。腎為先天之本， 內寓真陰真陽，腎氣不足不能蒸津上布，則消渴之疾起矣;進而腎陽更虛 不能溫暖中土及施化於下焦膀胱，水溼失於輸化而內停外溢，則水腫形成; 腎陰不足不能涵養肝木致肝陽上亢，則眩暈自生;耳為腎之竅，失於腎氣 之充養而耳聾失聰。其變證雖多，但總以腎為主，以脾為次，二髒虧虛氣 化不行，氣血執行遲滯，加之水溼鬱久化熱，而血瘀邪熱內生，致虛實交 錯而以正虛為主，正虛方面又見腎脾陽虛偏重。

治法：溫陽益腎，健脾利溼，清熱降濁，佐以化瘀。

方藥：①方用溫陽降濁湯化裁。制附片10g (先煎)，茯苓15g，白朮 12g，白芍12g，黃芪50g，當歸12g，澤瀉12g，葶藶子12g，葛根12g， 大腹皮15g，車前草15g，瞿麥20g，黃芩10g，半枝蓮25g，桑皮15g， 虎杖15g，酒軍10g (後下)，桑白皮15g。14劑，每日1劑，水煎，分2 次服。

②濃縮丸劑：黃芪50g，太子參10g，制附片10g，白朮12g，白芍 12g，天冬12g，三七4g，茯苓15g，丹參20g，川芎12g，莪術12g，桃 仁10g，黃連4g，虎杖12g，酒軍8g，桑白皮15g，車前子12g。上藥稱 60劑，經水醇分別提取，乾燥後製細粉再製成水丸，每包8g，每次1包， 每日服3次。上藥先服湯劑，然後接著服丸劑。

複診 (2002年9月14日)：服上次湯劑後，精神好轉，食慾明顯增進， 口不幹苦，乏力減輕，浮腫略減，尿較前量略增，大便不幹。乃接著服丸 藥至今，各症繼續好轉，已不惡寒，足踝部腫脹已消退，耳聾如前，尿頻 有時細小 (與老年前列腺增生有關)。脈沉緩，舌淡紅暗、苔白根部厚膩滑。 血壓：120/80mmHg。腎功：血肌酐105μmol/L、尿素氮5.7mmol/L、餘(-); 尿常規：蛋白 (±)、糖 (±)。腎功能已恢復正常，各症除耳聾之外均好 轉，說明辨證、治法及用藥無誤，故仍宗前法，繼服丸藥，緩調以善後鞏 固，丸藥方藥：擬5月28日濃縮丸方，加麥冬10g，懷牛膝12g，半枝蓮 25g，豬苓12g;去茯苓。製法及服量同上。其原來所用之胰島素及降壓藥 按病情調整用量而繼用。以後曾多次複診，病情穩定，仍宗前法並隨症稍 事加減，仍以服丸藥為主。

隨訪至2008年2月，其腎功能一直正常：血肌酐102～107μmol/L、尿 素氮7.1～7.5mmol/L;尿蛋白(±～+);尿糖(±～++);血糖餐後 有時偏高，血壓比較穩定。

(二)糖尿病腎病並高血壓、腦血栓後遺症

馮某，男，67歲，1997年1月10日初診。

病史：雙下肢浮腫伴檢驗異常1年餘。患者1年多之前發現下肢浮 腫且按之凹陷，經醫院檢驗尿常規及沉渣：蛋白 (+++)、潛血 (++)、紅 細胞10/HP、白細胞10/HP、糖 (+++)。空腹血糖8.8mmol/L、尿蛋 白定量3.01g/24h。既往患高血壓20年，去年發生腦血栓後，曾兩次 住院治療，現左側上下肢仍活動不靈活，身睏乏力，腰痛，血壓波動在 150～160/100～110mmHg之間。西醫仍給予降壓藥內服，但控制欠佳。 自查出有糖尿病及糖尿病腎病以來又控制飲食 (每日進主食240g)，加服 降糖西藥達美康和對症治療，除血糖、尿糖略可降低外，其他症狀和化驗 結果及血壓等均無明顯好轉，故轉求中醫治療。

