您好！體象障礙多發予青少年發育期，發育期身體第二性徵開始明顯，身高、粉刺、體毛、生殖器等方面都會引發困惑和焦慮。我是美還是醜?審美觀作為人生觀之一，在青少年時期開始養成，在這個期間，如果因外表缺陷而導致自卑、自閉、多疑，會影響之後的人生階段。

體象障礙大致有如下幾個成因：

1.別人的意見，尤其是親近的人的看法。

幼年時被父母斥責為醜小鴨，不好看，大頭之類看似無心的玩笑，很有可能會在孩子心中留下陰影，長大時不自覺地懷疑自己的容貌，認為自己真的不夠好看。

2.生理知識缺乏，自我封閉，不跟別人交流。

有一些問題是透過跟同齡人的探討就可以解決的，比如說青少年時期體毛生長旺盛，有的人養成了一生都把自己的胸口遮掩起來的習慣，羞於裸露身體，連游泳池都不敢下。其實如果青少年時期多跟朋友交流，輕鬆對待，就不會這樣。

3輕微缺陷帶來的挫折感。

比如臉上有胎記，可能從小就會被嘲笑，引起別人的詫異，即使長大後胎記變淡，還可能會感覺自己是個有胎記的人，擔心被別人看到。外形已經改變了，但是心理上還是那個被嘲笑過的孩子，沒有長大。

4.審美觀異常。

比如現在的山寨明星臉，有人認定了某個明星就是最美的，只有跟他／她的容貌一樣，才是美麗，以明星臉為標準不斷挑剔自己，直到把自己整得跟明星一模一樣才滿意。這樣的人沒有自我，他們寧願活在別人的光環下，狐假虎威。

5.沒有得到足夠的肯定和讚美。

愛美之心人皆有，但大部分人的容貌普通，很少能得到別人的注意，敏感的內心受到刺激，同時看到比自己容貌好的人經常被誇獎，被人追求，也會引起對自己外形的不滿。

神經性厭食症(Anorexia Nervosa，簡稱AN)是一種慢性進食障礙，是一類在青少年及成人時期罹患的精神疾病，它以患者刻意減少食量、明顯消瘦且伴有心理、行為異常為特徵。臨床心理學研究表明，神經厭食症患者常暴食或暴食後嘔吐，導致體重持續偏低，並且伴隨其他的一些症狀，如體像障礙、對過低體重的不切實際的嚮往以及對肥胖的極度恐懼等。

臨床心理學研究表明，神經性厭食症患者的臨床表現還有：發病一般多隱襲，逐漸厭食而體重減輕，喪失原體重的1/4一1/2或更多，同時出現閉經；呈不同程度的消瘦，嚴重者甚至皮包骨；患者體力仍充沛，閉經而陰毛不脫，是本症的特點，但到後來有乏力、易倦和憂鬱感。臨床心理學研究者指出，神經厭食症患者開始不一定有厭食，而只是製造種種理由拒食，有些患者雖覺食慾好，但吃了幾口就覺得胃部飽脹不適而中止進食，如果此時強迫進食，常誘發其噁心嘔吐。除厭食外，臨床心理學研究表明，神經厭食症患者還可能伴有其他神經官能症的症狀，如上腹飽脹不適，不能解釋的疲勞，對性不感興趣和失眠等。

Hoek等人的研究表明，神經厭食症在女性患者中患病率為0. 3%一1%，男性為0. 03%一0.1%。Pike等人的研究表明，青少年是神經厭食症的高發人群，特別是女性。赫才茜等人的研究發現，對體形的不滿程度，女生顯著高於男生，而對自身體形滿意度越低，越可能產生抑鬱情緒，進而引發進食障礙。

臨床心理學大量調查研究表明，神經厭食症會導致患者極度的營養不良、消瘦、閉經，甚至死亡，因此需引起青少年足夠的重視。

神經性厭食症及神經性貪食症是同一種慢 性進食障礙疾病的二種不同臨床表現。神經性厭食的原意 是精神性食慾喪失，神經性貪食的原意是如公牛樣的飢餓。 此二症的主要特點是特殊的精神心理變態、以瘦為美的軀 體形象障礙，自我造成的拒食、導吐或腹瀉，極度的營養不 良和消瘦、性慾下降、不育、閉經，甚至死亡。這些患者雖無 原發性的內分泌疾病，但卻伴有內分泌腺體的功能紊亂。

