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  • 1 # 大表哥看點

    【答案】  個人健康檔案的內容包括以問題為中心的個人健康問題記錄和以預防為導向的週期性健康檢查記錄。前者由基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等組成。後者是指運用格式化的健康體檢錶針對不同年齡、性別而進行的週期性健康檢查的結果記錄。  (1)基本資料。基本資料一般包括:  ①人口學資料。包括年齡、性別、教育程度、職業、婚姻狀況、民族、家庭關係、社會經濟狀況、宗教信仰、身份證號碼及家庭住址等。  ②健康行為資料。包括吸菸、酗酒、濫用藥物、飲食習慣、運動、精神狀態評價等。  ③生物學基礎資料。指體重、血壓、血型等指標。  ④臨床資料。如主訴、現病史、過去史、家族史、個人史(藥物過敏、月經生育史等)、各種檢查結果、心理評估等資料。  (2)問題目錄。所記錄的問題指的是過去影響過、現在正在影響或將來還要影響病人健康的異常情況。可以是明確的或不明確的診斷,可以是無法解釋的症狀、體徵或實驗室檢查結果,也可以是社會、經濟、心理、行為問題(如失業、喪偶等)。問題目錄常以表格形式記錄,將確認後的問題按發生的時間順序逐一編號記入表中。分主要問題目錄和暫時性問題目錄,前者多指慢性問題以及尚未解決的問題,後者只列出急性問題。問題目錄常置於健康檔案之首,以使醫生對病人的情況一目瞭然。  (3)問題描述及問題進展記錄。問題描述即將問題表中的每一問題依序號順序逐一以“S-O-A-P”的形式進行描述。S代表病人的主觀資料,如病人的主訴、症狀、病史等;O代表客觀資料,如實驗室檢查以及病人的態度、行為等;A代表評估,完整的評估應包括診斷、鑑別診斷、與其他問題的關係、問題的輕重程度及愈後等;P代表計劃,是針對問題提出的,每一問題都有一相應的計劃。包括診斷計劃、治療計劃、病人指導等。  問題進展記錄也採取SOAP方式,對問題目錄中不同編號的各種問題,依照進展情況加以記錄。若某一問題有更進一步的診斷名稱時,則將該問題更正,並將最新資料添入各問題SOAP內;如在追蹤中發現新問題,則在進展記錄中新增新的問題及編號。  (4)病情流程表。以列表的形式描述病情(或其他問題)在一段時間內的變化情況,包括症狀、體徵、檢驗、用藥、行為等的動態觀察。

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