臨床工作中，醫生用電筒照瞳孔主要是為了觀察病人的病情變化。一般觀察兩側瞳孔的大小及對光反射靈敏度。

瞳孔縮小可見於有機磷中毒，腦橋出血，嗎啡中毒等，瞳孔放大一般見於腦幹死亡。兩側瞳孔不等大一般見於顱腦外傷。死亡病人瞳孔散大及光反射會消失。

我來給大家解密一下這個問題。

首先先科普一下有關瞳孔的基本知識。瞳孔是位於眼睛中間的小圓仁，直徑約2到5mm,平均約4mm。

當眼睛遇到強光時，虹膜括約肌（iris sphincter muscle）收縮導致瞳孔縮小以保護眼底。而我們把瞳孔在光照下，引起孔徑變小，稱為直接對光反射。如光照另一眼，非光照眼的瞳孔引起縮小，稱為間接對光反射。

這個過程受腦幹支配。因而醫學上用失去瞳孔反射來判定死亡。

心臟驟停時有以下幾個表現：①心音消失；②脈搏捫不到、血壓測不出；③意識突然喪失或伴有短陣抽搐。抽搐常為全身性，多發生於心髒停搏後10秒內，有時伴眼球偏斜；④呼吸斷續，呈嘆息樣，以後即停止。多發生在心臟停搏後20～30秒內；⑤昏迷，多發生於心髒停搏30秒後；⑥瞳孔散大，對光反射減弱或消失。

這裡你就明白了，醫生用手電筒照瞳孔是為了檢查病人是否發生心臟驟停。

當然在搶救的過程中，醫生還要多次用手電筒照瞳孔，這是為什麼呢。

因為即使心肺復甦成功，可大腦有可能發生不可逆的缺氧損傷甚至死亡，緊跟著就是腦復甦和腦保護。

此時照射瞳孔，觀察瞳孔有無縮小，直接間接對光反射有無恢復，可以判斷，大腦有無發生不可逆死亡。有的病人心跳恢復了，但瞳孔一直散大固定，對光反射消失，這是發生腦死亡的表現，是無生還可能的。

瞳孔對光反射通路

瞳孔對光反射通路，又稱光反射通路，是從視網膜起始，經視神經、視交叉和視束，再經上丘臂到達頂蓋前區，此區發出的纖維止於兩側的動眼神經副核。瞳孔，光照一側瞳孔，引起雙側瞳孔縮小的反應，稱為瞳孔對光反射。

動眼神經副核的軸突（副交感神經節前纖維）經動眼神經到睫狀神經節更換神經元，節後纖維支配瞳孔括約肌，引起雙側瞳孔縮小。光反射通路任何一處損壞均可導致光反射減弱或消失。 瞳孔光反射是光線刺激引起瞳孔縮小，光反射傳導通路任何一處損壞均可導致光反射減弱或消失。

臨床上有時可見到瞳孔對光反應消失、瞳孔左右不等、互感性瞳孔反應消失等異常情況，常常是由於與這些反射有關的反射綿弧某一部分受損的結果，因而可以藉瞳孔反應的異常幫助進行神經病變的定位診斷。

瞳孔觀察的意義

1、瞳孔的觀察是疾病觀察的一項重要內容,瞳孔的變化是許多疾病,尤其是顱 內疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指標 , 對疾病預防,診斷,預後 意義重大。

2、觀察瞳孔要注意兩側瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應。 1)瞳孔的形狀、大小和對稱 正常瞳孔呈圓形,位置居中,邊緣整齊, 兩側等大等圓。 瞳孔的形狀改變常可因眼科疾病引起。 如:瞳孔呈橢圓形伴散大, 常見於青光眼等;瞳孔呈不規則形狀,常見於虹膜粘連。在自然光線下,正常瞳 孔直徑為 2~5mm,調節反射兩側相等。病理情況下,瞳孔的大小可出現改變:① 縮小:瞳孔縮小指 d<2mm,如果 d<1mm稱為針尖樣瞳孔。單側瞳孔縮小提示同側 小腦幕裂孔疝早期;雙側瞳孔縮小,常見於有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒; ②變大:瞳孔散大:d>5mm。一側瞳孔擴大、固定,常提示同側顱內病變(如顱 內血腫、腦腫瘤等)所致的小腦幕裂孔疝的發生;雙側瞳孔散大,常見於顱內壓 增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態。 2)對光反射 正常瞳孔對光反射靈敏,並於光亮處瞳孔收縮,昏暗處瞳 孔擴大。 當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時, 稱瞳孔對光消失, 常見於危重和昏 迷患者。

