工傷認定申請書

申請人:陳某某，男/女，漢族，生於XXXX年X月XX日,住XXXX.被申請人:XXXXXXX公司.法定代表人:XXXX 委託代理人：有無都可 請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷. 事實及理由:XXX公司於XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX於XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷. 此致 XXXXXX勞動和社會保障局

申請人:XXX

二OO0X年XX月XX日

按照相關規定：工傷認定填寫申請表，不需寫申請書。

一、勞動、聘用合同文字影印件或者與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)、人事關係的其他證明材料;

二、醫療機構出具的受傷後診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書)。

個人工傷申請

申請人：XXX 性別：X 出生年月日：XXXX年X月X日

工作單位：XXXX

工作崗位：XX 聯絡電話：XXXX

家庭地址：XXXX

事故經過：XXXXXX

經XXXX醫院初步診斷為：XXXX（1，2，3條的列舉）

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次工傷事故進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

申請人：XXX

XXXX年X月X日