這個世界很奇怪，每一個地區的醫療改革似乎都處在“十字路口”，香港地區也不例外。一說到香港，大家就知道“免費醫療”，“政府主導”。實際上，香港並非免費醫療，政府需要拿出一般稅收來補貼香港居民醫療費用，香港居民也需要在就診中自己負擔一部分費用；香港醫療服務體系也並非政府主導，公共醫療和私人醫療開支平分秋色。

　　2000年左右，人口結構和就醫需求變化，逼得香港不得不做出另一種選擇——進行市場化改革。

　　為了便於瞭解，我們先用最簡練的一段文字回顧香港的醫療歷史。香港的醫療始於殖民時期，在二戰前就已經建立了較為完整的醫療體系，既有政府醫院，也有慈善醫院。在1941年至1945年日本統治期間，香港醫療設施遭到嚴重破壞，直到1950s香港醫療才恢復。1974年，香港醫療體系的基調形成。《香港醫療衛生服務的進一步發展》白皮書問世，修訂後的醫療政策目標是——保障及促進整體的公眾健康，以及確保向香港市民提供醫療及個人健康設施，特別是那些須依賴資助醫療服務的廣大市民。

　　公私營協作良好，也算一段金玉良緣

　　香港的醫療公共政策一直都以“確保不會有市民因為經濟困難得不到適當的醫療服務”為宗旨。所以，香港政府從一般稅收中撥付公共醫療支出，沒有任何社會保險承擔風險。在世界其他地區，英國等福利國家也如此。

　　香港給香港市民提供公共醫療補貼，非市民在香港公立醫院就醫，醫療花費雖然是醫療服務的成本價格，但價格有可能是前者的好幾倍。舉個例子，香港公共醫療急診服務部分，每次服務香港市民只需要自付100$，非香港市民需要自付990$，由於政府補貼，香港市民只需要自付100$，非香港市民支出的部分是醫管局基於成本核算而開支的成本價格，利潤率很低。值得注意的是，香港市民在公共醫療服務方面的待遇是平等的，不會因為身份不同，自付比例不同。

　　儘管政府對公共醫療進行了大量補助，但從體系看，香港醫療系統是公私營並行的，只是公營和私營承擔的功能不同。在香港，我們也見不到政府主導、市場主導的字樣，只能見到公營和私營之分。截至目前，香港公共醫療服務開支和私人醫療服務開支幾乎是對半兒開。香港衛生署資料顯示，2011年~2012年，醫療衛生總開支中，公共醫療衛生開支佔48.3%，私人醫療衛生開支佔51.7%。

　　公營醫療機構承擔了大部分住院服務。2014年12月，香港《自願醫保諮詢檔案》指出，香港約88%的住院服務由公立醫院提供，約27400張病床，佔全港病床總數約88%。

　　私人開業機構則承擔了多數基層醫療服務。2010年12月公佈的《基層醫療發展策略檔案》指出，“約有7成門診服務由私人基層醫療專業人員提供，診費主要由有負擔能力的市民自付”。衛生署《衛生醫療服務人力資源統計》顯示，截至2012年，香港有48.3%的註冊醫生在私人醫療機構工作，受僱於私營醫療機構的醫生數量已從2007年起超過醫院管理局。這裡強調一下，香港醫療體系裡沒有什麼多點執業和自由執業之分，可以說每個合格的醫生都是有開業資格的，開業資格並不附庸於醫院。香港基層醫療服務，絕大多數仰賴這些獨立執業的全科醫生。

　　香港私人基層醫療一直髮展都很好，而住院為主的公營醫療服務體系卻開始面臨嚴重的挑戰。我們先來看看，公營醫療服務體系如何管理的。

　　公營醫療機構的法定大管家：醫管局

　　在香港公私營協作體系中，香港醫管局在公營體系發揮了重要的作用。醫管局的成立，也奠定了當今香港醫療服務結構的根基。它是管理公營醫療機構的金主。就像一個bigfirm，它是一個依法成立的法定機構，而不是一個行政機構。

