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    護理記錄單(PIO):

    是護理病歷的核心部分,護理記錄過程要體現出動態變化,即以PIO方式記錄。P—Problem(問題)、I—intervention、O—outcome.此護理記錄單是把原責任制護理病歷中的護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價溶為一體,更便於記錄、書寫過程中不強調把護理診斷、措施、結果分別列出,而是體現到護理病程的記錄當中,大家有過書寫責任制護理病歷的經驗,書寫此護理記錄單應該不難,但應住意以下幾點:

    書寫格式,首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日,另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況,包括心理狀態,對病情的知曉程度,根據觀察到的護理問題的輕重緩急,把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上,包括心理狀態分析及家屬的配合情況,同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首籤全名。

    護理病程記錄要避免反覆多次記錄累同的護理問題,而沒有護理措施效果評價。交班前總結性地記錄一次病程即可,特別是要多多體現護理手段,而不是光執行醫囑。

    護理記錄單要前後呼應,即前面有的護理問題,其效果評價,可能是短期的,可能是長期的,要根據情況進行交待。出院前一天的護理記錄,簡要總結病人目前的情況,主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下,或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終,才顯得完善。

    護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合,不能有出入,以免引起法律糾紛。

    護理記錄單(PIO)是整體護理病歷的精髓,最能體現護理工作質量及護理工作的價值,應認真記錄。

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