症狀：頭昏，氣短，胸悶胸痛，精神不振，身睏乏力，食慾欠 佳，腰痠困痛，眼瞼微浮，下肢浮腫按之凹陷，口乾欲飲，尿頻時而澀 痛，夜尿次多，大便乾燥。脈弦略數，舌淡紅而暗、苔黃白相兼。血壓 160/11 0mmHg，尿蛋白 (+++)、潛血 (++)，餘如上述。

辨證：屬消渴、水腫、眩暈及中風後遺半身不遂。原本腎肝陰虧，肝 陽上亢化火化風，日久未愈導致中風;進而陰損及陽，致腎氣脾陽虧虛， 水溼失於輸運，精微血液失於固攝而水腫證起;水津不能上承，下元失固 而生消渴;水溼遏阻，鬱久而生內熱，邪阻而氣血不得暢行必生瘀血，故 變證紛雜。但總屬腎脾氣陰兩虛，肝陽妄動，水溼瘀熱留戀。

治法：治宜滋腎平肝，健脾益氣，清熱化瘀，利水消腫，固攝精微。

方藥：生地15g，山茱萸10g，山藥15g，澤瀉10g，丹皮10g，茯苓 15g，金櫻子15g，芡實25g，車前子15g (包)，白茅根30g，石韋15g， 槐花15g，生益母草25g，杜仲15g，黨參15g，黃芪40g，虎杖12g。14劑， 每日1劑，水煎，早晚分服。

複診 (1月24日)：尿澀痛消失，尿量增加，腰痛減輕，浮腫略減， 餘症如前，脈弦滑略細，舌黃苔退去，餘同上。治法用藥切合病情病機， 故初用即有效，仍守法守方稍事隨症加減續服。其增加的藥物計有旱蓮 草、太子參、黃芩、大小薊、沙苑蒺藜、懷牛膝;減去的藥物計有白茅 根、槐花、車前子、黨參、虎杖等。上藥堅持服用至1997年5月12日， 精神好轉，食慾增進，口不幹，尿利，夜尿三四次，下肢輕度浮腫，頭 昏、氣短及胸悶胸痛顯減，已可扶杖在室內活動，惟下肢酸睏乏力。血壓 140/95mmHg。脈細弦，舌暗紅、苔薄白。尿常規及沉渣：蛋白 (+)，潛 血 (+)，糖 (-)、紅細胞10/HP。後因天氣轉熱及病情明顯好轉，患者 於5月下旬自行停服中藥，西藥降糖、降壓藥繼服。

三診 (1997年10月25日)：由於停服中藥已5個月，僅服西藥，病 情難以控制，以致病情又復加重。口渴喜飲，肢體酸困、下肢為甚，尿利， 夜尿量多於白天，大便2～3日1次，成形不幹燥。脈弦細數，舌暗紅、 苔白。血壓150/90mmHg。尿檢：蛋白 (++++)、潛血 (++)、糖 (-)。仍 用初診治法，適當加重藥量，並加用雷公藤多苷。

方藥：①生地15g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓15g，芡實25g，金 櫻子20g，黃芪50g，黨參15g，石韋15g，魚腥草30g，生益母草30g， 丹參20g，川芎10g，杜仲15g，白茅根30g，槐花12g，白朮12g，沙苑 蒺藜15g。每日1劑，水煎，早晚分服。

②雷公藤多苷片，每次20mg，每日服3次。

上藥服至1997年12月5日，除下肢仍感乏困外，餘症均顯減，浮腫 不明顯，脈沉細弦，舌紅、苔薄黃。血壓160/95mmHg。尿檢：蛋白 (++)、 潛血(+)、糖 (+++)。擬上方加殭蠶15g，菟絲子15g。每日1劑，煎服 法同上。雷公藤多苷片繼服，量同上。

上藥服至1998年2月27日，病情續有好轉，尿檢：蛋白 (+)、糖 (±)， 餘 (-)。脈沉細略弦，舌淡紅暗、苔薄白。守法守方繼服，有時隨症略 事加減，至1998年6月27日，病情一直穩定並進一步好轉。尿檢：蛋白 (±～+)、潛血 (-)、糖 (-～+)。24小時尿蛋白定量<0.5g。血糖： 空腹8.2mmol/L。