3、幾種疾病的瞳孔改變 1) 小腦幕切跡疝 :初期,由於患側動眼神經受刺激→ 患側瞳孔縮小,對光反 射遲鈍 ; 隨著病情進展, 患側動眼神經麻痺→ 患側瞳孔逐漸散大 → 直接和間接對 光反射消失, 並伴眼瞼下垂, 眼球外斜 。 腦疝進行性惡化→對側動眼神經因腦幹 移位也受到推擠 (或因腦幹缺血致動眼神經核功能喪失) → 相繼出現雙側瞳孔散 大固定,對光反射消失。 2) 大腦顳葉溝回疝 :先在小腦幕切跡處壓迫動眼神經周圍幹→ 瞳孔先縮小 , 光反射遲鈍→進一步發展→ 瞳孔散大,光反射消失 。 3) 中腦腫瘤壓迫動眼神經 :一側瞳孔散大,眼瞼下垂,外斜視,複視,調 節反射消失 ,眼球不能向上,向內運動,向下運動也受限,眼球稍向外突。 4) 顱底腦膜出血 :刺激動眼神經 → 一側瞳孔縮小 → 霍納氏綜合徵 :瞳孔縮小, 眼裂變大,眼球內陷,上瞼下垂,患側面部無汗。 5) 癲癇 :發作時,瞳孔擴大,對光反射消失 ;發作後瞳孔大小及對光反射可 以恢復正常。 6) 嗎啡,有機磷中毒:針尖樣 。 7) 顱腦外傷 :初期瞳孔縮小,以後擴大 ,常預示病情加重。 8) 中樞神經系統疾病 :瞳孔可有形態上的變化, 邊緣不整,鋸齒狀,稜角形 或卵圓形,梨形 等。 9) 死亡前的瞳孔狀態 :意識障礙時, 瞳孔的改變對於診斷和預後有很大意義。 ① 顛茄,臘腸菌 ,引起的昏迷患者,其瞳孔也可以 散大 ;② 尿毒症或酒精中毒 , 安眠藥中毒昏迷時,出現 瞳孔縮小 ;③昏迷時,如果瞳孔由小逐漸進行性擴大, 且對光反射喪失, 預示死亡臨近。 ④因窒息或尿毒症死亡者, 瞳孔總是於死前明 顯擴大。 10)顱腦外傷、腦腫瘤、腦室或腦幹內出血等神經系統疾病患者:病變損害 副交感神經,瞳孔擴大 ; 病變損害交感神經,瞳孔縮小 。當延髓腦橋部、第三腦 室出血時,瞳孔縮小。 腦幹受壓時,先縮小後逐漸擴大,表示死亡期迫近 。

真死的話瞳孔擴散、放大、無光反射。假死的話瞳孔無擴散、放大，或有擴散、放大但有光反射。應該是透過這個辨別真死假死吧！

很不幸的是，當醫生搶救病人時，如果開始用手電筒照病人的瞳孔了，大多數情況下是病人基本搶救不過來，是搶救快要結束的徵兆。

所謂瞳孔，是指眼睛虹膜中間的小圓孔，也叫“瞳仁”。正常人的雙側瞳孔等大等圓（或兩側差異不超過0.25mm），直徑在2.0-4.0mm。瞳孔可以隨光線的強弱而縮小或變大。瞳孔對光反射遲鈍或消失常見於昏迷病人。透過瞳孔的變化對一些神經系統疾病有重要的診斷價值，如顱腦外傷後出現單側性瞳孔擴大是硬膜外血腫的重要體徵，枕骨大孔疝時常出現雙側瞳孔擴大，而重度昏迷、深度全身麻醉、瀕死狀態時可出現雙側瞳孔擴大。

如果一個重病人在積極搶救一段時間後，醫生在看患者的瞳孔，這時候醫生可能是覺得希望不大了，看瞳孔的目的是在判定雙側瞳孔是否已經散大固定。如果是經積極心肺復甦30分鐘之上，患者無自主心跳、呼吸，雙瞳孔散大固定，對光反射消失 ，醫生有可能就要宣佈患者臨床死亡了。

當然，日常情況下醫生用手電筒看瞳孔，大多數是為了診斷眼部疾病或神經系統疾病用的，但搶救病人時看瞳孔一般都不是好事。

搶救病人時用手電筒照下瞳孔可以根據瞳孔對光反射幫助醫生進行臨床判斷病人所患疾病與是否還具有生命體徵

瞳孔是光線進入眼睛的通道，根據光線刺激的強弱，我們可以改變瞳孔大小來調節進入眼內的光線。當強光經過瞳孔進入眼球時，由視神經將訊號傳遞給大腦，然後大腦再下命令給動眼神經，隨後動眼神經將大腦的命令帶到眼部的肌肉，使瞳孔縮小。而當光線較弱時，則由交感神經調控眼內的肌肉使瞳孔變大。 這就是瞳孔對光反射。醫生搶救病人時照下瞳孔可以根據瞳孔對光反射幫助醫生進行臨床判斷病人所患疾病與是否還具有生命體徵。

