第一頁：
本人成分：學生
現任職務：填寫班級以及班級以上職位即可，若有在班級和團委學生會職務重疊的，請填寫在團委學生會的職位，沒有任職即寫：無
何時畢業於何學校何專業：填寫高中學歷即可
何時何地參加革命工作：無
何時何地參加何種民主黨派、任何職務：無
歷史上有無問題、是否經過審查？結論如何？本人態度如何？：無
3、 第三頁
本人政治表現按照提示寫即可
上學年綜合測評成績先不填寫，由黨支部統一填寫
4、 第四頁
家庭主要成員姓名、在何地從事何種職業、政治面目和政治情況一欄，填寫的是直系家庭成員，包括父母，兄弟姐妹等。請按照以下格式填寫：（）
成員姓名 關係 政治面貌（必寫）
如：李立 父子 群眾（有黨員、群眾兩種政治面貌）
國內外主要社會關係姓名、在何地從事何種職業、政治面目和政治情況一欄，優先填寫父系一方家庭成員關係，格式如下
如：李志 叔侄 黨員
第一頁：
本人成分：學生
現任職務：填寫班級以及班級以上職位即可，若有在班級和團委學生會職務重疊的，請填寫在團委學生會的職位，沒有任職即寫：無
何時畢業於何學校何專業：填寫高中學歷即可
何時何地參加革命工作：無
何時何地參加何種民主黨派、任何職務：無
歷史上有無問題、是否經過審查？結論如何？本人態度如何？：無
3、 第三頁
本人政治表現按照提示寫即可
上學年綜合測評成績先不填寫，由黨支部統一填寫
4、 第四頁
家庭主要成員姓名、在何地從事何種職業、政治面目和政治情況一欄，填寫的是直系家庭成員，包括父母，兄弟姐妹等。請按照以下格式填寫：（）
成員姓名 關係 政治面貌（必寫）
如：李立 父子 群眾（有黨員、群眾兩種政治面貌）
國內外主要社會關係姓名、在何地從事何種職業、政治面目和政治情況一欄，優先填寫父系一方家庭成員關係，格式如下
成員姓名 關係 政治面貌（必寫）
如：李志 叔侄 黨員