隨訪至1998年11月下旬，自覺無明顯不適，尿檢：蛋白±，餘(-)。

(三)糖尿病腎病並慢性腎功能不全及眼晶體混濁

張某，男，42，幹部。1996年9月20日初診。

病史：口乾飲多、尿頻數年，眼睛澀痛視力下降10個月。患者於今 年4月初曾經西安某醫院住院檢查診斷為：(1)糖耐量異常性糖尿病，(2) 兩眼晶體混濁。給予降糖西藥及雙嘧達莫等，血糖、血壓有所控制，但自 覺症狀改善不明顯。近兩個月來頭暈較甚，時而頭痛，乏力，腰困，腿痛， 視物欠清晰，口渴多飲，小便頻澀灼熱，胸腹內有發熱感，動則出汗多。 於1996年9月上旬又赴某醫院就診，經查：空腹血糖6.1 mmol/L、餐後 血糖9.8mmol/L;尿常規：蛋白 (++)、糖(++);尿白蛋白88mg/L;腎功能： 尿素氮7.8mmol/L、血肌酐327μmol/L、血尿酸464μmol/L。診斷為糖 尿病腎病腎功能不全失代償期，令其住院系統治療，並告知其病的預後和 嚴重性。患者思想負擔沉重，遂轉來我院診治。

症狀：患者形體較瘦，精神不振，面色略暗少華，兩目乾澀刺痛欠精彩， 睡眠不實，晚間足脛易痙攣疼痛，動則汗出，汗出後背部發涼，餘症如上述。 脈弦細重按無力，舌暗紅、苔白厚。理化檢驗同上。

辨證：此病屬消渴並關格證。緣消渴日久不愈津液耗傷，肺腎氣陰更虛， 津不上承。肝開竅於目，失於腎水的涵養，故而口乾喜飲，兩目乾澀疼痛; 筋失濡養而足脛拘攣;水虧火炎而生內熱，熱擾三焦，加之肺腎不能施化， 三焦氣化受阻而致胸腹熱鬱，下竅不利，故見胸腹內發熱，小便頻澀灼熱， 此關格之勢已成;肺衛失固而汗多;腰為腎之府，失於氣陰之充養，故而腰 困疼痛。病之情勢已呈虛實錯雜。

治法：補益肺腎，疏利三焦，清熱生津。

方藥：擬柴苓湯化裁。太子參12g，柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g， 豬苓12g，澤瀉15g，白朮12g，茯苓12g，桂枝6g，黃芪40g，丹參18g， 酒軍8g (後下)，天花粉12g，丹皮10g。每日1劑，水煎服。

複診 (10月7日)：服上藥17劑，頭已不疼，頭暈減輕，出汗背涼已除， 尿量增加、夜尿2次，口乾苦，飲水量減，餘如前。脈弦細左弱，舌紅、苔 白中心厚。血壓：90/65mmHg。仍用初診處方，加桑寄生15g，川牛膝12g， 葛根12g，石韋15g，去姜半夏。每日1劑，水煎，早晚分服。

三診 (11月16日)：服上藥35劑，乏力顯減，腰腿疼痛好轉，食慾 增加，口咽乾燥，飲水不多，大小便暢利，面色較前榮潤。脈沉細緩，舌紅、 苔白略厚。空腹血糖4.7mmol/L;尿常規均陰性;腎功：各項指標均在正 常範圍;尿白蛋白38mg/L。病情基本緩解，治擬轉為滋補肺腎氣陰為主， 佐以清肅餘邪。

方藥：生地12g，山茱萸10g，山藥15g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓 15g，太子參10g，黃芪45g，桑寄生15g，川牛膝12g，葛根12g，桑白皮 15g，柴胡10g，黃芩9g。每日1劑，水煎服。

患者連續服上藥90劑，並停服西藥降糖藥，各症續減，僅覺口乾，腰痠 困，多夢易醒，眼睛澀脹，餘無明顯不適。脈細略滑，左手脈沉，舌尖赤質 紅、苔白薄。於1997年6月27日複查：空腹血糖5.3mmol/L;腎功能：尿素 氮7.3mmol/L、血肌酐136.8μmol/L、血尿酸330μmol/L;尿常規：均陰 性。給予滋養肝腎，補益肺氣，佐以清熱利溼之劑善後鞏固。