　　為什麼說醫管局像一個公司呢？舉個例子，香港公立醫院的醫護人員都是由醫管局聘用的（而不是醫院自己聘用），醫管局負責制定一系列的職業發展規劃、人力資源規劃以及薪酬福利。比如，香港的顧問醫生、副顧問醫生、駐院醫生都是醫管局賦予醫生的崗位。醫管局的僱員已經超過7萬人，共擁有27440張病床，香港每千人擁有4張公立醫院床位。

　　“醫管局是公營醫院出資人的代表”——在香港官方檔案上沒有見到類似和所有制有關的定義。香港的公營醫院雖然是政府舉辦和管理公立醫院，但公營醫院的公共性質非常突出，很少強調所有制歸屬：公營醫院是可以接受社會捐贈的，甚至在法律的框架下可以與私營醫療機構合作。而大陸的公立醫院實際上是官辦醫院，強調所有制歸屬，醫院不能接受捐贈，如果公私部門合作，這會被視為違反醫院所有制性質（公有制）的行為。

　　醫管局管理醫院可不是隨心所欲，甚至它的設立都有法可依。該局根據《醫院管理局條例》於1990年成立，自1991年12月起負責管理全香港公立醫院及相關醫療服務，透過“食物及衛生局”向香港特別行政區政府負責，而“食物及衛生局”則負責制定醫療政策和監督醫管局的工作。

　　《醫院管理局條例》可以說是管理醫院的基石。該法共24條，除了明確醫管局的管理框架，還明確了盈餘資金投資、醫院服務收費、免稅、醫院是公共場所等關鍵問題。整個香港是法治社會，和醫療服務體系密切相關的法律有《抗生素條例》、《危險藥物條例》、《診療所條例》、《醫生註冊條例》、《醫院管理局條例》、《藥典條例》等30部法律。

　　現在，醫管局管理著42間公立醫院和醫療機構，47間專科門診和73間普通門診。這些醫院和醫療機構又分為7個聯網。在每個聯網體系內，患者發病、治療、遼陽、康復、出院後的小區護理都可以得到連續性的服務。這7個聯網分別是：港島東聯網、港島西聯網、九龍中聯網、九龍東聯網、九龍西聯網、新界東聯網、新界西聯網。

　　香港醫管局管理架構非常複雜。香港醫管局下分為：醫院管理局大會、大會下的委員會、醫院管治委員會和區域諮詢委員會。其中，醫院管理局大會根據《醫院管理局條例》設立的，成員由香港特別行政區行政長官任命，大會每年約召開12次正式會議，如有需要亦會召開特別會議。大會下設11個委員會，分別是：審計及風險管理委員會、緊急應變策導委員會、行政委員會、財務委員會、人力資源委員會、資訊科技服務管治委員會、中央投標委員會、醫療服務發展委員會、公眾投訴委員會、職員上訴委員會及支援服務發展委員會。香港醫管局下設有慈善基金，用來接收社會的捐助，基金於1996年成立。2013年~2014年全年，基金收入總額67,708,745港幣。如果醫管局要募集慈善捐款，它就需要透過慈善基金運作。

　　在香港醫管局的世界裡，政府的財政撥款非常重要。每年，醫管局都會做出預算開支用於公營醫院執行。政府則從每年的一般稅收中撥款給醫管局，在很長一段時間，這種財政撥款方式一直是香港公營醫療的生存模式。

　　財政錢袋子不夠花怎麼辦呢

　　看上去，財政負擔公共醫療，剛開始一切都很好，公平、可及。可是大家漸漸發現一些嚴重的問題：不知從什麼時候起，公營醫療機構里老年人和慢病患者花去了大量醫療費用，財政醫療負擔加重；同時，就醫需求增加，輪候時間變長。而醫務人員的工作壓力變大，職業生存環境惡劣，醫務人員流失嚴重。