瞳孔對光反射分為直接對光反射和間接對光反射。直接對光反射就是用光線照左眼，左邊的瞳孔會縮小。間接對光反射就是用光線照左眼，右邊的瞳孔會縮小。如果一個人左眼直接對光反射消失，但是右眼間接對光反射存在，那說明光線傳入的訊號通路是好的，說明左眼的視神經沒有問題，而是左眼的動眼神經出了問題。如果一個人左眼直接對光反射消失，右眼間接對光反射也消失，但是右眼的直接對光反射存在，左眼的間接反射也存在。那麼就是左眼的視神經出了問題。

醫生利用瞳孔對光反射可以臨床判斷出病人所患疾病，比如當手電筒照射瞳孔時，若是瞳孔沒有縮小，說明病人患有最常見的腦疝之類的疾病，腦疝就是因為移位的大腦壓迫了動眼神經，導致瞳孔變大，所以臨床上醫生對昏迷的病人要用手電筒照射瞳孔，如果瞳孔大了，就要考慮有沒有腦疝，就要進行急診開顱手術。 但是，有些情況也會導致瞳孔變大，比如在被暴力擊打頭部之後，人暈了，然後眼眶部的骨折會導致動眼神經或視神經損傷，這樣瞳孔也會變大，還有顱內血腫、顱腦外傷、大腦炎、煤氣中毒、青光眼等情況都會導致瞳孔變大。

用手電筒照射瞳孔同樣可以判斷出病人是否還具有生命體徵，法醫出現場時的第一要務是確定病人是否死亡，對光反射還存在的話，人就有可能還有生命體徵，應該立刻進行搶救。 另外，手電筒照射瞳孔還可以觀察出結膜是否有出血點，尤其是光線不好的時候。

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我們先了解一下什麼瞳孔:瞳孔是一個孔洞，是什麼樣的孔洞呢，是虹膜中央的孔洞，正常人直徑約為3～4mm

瞳孔括約肌收縮時瞳孔縮小，是由動眼神經的副交感神經纖維支配；相反，瞳孔擴大肌收縮時瞳孔擴大，是由交感神經支配

臨床上瞳孔的檢查，簡單易行，不受環境和患者的限制，是診治疾病和判斷疾病病情變化的一項非常重要內容，瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱腦外傷，自發腦出血等顱內疾病、有機磷等藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指標,對疾病預防，診斷，觀察，處理，預後意義重大

瞳孔的檢查應注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側是否等圓、等大，對光及集合反射等。

(1)瞳孔的形狀與大小：正常為圓形，雙側等大。

青光眼或眼內腫瘤時可呈橢圓形；虹膜粘連時形狀可不規則。

引起瞳孔大小改變的因素很多，分述如下:

生理情況下:

嬰幼兒和老年人瞳孔較小，在光亮處瞳孔較小，青少年瞳孔較大，興奮或在暗處瞳孔擴大。

病理情況:

瞳孔縮小，見於虹膜炎症、中毒(有機磷類農藥)、藥物反應(毛果芸香鹼、嗎啡、氯丙嗪等)等。

瞳孔擴大見於外傷、頸交感神經刺激、青光眼絕對期、視神經萎縮、藥物影響(阿托品、可卡因)等。

雙側瞳孔散大並伴有對光反射消失為臨終或瀕死狀態的表現。

一側眼交感神經麻痺，產生Honer綜合徵，出現瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼球下陷，同側結膜充血及面部無汗。

(2)雙側瞳孔大小不等：常提示有顱內病變或病情進展，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經梅毒、新發腦出血或出血增加導致腦疝等。雙側瞳孔不等，且變化不定，可能是中樞神經和虹膜的神經支配障礙；如雙側瞳孔不等且伴有對光反射減弱或消失以及神志不清，往往是中腦功能損害的表現。

(3)對光反射：是檢查瞳孔功能活動的測驗。

分為兩種:

直接對光反射，通常用手電筒直接照射瞳孔並觀察其動態反應。正常人，當眼受到光線刺激後瞳孔立即縮小，移開光源後瞳孔迅速復原。

間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。檢查間接對光反射時，應以一手擋住光線以免對檢查眼受照射而形成直接對光反射。

意義:

瞳孔對光反射遲鈍或消失，見於昏迷病人。

(4)集合反射：

檢查方法:囑病人注視1m以外的目標(通常是檢查者的示指尖)，然後將目標逐漸移近眼球(距眼球約5～10cm)，正常人此時可見雙眼內聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。