方藥：生地15g，山茱萸10g，澤瀉12g，丹皮10g，山藥15g，懷牛 膝15g，炒杜仲15g，黃芪35g，西洋參5g，黃芩10g，天花粉12g，葛根 12g，黃連4g，丹參18g，白菊花10g。水煎，每2日服1劑，善後鞏固。

2001年4月28日患者自覺已無明顯不適，赴西安第四軍醫大學附屬西京醫 院複查，腎功：血肌酐98.2μmol/L、血尿酸249.38μmol/L、尿素氮7.4mmol/L; 空腹血糖6.1mmol/L;血脂：三醯甘油2.03mmol/L、總膽固醇5.42mmol/L;尿 常規：蛋白(-)，尿白蛋白54.8mg/L。2002年5月25日再次複查，以上各項結 果基本正常，療效尚較穩定。

(四)糖尿病腎病並慢性腎功能不全失代償期

喬某，男，43歲，幹部。1996年11月22日初診。

病史：身睏乏力、煩渴、消瘦1年多。1995年8月發現心煩口渴、乏 力，查尿常規：糖(++++);空腹血糖12.25mmol/L;血脂：三醯甘油 2.2mmol/L;B超示：早期脂肪肝改變。先後口服西藥拜糖平、達美康及雙 嘧達莫等，尿糖及空腹血糖降低，餐後血糖仍在15.2mmol/L左右，煩渴減輕， 身睏乏力仍存，且感腰困，足趾發麻。1996年11月19日經西安第四軍醫 大學附屬唐都醫院檢驗：血清糖尿病系列：Iac4.3mmol/L、GSP2.3mmol/L、 GHb8.1mmol/L (三項均高於正常值);餐後血糖10.3mmol/L、尿白蛋 白(ALB)80.6mg/L;腎動能：血肌酐254μmol/L、尿素氮11.1mmol/L、血尿酸 541.0μmol/L。診斷為糖尿病腎病繼發腎功能不全失代償期。患者特來 我院診治。

症狀：現患者形體消瘦，倦怠乏力，腰痠腿困，右足趾發麻，口乾喜飲， 尿頻，夜尿2～3次。脈沉弦細、尺弱，舌紅暗、苔白厚。

辨證：此屬消渴病，側重於上消和下消。其肺腎氣陰虧虛為主，遷延 日久，肺氣虛則血行遲滯而生瘀，瘀阻脈絡，故見足趾麻木;肺失布津， 腎水不能上承，故口渴喜飲，飲水不解渴;腎虛氣化不及州都，下竅失於 固攝，水液及精微下洩過度而尿頻與蛋白流失;肺腎兩虧，久之筋肉失於 充養而身體消瘦、腰腿痠困、乏力倦怠。

治法：補肺益腎，生津止渴，化瘀通絡，固攝精微。

方藥：黃芪40g，西洋參6g，黃精15g，生地15g，山茱萸10g，山 藥15g，丹皮10g，茯苓 15g，澤瀉15g，沙苑蒺藜18g，知母10g，葛根 12g，懷牛膝12g，桑寄生15g，芡實15g，炒草決明15g，丹參18g，川芎 10g，赤芍10g。每日1劑，水煎，早晚分服。西藥拜唐平繼服。

複診 (12月22日)：服上藥30劑，自覺身睏乏力改善，口渴、尿頻 較前減輕，腰困明顯減輕。脈沉弦而不柔和，舌紅暗、苔白薄。治宗前法， 用初診方，加太子參10g，紅花6g，女貞子12g;去西洋參。每週服6劑， 間歇1日，水煎，早晚分服，並囑節制飲食，每天進主食180～240g、低 量優質蛋白攝入0.8g/(kg·d)。

三診(1997年2月28日)：上藥共服60劑，已不覺乏力，勞累後腰困， 口乾但飲水不多，尿量略多，夜尿2次，餘無明顯不適，體重增加。脈沉 弦，舌紅略暗、苔白薄。昨日赴某醫院複查：空腹血糖6.6mmol/L，餐後血糖 9.8mmol/L;血清糖化血紅蛋白7.25%;血脂：總膽固醇4.6mmol/L、三醯甘 油3.1mmol/L;腎功能：血肌酐145.0μmol/L、尿素氮9.1mmol/L、血尿 酸510μmol/L。病情明顯好轉，腎功恢復已接近正常，治應宗前法，增 強益陰生津，製成濃縮丸劑以緩調善後。