　　公共醫療財政負擔的加重是有資料說明的。衛生署歷史資料顯示，1989年~2000年這段時間，政府公共醫療開支一直是上升的。香港政府在醫療領域的開支不斷加大，從2007年到2014年，香港政府在醫療領域的開支從320億元增加到520億元，公共醫療開支現佔政府經常開支總額約17%。預計到2025年，香港公共醫療開支將達到1270億元。2015年，香港醫管局大會檔案記錄顯示，該局2015年預算為542億元，比2014年增加3%（單位均為港幣）。

　　2000年左右，香港人口結構逐漸開始發生變化，老齡化加劇，慢病患者激增。香港2014年施政綱領預計，香港65歲及以上的老人數將由2012年的102萬人（占人口的14%），大幅上升至2041年的256萬人（占人口的30%）。另外，疾病譜的變化也是醫療負擔增加的原因，香港所有死亡人數中，約有2/3是死於慢性疾病，例如高血壓、心臟病、糖尿病以及慢性呼吸系統疾病。加上醫學技術不斷髮展，醫療成本上升。

　　這些意味著什麼呢？我們先來算算醫療負擔這筆賬。2008年，香港勞動力人口與老年人的比例是6：1，香港政府預計，10年後這一比例將變成5：1，20年後將3：1。這意味著，老齡化社會里，能夠分擔醫療費用的年輕人越來越少，後果是人均醫療負擔加重。如果政府繼續依靠一般稅收出資公共醫療服務，居民的稅收壓力將相當大。香港政府預計，到2033年，當地公共醫療開支會比2008年時增加4倍，但國民生產總值只增長不足兩倍，人均醫療開支增長高於人均生產總值增長，個人醫療費用增加將快於工資增加。

　　香港醫療系統市場改革和融資改革

　　改革勢在必行。這時候，最緊急的事情是怎麼保證醫療體系可持續發展。明顯，無論是從經濟發展角度還是從需求角度，單靠過去財政，政府是無力承擔的。這個痛點正是香港醫療改革的動力。

　　正如香港政府自己反思的：“香港醫療改革目的是檢討公共醫療系統的服務模式，並制定融資方案。改革的主要重點是加強公營及私營醫療機構合作，以解決公共醫療需求與資源嚴重不足的矛盾。”

　　2008年3月，針對上述問題，香港政府發表了《掌握健康掌握人生》的第一階段醫療改革公眾書，提出了醫療體統可持續發展的3項建議：

　　第一是服務改革：改變現時以醫院護理為主的服務模式，更著重基層醫療服務，特別是預防性護理，藉以改善整體市民的健康，以及減少對處於下游的住院服務的需要。醫療服務改革具體有4項：加強基層醫療服務，推動公私營醫療合作，發展電子病歷互通記錄，強化公共醫療安全網。

　　第二是市場改革：改變現時醫院護理主要由公營界別（也就是公立醫院）提供的市場架構，以期為市民提供更多選擇，促進善用醫療資源，提升公私營醫療界別的整體效率。

　　第三是融資改革：改變現行的醫療融資安排，在現有融資來源以外引入輔助融資，藉以提升醫療系統的持續發展能力和配合服務及市場改革。針對融資改革，香港政府提出了6項輔助融資方案，包括：強制社會醫療保障、用者自付費用（提高自付費用）、醫療儲蓄戶口、自願私人醫療保險、強制私人醫療保險、個人健康儲蓄賬戶（強制性儲蓄及保險）。

　　上述融資計劃在市民中存在爭議，2010年，香港政府接著又發表了題為《醫保計劃由我抉擇》的第二階段公眾諮詢，提出自願醫保計劃，為有能力和願意使用私營醫療服務的人士提供更多選擇。其實，香港在1990s就打算融資，計劃調整醫療體系內公營和私營的比重，包括增加公營醫院的服務收費，建立醫療儲蓄制度、建立社會保障制度，但因香港市民的反對，這些改革措施並未實施。