由於視物由遠至近，也同時伴有晶狀體的調節，因此以上雙眼內聚、瞳孔縮小和晶狀體的調節三者又統稱為近反射。

意義:當動眼神經功能損害時，睫狀肌和雙眼內直肌麻痺，集合反射和調節反射均消失。

由此可見，瞳孔檢查的意義，對臨床醫師來說非常重要……

經常看電視劇會發現，很多病人昏迷或者在搶救的過程中，醫生都會拿個手電筒對著病人的眼睛照，這樣做到底有什麼用處呢？

其實醫生看的是病人的瞳孔，也就是咱們眼睛虹膜中間的小圓孔，正常人的兩邊瞳孔，等大等圓，直徑都在2-4毫米，瞳孔會隨著光線的強弱，縮小或者變大。

人瞳孔的變化過程受到腦幹的支配，而醫生可以根據瞳孔的變化，來觀察病人的狀態。

心臟驟停的表現就包括，瞳孔散大，對光反射減弱或者消失。在醫學上會用失去瞳孔反射來判定死亡。

所以在搶救病人的過程中，醫生會時不時的用手電筒照一下病人的瞳孔，來判斷病人生命體徵。

另外這種做法，還可以幫助判斷一些神經系統疾病。例如腦部出現外傷時，如果單側瞳孔擴大，很有可能是硬膜外血腫。

日常生活中，眼部神經損傷，煤氣中毒，眼部骨折，都會造成瞳孔變大。

除了搶救，一些眼科醫生和外科醫生也會用手電筒看病人瞳孔，主要是為了診斷眼部疾病，例如眼內異物，結膜炎等等。

當然生活中，醫生不會無緣無故拿出手電筒對著你眼睛照的，這種做法只是在一定程度上，可以幫助醫生進行臨床判斷，更好診斷病情並救治。

我們在搶救的時候，尤其是意識不好的時候，或者已經氣管插管，如果患者被救治的希望越來越小，我們就會觀察瞳孔，並如實記錄！

我們正常人的瞳孔可以隨光線的強弱而縮小或變大，明亮光線時瞳孔縮小，黑暗處瞳孔較大;視近物時瞳孔縮小，視遠物時較大。

但對於昏迷會生命生命垂危的患者，瞳孔對光反射遲鈍或消失，瀕臨死亡或死亡的患者瞳孔散散大對光反射消失。

所以，我們在搶救的時候，會透過瞳孔對光反射及瞳孔大小對疾病的轉歸預後做一個初步判斷。

同時我們還需要結合其他生命體徵，比如:心率、心跳、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度、意識等等。

經過積極搶救後，如果瞳孔對光反射消失，雙側瞳孔散大。結合基礎疾病，並且出現心跳、脈搏、血壓、呼吸消失，那麼就會宣佈臨床死亡。

所以，臨床我們搶救的時候，看瞳孔是判斷疾病預後的一種方法，但一般當我們看瞳孔的時候，基本上九死一生！

原因很簡單，人瞳孔的狀態與體溫、脈搏和呼吸的情況一樣，可以直接或間接反應出此人當時的身體狀態。瞳孔狀態能反應視路狀態及腦部功能，判斷出病人疾病的嚴重程度。

眼睛遇到強光時，虹膜括約肌會馬上收縮導致瞳孔縮小以保護眼底，這個過程受腦幹支配，所以用醫生用電筒（強光）來人為創造條件刺激虹膜括約肌，觀察瞳孔縮小的快慢來了解腦幹的功能狀態。腦幹是人類基本生命維持的中樞，其功能的喪失會導致生命也喪失，因而醫學上用失去瞳孔反射來判定死亡的可靠指標之一。

當處於搶救時期的病人，通常容易出現昏迷不醒的情況，就不能透過呼喊、與病人對話等方式來判斷患者的神志及大腦的功能，特別是本身就是腦部疾病的情況，所以，在臨床工作中，醫生護士會透過用電筒照瞳孔，透過觀察兩側瞳孔的大小及對光反射靈敏度來評估病人的病情情況，區分一些疾病，透過這些情況來掌握病人的病情變化、指導用藥、評估腦部功能等，特別是腦卒中、腦外傷等腦部疾病時，這步檢查特別重要。

正常的瞳孔為圓形，黑色透明，兩側等大，直徑約2.5毫米，除了生理調節變化外，若瞳孔直徑小於1.5毫米或大於5毫米，邊緣不規則，色澤異常，對光反應遲鈍或消失等，常常會預示著一些疾病的發生。

瞳孔縮小一般見於有機磷中毒、腦血管病、腦橋出血、嗎啡中毒等；雙側瞳孔散大可見於中腦病變、中樞神經系統感染性疾病、腦血管病、腦缺氧、藥物中毒(如阿托品等)、腦幹死亡等；兩側瞳孔不等大一般見於顱腦血腫或外傷。死亡病人瞳孔散大及對光反射消失。