方藥：黃芪600g，太子參100g，金石斛30g，黃精400g，生地300g， 知母200g，麥冬200g，五味子200g，山藥500g，天花粉400g，南苦瓜 500g，葛根500g，丹參300g，川芎150g，炒草決明400g。上藥經水醇提 取及制粉，精製為小丸，每日早晚各服8g。

上述丸藥連續配製3料，服至5月30日，精神體力恢復正常，除有 口乾和腰困外，餘無不適，複查腎功能：各項指標均在正常範圍，遂停服 中藥，仍服拜糖平及注意飲食控制，並進行柔和體育活動。

2001年1月及2007年1月患者均赴某醫院複查，腎功能在正常範圍， 空腹血糖波動在8～10mmol/L之間，糖化血紅蛋白波動在5.6%～7%， 尿白蛋白3.62～62.5mg/L，眼底檢驗示：早期白內障。

【臨證注意要點】

1.糖尿病腎病以腎臟為病變中心 糖尿病腎病其病變髒腑定位，雖 與肺、脾、心、肝、腎、三焦、膀胱等臟腑皆有關係，但病變重點在腎臟， 腎虧絡瘀貫穿了糖尿病腎病的始終。近年研究資料表明，遺傳因素在糖尿 病腎病的發生中起重要作用，提示本病與先天稟賦不足密切相關。從糖尿 病患者尿中出現微量蛋白，直至終末期尿毒症的漫長病程中出現的腰痠困 痛、水腫、關格等一系列證候，均是以腎臟為本的主要矛盾的外在表現。 患者先天稟賦不足，加之糖尿病日久及腎，腎臟由虛到損，由損而衰貫穿 了本病漫長的病理演變程序。因此，在本病治療上應以腎臟為中心，始終 須注意調補腎臟兼益肺脾，慎用或禁用有損腎元的藥物。

2.本虛標實、虛實夾雜是糖尿病腎病的臨床特點 糖尿病腎病由於 病程冗長，進展緩慢，本虛標實是其病機特點，多數都有虛實夾雜的臨床 表現。在糖尿病初期本於陰虛，標在燥熱，兩者互為因果。隨著病程遷延， 津虧可及陰，陰損可及氣、及陽，最終則可發展至氣陰兩虛或陰陽兩虛。 故其證型也可互相轉化，如氣陰兩虛偏陰虛者可轉化為肝腎陰虛，氣陰兩 虛偏氣虛者可轉化為脾腎氣虛、脾腎陽虛;反之，原來脾腎氣虛者，也可 轉為氣陰兩虛，原來肝腎陰虛者亦能轉為氣陰兩虛等。由於臟腑失調，功 能紊亂，導致水溼瘀血濁毒諸邪內生，從而使病情更加複雜，呈現一派本 虛標實、虛實夾雜的臨床特點。

3.糖尿病腎病的治療須標本兼顧 糖尿病腎病的治療既要調理臟腑， 治本補虛，又要祛邪治標，標本兼治。中醫臨床雖然強調辨證分型論治， 但不可膠柱鼓瑟，墨守一法一方一藥，而要動態觀察，根據不同階段病理 特點靈活變通，中西醫治療方案均要體現個體化治療原則。有效地控制血 糖是糖尿病腎病治療的基礎，如果血糖控制不理想，糖尿病本身症狀明顯 者，則應在原方案的基礎上加調整藥物以控制糖尿病，如口渴甚者可加天 花粉、石斛、麥冬、五味子之類;飢餓感明顯者，加黃連、生地、知母、 生石膏之類;有癰瘍瘡疹者可加金銀花、蒲公英、野菊花、天葵之類;如 尿多者可加五倍子、覆盆子、金櫻子;尿有酮體者可加黃芩、黃連、黃柏等。

