具體的填寫格式參考如下：

1.表格須由申請認定者黑色簽字筆規範、準確填寫,並需要家長及監護人簽名。

2.表格須由家庭所在地村(居)委、街道辦事處、鎮(鄉)或以上民政部門相關負責人親手簽名及加蓋公章。村(居)+村級以上相關部門至少兩個公章。

3.表格填寫格式要求 個人基本情況欄： 出生年月、院系、入學年份、專業、身份證等等基本資訊根據自身情況如實填寫； 政治面貌：群眾、團員、預備黨員或黨員，根據自身情況選一項填寫； 家庭所在地及其他有框的選項:據現實際情況只需在其一框內打勾； 家庭人口數:與本人居住在一起有撫養或被撫養關係的親人的人口總數。出嫁的姐妹或是分居的父(母)輩兄弟(姐妹)不包括在內)。 家庭月總收入:指家庭全部成員尚未支出(包括其他固定資助等)時的月收入總和。 家庭通訊資訊欄： 詳細通訊地址：具體到門牌號或規編最低階； 郵政騙碼按家庭所在地填寫； 聯絡電話按表格規範填寫家庭固定電話，若無則填寫鄰居固定電話。 家庭成員及親戚資助情況欄： 與本人關係:父子(女)、母子(女)、兄弟、姐妹、爺孫等； 工作單位：無固定工作在家的父母填寫“在家務農”後面職業填寫“農民”，有讀書的兄弟姐妹則填寫所讀學校名稱。有固工作填寫工作廠址名稱，若無則可填寫“外出打工”； 其他則按具體情況填寫. 月收入：尚未支出時月收入(包括其他固定資助等)總和； 健康狀況:根據實際情況填寫即可。 影響家庭經濟狀況有關資訊欄：根據實際情況填寫,若無則填寫“無”，不可缺填。 其他輔助證明材料： 若申請者家庭有其他證件,如下崗證、低保證、殘疾證、優撫證、烈士證等,申請認定時需提交影印件(證件資訊頁及資助情況記錄頁影印在同一張紙上)； 家庭遭受災害的,應提供學生戶籍所在地鄉鎮或縣人民政府或縣民政部門出具的受災證明原件； 親屬患重病住院者需提供有關醫療機構出具的醫療證明原件； 若獲得當地的相關資助,但沒有相關證件,則可以由當地政府出具證明.如:獲低保資助而無低保證等情況。 填寫的注意事項如下： 準備相關材料時一律採用現行通知要求表格； 統一下載空表格並用a4紙雙面列印後,用黑色簽字筆或黑色鋼筆填寫； 注意材料的填寫格式,保持所有材料規範、整潔、真實和完整,不能錯寫或漏寫； 需要蓋章的材料要蓋好相應政府機構的章印,並且要清晰； 由於有個別地區出具證明較困難,因此若申請貧困生認定而不準備貸款者可以不準備困難證明,提供上面提到的兩表,若有其他輔助證明材料外加即可； 附加輔助證明材料,可以不貼在《調查表》背後,只需統一在左上角訂在一起能翻頁即可； 保證表格內容材料的真實性.若弄虛作假者,一經查出,取消認證資格,並視情節按學校相關處罰；走訪調查只是途徑之一,還有其他途徑對貧困生進行了解。

範文：

尊敬的各位領導：

大家好！ 我叫，女，生於1996年6月8日，***人，**年被西 北農林科技大學機械與電子工程系機械設計製造及自動化專業錄取。

我出生在一個貧窮而又 落後的小山村。家中有四口人，父母文化淺薄,在家務農,妹妹正在讀小學。由於多年的勞累, 父母兩人身體狀況極差,父親常年有病，全年收入十分微薄。家中一年省吃儉用的錢大多都供 給了我和妹妹讀書。 今年，我得到西北農林科技大學的錄取通知書的時候，全家人都很高 興，因為我畢竟是我們村子裡多年以後才考取的一個大學生。但是大學學費對於一個農村家 庭來說真是一個天文數字。為此家中面臨著巨大的學費壓力,家中實在是拿不出足夠的錢來送 我上大學,可是我又不想因為貧困而喪失上大學的機會，我知道當今社會如果沒有知識沒有文 化是無法生存的。

懇望 批准。

此致敬禮！ 申請人