病因

神經性厭食症及神經性貪食症是多因素相 互作用引起的，其確切的病因尚未完全明確。與發病可能 有關的因素有以下兩點。

1.家族遺傳因素 近年來臨床觀察到至少部分神經 性厭食症及神經性貪食症患者具有某種程度的家族發病傾 向。在患者的姐妹中發病率較高，而且有同卵孿生均患本 症的報告，但尚不知道患者遺傳了什麼。多數研究者認為 遺傳到的因素是性格的多變和情感性疾病，但是這些結果 不能排除患者受到相似的家庭環境和教育的影響。患者多 半來自上中層社會地位較高的家庭，如醫生、護士、教師等。 父母對她們關照過多、管束過嚴、期望過高。患者雖然是一 個聰明、順從、學習努力、成績良好、身體健康的孩子，但她 們對父母和家庭的依賴性過強，缺乏自我生活及奮鬥的能 力，不會控制感情，對自己的外表和學業有過高的要求，若 不能達到便在精神上受到很大的打擊和挫折。

2.生物學因素 人類的進食行為是受下丘腦的攝食 中樞和飽食中樞所調控，正常的進食行為依靠這兩中樞功 能的平衡來維持。破壞動物的攝食中樞後，動物表現有頑 固的拒食。臨床上患者下丘腦神經遞質系統分泌的改變， 如下丘腦分泌膽囊收縮素量減少，使神經性貪食患者的飽 食資訊傳遞失效，神經性厭食患者還有許多下丘腦垂體軸 功能的改變，這些改變在神經性厭食得到治療後多可恢復， 說明其為繼發改變。此外，80%的神經性厭食患者在月經 來潮後7年內發病，說明青春發育期人體內的一系列改變 對患者的心理和情緒有很大影響。

診斷

(一)臨床表現

1.內分泌功能障礙

(1)GH軸有為儲存能量的適應性改變。神經性厭食病 程在6個月以上的青少年有生長緩慢或停滯生長。早期及 病程短的患者為適應營養不良，GH分泌減少，血GH基礎 值及興奮值可正常或降低;年齡較大或病程較長的患者表 現為對GH抵抗，血GH水平比正常青少年為高，服葡萄糖 後血GH有反常性增高。患者血GHBP、IGF-1及IGFBP-3水 平均下降，IGF-1受體增加。這種GH作用減少或對GH抵 抗的現象在營養復原後均可恢復。

(2)性腺軸功能障礙表現為青春發育延緩、閉經及不 育。約1/4患者在體重減輕前即有閉經。患者閉經的原因 是下丘腦促性腺素釋放激素分泌減少，致LH分泌脈衝消 失，LH對LHRH興奮的反應降低，血FSH及LH水平下降。 體重恢復正常後上述性腺軸功能可恢復正常。

(3)甲狀腺功能減退的表現，如便秘、不耐寒、面板幹 燥、血管張力低、基礎代謝率低等，這些改變也是機體為保 存能量的代償性變化。TSH的分泌是正常的，但TSH對 TRH刺激的反應是延遲並增強的。

(4)腎上腺皮質軸功能的改變與抑鬱症相近。血清皮 質醇水平升高，並保留正常的晝夜節律和脈衝性分泌。尿 17羥和17酮類固醇的排量降低，但尿遊離皮質醇的排量增 高。皮質醇的產生率可能升高，致其濃度超過皮質醇結合 蛋白的結合容量。ACTH對外源CRH的反應減弱，地塞米 松亦不能完全抑制其分泌，腦脊液中CRH水平升高，所有 這些改變均表明在下丘腦或其上級有缺陷，致內生CRH分 泌過多。此外，皮質醇的代謝清除減少、皮質醇結合蛋白的 親和力降低，下丘腦—垂體—腎上腺軸的負反饋閾值升高 也是上述改變的機制。給患者補充營養後這些下丘腦—腎 上腺軸功能均可恢復。

(5)其他的垂體功能的異常，有不能正常處理水負荷、 體溫調節功能異常及不能戰慄、產熱等。

2.代謝及器官功能改變

(1)糖耐量低減較為常見。口服或靜脈注射的葡萄糖 耐量試驗，及胰島素—葡萄糖鉗夾試驗均證實神經性厭食 患者空腹血葡萄糖及胰島素水平均降低，提示有胰島素抵 抗狀態。但由於不同患者胃腸道動力和功能各異，在口服 糖耐量試驗時胰島素的分泌量可為正常或延遲並低減，而 靜脈注射糖耐量試驗顯示胰島素分泌降低。用胰島素—葡 萄糖鉗夾試驗，發現胰島素敏感性測得結果可為正常、升高 或降低，故尚需進一步研究。患者在多進食後，這些改變均 可恢復。