在辨治糖尿病腎病過程中，根據兼夾隨症化裁。如蛋白尿明顯者，加 黃芪、山茱萸、芡實、金櫻子等以降尿蛋白;血壓升高明顯者，加鉤藤、 石決明、草決明、焦杜仲等;水溼內盛者，加茯苓、川牛膝、車前子、澤 瀉、冬瓜皮等，同時酌加木香、陳皮、檳榔等行氣藥，有助於氣行則水行， 使水腫消退;兼痰濁上逆，見噁心嘔吐，可加橘紅、姜半夏、旋覆花;若見 舌苔黃膩者，則清化溼熱，用黃連溫膽湯或蘇葉黃連湯;甚則如濁毒上逆， 口中氨味明顯，舌苔垢膩者，可加大黃、虎杖或並用大黃等高位保留灌腸， 使濁毒外洩，緩解症狀。

4.化瘀通絡貫穿於糖尿病腎病治療的始終 腎絡瘀阻貫穿於糖尿病 腎病始終，瘀血也是促使疾病惡化的因素。糖尿病腎病是糖尿病微血管病 變累及腎臟，以腎小球硬化為特徵的一種腎臟疾病。糖尿病腎病的腎小球 硬化，是糖尿病時全身慢性微血管病變表現在腎臟的區域性現象，其特徵是 腎小球基膜增厚，並常伴有微迴圈異常，血液黏度增高，這些都是中醫血 瘀的微觀辨證指標之一，其陽性檢測可早於中醫傳統的血瘀辨證。因此， 我們主張治療糖尿病腎病時活血化瘀原則當貫穿始終。糖尿病腎病各證型 都應重視這類潛在的血瘀證，以便早期及時的應用活血化瘀，疏通腎絡的 藥物。我們多在辨證論治基礎上，根據瘀血的輕、重程度而區別用藥。瘀 血輕證多用當歸、丹參、川芎、赤芍等活血和絡;中度瘀血者用桃仁、紅花、 地龍等活血通絡;重症瘀血者可予三稜、莪術、水蛭破血逐瘀。大黃既能 通腑洩濁，又能活血化瘀，適用於糖尿病腎病各期，尤其適於伴有大便幹 結和腎功能不全者，長期使用，一般取酒大黃7～10g。另外，結合中醫 理論，適當配伍行氣藥和補氣藥，取氣行則血行、氣旺則血行的作用，臨 床常加枳殼、廣木香、黃芪、黨參等。活血化瘀藥物配合補腎藥，如山茱 萸、桑寄生等，可達到活血而不傷腎的效果。糖尿病腎病腎病綜合徵，“血 不利則為水”，水停又會導致血瘀，往往出現嚴重的水腫，此時可與澤蘭、 益母草、川牛膝等活血利水藥。

5.配合食療也能起到一定的治療作用 由於糖尿病腎病是一個漫長 的病理演變過程，對於本病患者來說，除了正規的中西醫藥治療外，在生 活中配合一些食療措施也能收到一定的治療效果。

首先在日常生活，多進食有助於降低血糖、降低血脂的食物。例如苦瓜、 南瓜、冬瓜、洋蔥、大蒜、黃瓜、茄子、芋頭、綠豆、花生、山楂、香菇、 靈芝等。

　　飲食治療是糖尿病腎病的基礎治療，目的是控制體重在正常範圍內，配合藥物治療以獲得理想的代謝控制(血糖、血脂和血壓)，進一步保護腎功能。與藥物治療一樣，飲食治療也一定要注重個體化的原則。

　　糖尿病腎病患者每天應補充足夠的熱量，35千卡/(kg·d)，予以優質低蛋白飲食，優質蛋白如魚肉、家禽、蛋清、牛奶等，即肉眼可見的白色肉為主，低蛋白是指每日蛋白的攝入量不超過所需總熱量的15%。有微量白蛋白尿者，蛋白質的攝入應控制在0.8-1.0g/kg體重之內。蛋白尿合併出現eGFR下降者，蛋白質的攝入量應限制在低於0.6g/kg體重+開同。並且相關指南中明確指出每日蛋白質攝入量大於1.3g會加重糖尿病腎病的進展。儘管目前存在一些研究表明低蛋白飲食不會對糖尿病腎病患者有額外的益處，但最新的KDIGO指南以及臨床上應用，還是推薦低蛋白飲食，對於CKD5期以及透析患者也是如此，低蛋白飲食可以減輕氮質血癥，降低每週透析次數以改善生活質量。另外，一些患者可能會出現營養的缺乏、肌力減弱等情況，這需要專業的營養師制定個體化的膳食配餐。