　　香港公私營醫療正在有序地推開

　　2010年第二階段公眾諮詢以後，香港進一步推動了公私營醫療服務的協作，最典型的就是公營醫療機構為患者購買基層醫療服務。

　　舉個栗子，香港透過“天水圍”基層醫療合作計劃，為需要接受“公營醫院普通科門診診所”服務的特定病人購買私人基層醫療服務，推行公私營慢性疾病共同護理計劃，為公營醫院後期腎病患者購買私營血液透析中心服務，以及推行白內障手術計劃，為在公立醫院輪候進行白內障手術病人提供部分資助，以便他們在私營基層醫療機構接受治療。這個實驗在2014年擴大到3個地區，2015年將在其餘15個地區推開。

　　香港從2009年1月1日開始，推行“長者醫療券試驗計劃”。這個試驗計劃為期3年，為每位70歲或以上的老人提供每年5張面值50元的醫療券，以資助他們使用私營基層醫療服務的部分費用，推行“錢跟病人走”的概念。長者醫療券試驗計劃還在進行，每年資助金額不斷上升，2014年，長者醫療券的每年金額由1000元增加至2000元（單位均為港幣）。

　　除此之外，香港進一步發展私家醫院，在黃竹坑、將軍澳、大埔及大嶼山這四個地方，為私家醫院預留了土地。為了保證私家醫院收費透明，香港政府規定須以套餐式收費(當中應涵蓋醫生費用、住院費用、診斷程式、外科手術等)提供一定數量的服務。當然，為了應對醫療需求，對公立醫療資源進行了擴充，興建天水圍醫院和香港兒童醫院、擴建基督教聯合醫院，以及重建廣華醫院和瑪麗醫院。

　　在2008年的改革方案中，香港計劃在2013-2014年建立電子健康記錄互通平臺，連線所有公立醫院和私家醫院。2015年，香港將繼續推行第一階段電子健康記錄計劃，建立一個涵蓋全港、以病人為本的系統。該系統有助公私營醫療服務提供者上傳、瀏覽、獲得電子健康記錄，立法會透過《電子健康紀錄互通系統條例草案》後，系統即可推出。

　　市場化是大勢所趨，天下沒有免費午餐

　　香港在公營醫院體系引入內部市場化改革無疑是明智的。在大陸，有人（一些公立醫院工作者）指責市場化就是賣醫院，顯然是偷換概念。

　　很多計劃經濟學者都說：“我們要加大公立醫院投入！香港是免費醫療！”其實，大陸所呼籲的免費醫療、加大投入，恰恰是香港頭疼的地方——單靠一般稅收，財政投入無法滿足公共醫療需求。

　　從香港的醫療改革歷程，我們不難發現，這樣的呼聲並不符合它發展實際，也不符合大陸的發展實際。香港是在老齡化背景下做出的市場化選擇，大陸當下面臨的挑戰與香港並無不同中——老年病人增加，慢病負擔嚴重，勞動力減少，徵稅壓力大，醫療技術進步下醫療成本大幅增加。

　　天下沒有免費的午餐。如果想免費，就要提高勞動力的賦稅，納稅人等候公共醫療資源的時間也會越來越長。顯然，當醫療體系效率低下已經影響公平、可及的時候，市場化改革是必然的。

　　對於一個經濟體來說，公共醫療費用的分擔無非分為3個部分：政府、社會和個人，只是誰多、誰少的問題，其實就是錢從哪兒來的問題。香港醫療改革中多次提及融資問題，在政府財政投入之外，引入社會籌資（自願醫保）。但大陸把financing一詞翻譯為政府補償，讓人一看就覺得，這是天生讓公立醫院自負盈虧嗎？

　　【1】1894年，香港暴發了嚴重的鼠疫，當時香港的醫療體制不能大規模應對疫情，政府醫療機構的醫護人員不足、人手短缺。鼠疫風波過後，香港政府開始調查醫療機構的架構和人手分配，訓練醫護人員。