(2)患者的基礎能量消耗中應用葡萄糖、脂質和蛋白質 的比例與正常人不相同，即碳水化合物氧化率較高，而脂肪 氧化率較低。但患者復原時，體重增加者比體重不增加者 在進食碳水化合物後可氧化少量脂肪，而多氧化些碳水化 合物。

(3)有清除胃腸容物行為的神經性貪食症患者、行導吐 者可有低血鉀、低血氯性鹼中毒、水電解質紊亂，甚至低血 鎂。胃及食道可受激惹，乃至出血，甚或食道撕裂、指關節 擦傷(用手引吐者)及胃酸腐蝕牙釉質。經常嘔吐者可有腮 腺腫大，並伴有高澱粉酶血癥。濫用吐根導吐者可致心肌 炎及周圍肌肉乏力;濫用瀉藥者常有大腸功能紊亂，甚至蠕 動停止。

(4)心血管功能常受累，表現為心動過緩或脈率增快， 低血壓或位置性低血壓，這可能反映患者交感神經系統及 甲狀腺軸的活力減低。

(5)患者可有不可逆的骨量減少，甚至易發骨折。

(6)約半數患者腦CT掃描有異常改變。神經性厭食患 者神經遞質可有改變，如腦脊液內正腎上腺素水平下降，血 清素也可有改變，給患者鴉片肽拮抗劑後可使患者體重迅 速增加。神經性貪食患者進實驗餐後血縮膽囊素CCK-8S 水平明顯比對照組及神經性厭食組為低，CCK是調節人飽 食感的激素，故此證明神經性貪食症患者飽食感障礙與 CCK-8S分泌減少有關。

(二)診斷標準 根據美國精神病協會1994年出版的 《精神病的診斷與統計手冊》第四版，神經性厭食症及神經 性貪食症的診斷標準如下：

1.神經性厭食症的診斷標準

(1)拒絕維持體重高於同年齡、同身高正常兒童及青少 年的低限值，即在生長期中體重增加不夠，致體重低於預期 體重的85%。

(2)雖體重不足，仍強烈懼怕體重增加或發胖。

(3)對人類應有的體重和體形的認識不正確，這種錯誤 的自我評估嚴重影響其維持正常體重和體形，對自身體重 過低的嚴重性不承認，雖明顯過瘦，患者仍認為太胖。

(4)繼發閉經，即連續3月未自行來月經。(DSM-Ⅳ手 冊)還把神經性厭食症分成二型，即約束型和貪食清除型， 前者偶有而後者經常有貪食或清除胃腸容物的行為，如自 行導吐，濫用瀉藥或利尿藥，自行灌腸等。此二型患者的心 理特徵亦不同。

2.神經性貪食症的診斷標準

1)反覆發作的作樂性大吃 其特點是：

(1)在固定一時期內(如在2h內)進食量遠遠多於同時 期同情況下一般人的進食量。

(2)發作期感到不能控制進食，即感到不能停止進食， 或不能控制該吃什麼及該吃多少。

2)反覆使用不正當方法以防止體重增加，如自行導吐， 濫用瀉藥、利尿藥、灌腸或其他減肥藥，有意識地捱餓，或過 度鍛鍊。

3)平均每週至少有二次貪食及不正當的清除胃腸容物 行為，這種情況已持續3月以上。

4)由於對體形和體重的認識不正確，從而影響了其自 我評估。

5)在神經性厭食發作期，無上述神經性貪食的紊亂 表現。

神經性貪食症也可分為二型，即清除型和非清除型，前 者應用各種方法清除胃腸內容物，而後者多用捱餓或過度 鍛鍊來消除多食的後果。若患者體重降至預期體重的 85%以下，應屬於神經性厭食症的貪食清除型。

北京協和醫院於1989年分析了該院1957～1986年的 15例住院神經性厭食症病人的臨床表現和內分泌功能改 變，提出中國神經性厭食症的診斷標準：①年齡多為<25 歲的女性;②也可因慢性精神刺激及工作學習過度緊張而 發病;③厭食使日進食量<150g及體重減輕20%以上; ④伴有嚴重營養不良及低代謝的臨床表現;⑤無其他使體 重嚴重減輕的內科及精神科疾病。

治療

神經性厭食症及神經性貪食症的治療是一項長期、艱 苦、耐心和細緻的醫療工作，此二症無特效的治療辦法。目 前主要依靠精神行為治療和飲食治療，必要時輔以藥物 治療。

(一)精神行為治療 患者的進食障礙實際上是為控制 和處理其本人的不可抗拒的複雜心理要求的一個最後手 段，他/她把這種調控處理手段視為其世界觀的中心部分， 且是與生命攸關的，因之他/她會把治療視為威脅。負責治 療的醫生必須做到以下幾點：