　　此外，糖尿病腎病患者還應低脂飲食，每日膳食總熱量的20%-30%來自脂肪和油料，忌油膩、動物內臟。對於糖尿病腎病者，碳水化合物(如米飯、麵條、饅頭)所提供的熱量應占總熱量的55%-65%，提倡多攝入複合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物和富含纖維的蔬菜。對碳水化合物總熱量的控制比控制食物種類更為重要。

　　另外，主食應以精白米麵為主，雜糧(忌玉米、蕎麥、燕麥、小米、高粱等)食物。提倡低鉀飲食，腎功能不全者，忌橙子、香蕉、柚子等含鉀高的食物。補充足夠的維生素、限制鈉鹽(400-1200mg/d)、控制液體入量2-3L/d、補鈣(800-1200mg/d)，低磷飲食(限制磷的攝入500-700mg/d)。

沒有絕對的禁忌症，含糖的食物需控制，其它如稀飯、麵條等升高血糖的建議少吃，需保證血糖達標。提倡優質低蛋白飲食(0.6g/kg.d),比如雞蛋，一天一個雞蛋就夠了，不用吃兩個雞蛋，老百姓往往覺得蛋白質越多越好，其實不對。因為蛋白攝入過多，會加重腎臟的負擔。並適當補充開同。如患者無尿，需限制進水量。如患者鉀高，需控制橘子、萵筍、蘑菇等食物。若患者尿酸高，我們就要低嘌呤飲食（少吃動物內臟、酒類、海鮮等）。如患者全身營養差，年齡偏大，我們就放寬要求，鼓勵他吃。所以不同的個體我們要求不一樣。

現代醫學科技已誤入歧途，更尖端的儀器輔助，更進一步的抗生素為主，完全忽略了，臟器上結成的毒垢層疊，加以每天能量攝入大於排解量，還有食物中農藥殘留，抗生素和醫療失當造成的臟器進一步受損，血液中垃圾得不到肝臟的清理及血液總量的缺失，所以再好的中醫西醫醫不好慢性病，因為內部環境髒了，我對慢性疾病的治療方案如下:

1西藥降指標

2中藥護根本

3疏通十二經

4良好的習慣

5斷溶式療法（是重點）此方案缺一不可

糖尿病一旦合併了糖尿病的相關併發症，在生活方式上就需要進行相對的調整，不同的併發症針對的調整方式也不完全一樣。

針對糖尿病腎病的調整，主要包括以下幾個方面。

1.一旦診斷糖尿病腎病，需要明確一下糖尿病腎病的分期，如果是以尿液微量白蛋白以及尿白蛋白升高為主要特點的早期糖尿病腎病，在生活方式上主要是需要限制植物蛋白的攝入，也就是豆製品的攝入量，以避免大量的植物蛋白增加腎臟負擔，同時需要常規服用改善腎臟微迴圈的藥物，以避免糖尿病腎病加重，如果患者血壓不低，可以聯合使用控制尿蛋白排洩的藥物。

2.針對已經合併了尿素肌酐升高的糖尿病腎病患者，需要常規在飲食當中限制鹽分的攝入量，以避免出現水鈉瀦留水腫，同時在營養成分的攝入當中需要限制蛋白質、油脂的攝入量，以避免出現代謝產物增加，危害身體的健康。在藥物方面，這個階段的糖尿病腎病需要新增保腎治療。

3.最後一個階段就是尿毒症階段，在這個情況下，腎臟的功能已經非常差，一般需要嚴格限制蛋白質的攝入量，為了避免出現蛋白質攝入量不足所出現的營養不良，一般需要進行藥物源性的必需氨基酸補充。

指導醫生：蘇旭東，副主任醫師，聊城市人民醫院內分泌科。

熟練掌握內分泌系統疾病如糖尿病、甲亢、垂體、腎上腺等疾病的診斷治療。