　　【2】1858年，香港性病醫院的創辦。1872年，在一些華人領袖的支援下，東華醫院興建，成為全港第一間私人慈善醫院。1897年，政府在臨時天花醫院的舊址上建立了一個附屬於國家醫院的產科部。1922年贊育醫院的成立，該醫院最先由華人西區公立醫局管理，1934年作為禮物轉交給政府。1925年，香港在九龍創辦了九龍醫院，按照政府規劃這是一家有500張病床的綜合醫院。1937年瑪麗醫院建立，擁有床位546張。

　　【3】香港政府於1938年把位於荔枝角一家舊監獄的下層改建為一家擁有300張病床的救濟醫院。同年，在政府的資助下，廣華醫院增設能夠容納200位病人的四個臨時帳篷病房。1939年，政府批准在四個難民營分別設定臨時棚屋醫院。根據政府報告，這些臨時棚屋大概總共有80張病床，而且頗受難民歡迎。

　　【4】1857年，香港頒佈了《傳染病條例》，1910年頒佈了《助產士條例》，1936年香港頒佈了《護理院和留產院註冊條例》。早期，香港已經有了兩部法律。

　　【5】1964年，香港政府釋出了《香港醫療服務發展》白皮書，該白皮書公佈了政府的醫療政策，“直接或間接向不能從其他途徑獲得醫療服務的廣大市民提供低廉或免費的醫療及個人健康服務”。1974年，《香港醫療衛生服務的進一步發展》白皮書問世，修訂後的醫療政策目標是“保障及促進整體的公眾健康，以及確保向香港市民提供醫療及個人健康設施，特別是那些須依賴資助醫療服務的廣大市民”。1985年釋出顧問報告書《醫院提供的醫療服務》，建議當局設立獨立管理的醫院制度、收回醫院服務的成本、增設較高階的病房(乙級病床)等，繼而研究成立脫離政府框架和公務員體系的醫院管理局，接管公營醫療服務。1989年，臨時醫院管理局發表報告，提出收回醫院服務成本15％至20％的建議。次年，《人人健康展望將來：基層健康服務工作小組報告》出臺，重申政府醫療衛生政策，“不應有人因缺乏金錢而不能獲得適當的醫療治理”。同年12月，醫院管理局成立，成為政府以外的第二個最大的公營機構。1991年12月起，醫管局負責管理全港公立醫院及相關的醫療服務，並透過食物及衛生局局長向香港特別行政區政府負責。

這個世界很奇怪，每一個地區的醫療改革似乎都處在“十字路口”，香港地區也不例外。一說到香港，大家就知道“免費醫療”，“政府主導”。實際上，香港並非免費醫療，政府需要拿出一般稅收來補貼香港居民醫療費用，香港居民也需要在就診中自己負擔一部分費用；香港醫療服務體系也並非政府主導，公共醫療和私人醫療開支平分秋色。

我一個香港人，做金融業，大學畢業，每天看二小時新聞的，告訴你，香港絕對不會有人沒錢治病。香港公立醫院收費每天百多元包治包醫，沒錢能申請免費。香港也沒有乞丐，只有流浪露宿者，那些都是社工去幫忙申請政府救援但他們拒絕的。這個世界，再好的制度，總有精神病，偏執狂，放棄自己的人。我親姨媽，就是癌症在公立醫院治好的。全程免費，因為她附社會福利救援的條件。那些不懂香港裝懂的同胞，二個字，妒忌！

香港公立不要錢但要預約，而且等很久。有錢的等不起怕耽誤病情的都去看私人醫生，私立醫院跟大陸比絕對天價。而且私人醫院待遇好，吸引了很多好大夫跳過去，英美醫療體系下都這樣，不要問花錢什麼的，也別聽有些人胡說八道說香港一分錢不收就看病，都是些噁心人的別有用心的人啊。

一個人破產，又不能拍戲，沒有錢寸步難行，天下一個道理，看病雖不要錢，衣食住行那一樣不要錢？你們試試看能生存嗎？