(1)深入瞭解可能導致患者發病的家庭及社會環境背 景及心理病因基礎，應設法解決調整。

(2)取得病人的信賴和合作，逐步與病人建立友好的關 系。因病人常有羞愧和保密心理，若醫生工作不細緻，會使 已有戒心的病人對醫生疏遠。醫生要不僅對病，而且對病 人有興趣，對患者對體重和體形的看法要採取讚賞的態度， 這樣會使這些善於察言觀色的受傷害且敏感的病人合作。

(3)使病人願意並且安心住院治療，相信並服從為她制 定的治療計劃，幫助其建立正確的進食行為習慣。

(4)對病人進行大量深入細緻的心理治療工作，逐漸糾 正她們對體重、進食的錯誤認識和頑固偏見。治療的中心 是多進食，這是違反病人的改變軀體形象的意願的，堅持增 加體重會使患者回憶起過去失敗的經歷，而使病人變得更 加抑鬱，甚至輕生。

(二)飲食治療 在良好的精神行為治療的基礎上進行 合理的飲食治療，可以迅速地獲得明顯療效。

(1)對神經性厭食症患者治療的基礎要求是恢復體重， 治療指標兒童可按正常體重生長曲線，成人則用體重指數。 病程短、病情輕(體重比正常值少20%以下)、病人和家屬 合作者可在門診治療。門診治療的目標是每週體重增加 225～900g。若患者體重低於正常人體重的70%，或體重下 降迅速且代謝不穩定，或門診治療效果不明顯，應住院治 療，住院治療的目標為每週體重增加450～1 350g。

飲食治療的方法是開始時在維持體重所需熱量的基礎 上，每日加2.13kJ(510cal)熱量的食物。在體重增長期和維 持期，每日每公斤體重可能分別需要292.9～418.4kJ(70～ 100cal)及167.3～251kJ(40～60cal)的能量。若病人所需量 大於此，說明病人仍暗中在鍛鍊、嘔吐或丟棄食物。另一方 法是在維持體重所需熱量上加10%～20%。但需注意的是 患者的營養不良使其基礎能量需要量下降，而計算出的基 礎熱量需要是超過營養不良患者的實際需要量的。給病人 液體食物可使其多進熱量，對嚴重營養不良及可能危及生 命的患者，可用鼻飼進行被動進食。

在體重增加階段，尤其是嚴重營養不良患者，應特別注 意病人會產生水腫，而使體重迅速增加，並導致心力衰竭或 血磷及血鋅水平迅速下降等生化改變。體重增加的目標是 恢復月經和防止骨脫鈣，輕症患者可在體重尚未恢復至理 想體重時，月經即恢復。另些病人體重應增加得慢些，並需 給心理治療使患者能耐受體重的增長。

(2)神經性貪食症患者一般可在門診處理，對不斷導 吐、使用瀉藥及同時濫用其他物質、有明顯性格異常或自殺 傾向者應入院治療。

病人飲食的調配應注意以下事頂：為增加食慾，食物種 類應多變換，脂肪含量要適當，而且應進熱食。食物應以碳 水化食物為主，吃些蔬菜和水果以延長進食時間，為延長胃 排空時間食物中必須含有脂肪。最好鼓勵病人做飲食 記錄。

(三)藥物治療 能影響精神狀態的藥物在治療神經性 厭食症上作用很少。體重恢復後，抑鬱症常可進步，故應觀 察一階段後再決這是否需要抗抑鬱藥物治療。營養不良的 抑鬱型病人對抗抑鬱藥的反應較差，且易有低血壓或心律 紊亂等不良反應。血清素在飢餓及飽食中起作用，因之抗 血清素製劑賽庚啶對體重的恢復有一定作用。低劑量的精 神安定劑對有明顯強迫觀念的患者可能有用。選擇性應用 抗焦慮劑以減少預計會發生的焦慮狀態，應禁止使用可能 引起癲癇發作的藥物。年齡大的患者可考慮用雌激素作替 代治療、但對青少年女性患者，應觀察一階段療效後再考慮 應用。

神經性貪食症屬情感障礙性精神病，故不論有無抑鬱 症，均對抗抑鬱藥物有效，但需同時加用心理治療;三環抗 抑鬱藥如丙咪嗪和去甲丙咪嗪對減少嘔吐有效。